摘要：牙科操作中可能出现的并发症包括血管迷走反射、过度通气和药物过敏。此类操作中常用的治疗设备包括气涡轮机、电动手机和二氧化碳激光。其中，气涡轮机作为一种由压缩空气驱动的高速钻孔工具，常用于常规牙科诊疗。然而，气涡轮机产生的压缩空气有时会被压入软组织间隙，导致皮下气
牙科操作中可能出现的并发症包括血管迷走反射、过度通气和药物过敏。此类操作中常用的治疗设备包括气涡轮机、电动手机和二氧化碳激光。其中，气涡轮机作为一种由压缩空气驱动的高速钻孔工具，常用于常规牙科诊疗。然而，气涡轮机产生的压缩空气有时会被压入软组织间隙，导致皮下气肿。关于皮下气肿的发生率，大多数（51.1%）由口腔黏膜破损后使用气动牙科手机引起。在严重病例中，压缩空气可能通过软组织扩散至纵隔，若空气受到污染，可能引发纵隔感染，导致纵隔炎等严重并发症。此外，若压缩空气进入静脉血管，可能出现剂量依赖性反应。
对于智力障碍患者，牙科治疗期间往往无法配合，需进行全身麻醉。此类手术中常使用气涡轮机，根据治疗需求，压缩空气可能被压入组织间隙。这在智齿拔除术中尤为常见，因智齿常阻生，需用气涡轮机分割。在智齿拔除等临床操作中，压缩空气可能渗入组织间隙或静脉血管。
2025年11月7日，Int Med Case Rep J报道了1例患者在使用气涡轮机进行智齿拔除术时，继发于皮下气肿出现肺空气栓塞，需立即进行心肺复苏，并成功从无脉性电活动状态复苏。
病例
患者，女性，47岁，身高154cm，体重43kg。3岁时被诊断为精神发育迟缓（智商30），小学期间病情逐渐显现。39岁时在护理机构因与他人碰撞摔倒，导致创伤性蛛网膜下腔出血。日常生活中可缓慢行走、自行进食和如厕，但洗澡和穿衣需协助。日常口服药物包括右佐匹克隆、雷美替胺、鲁比前列酮和枸橼酸亚铁钠。血常规、胸片（图1）和心电图检查结果均无异常。
图1 本例患者术前胸片。双肺野清晰，未发现异常阴影。
患者于2022年10月因右侧面颊肿胀就诊我院。初诊时发现右侧上下颌冠周炎及多发性龋齿（图2）。因存在智力障碍，清醒状态下无法完成牙科治疗，故计划在全身麻醉下进行手术。首次全身麻醉采用丙泊酚和瑞芬太尼，术中及术后未出现并发症。
图2 本例患者全景断层扫描图。初诊时拍摄全景断层扫描，术前检查显示右侧下颌冠周炎及口腔内多发性龋齿。
第二次全身麻醉计划用于拔除右侧上下颌智齿。建立静脉通路后，以丙泊酚和瑞芬太尼诱导全身麻醉（图3），经鼻腔行气管插管，喉部周围喷洒4%利多卡因（未使用肌松药）。术前开始输注抗生素。在右侧上下颌智齿周围注射含1/80000肾上腺素的2%利多卡因共36mg（含肾上腺素22.5μg），随后开始拔除下颌智齿。
使用气涡轮机拔牙约10min后，患者脉搏血氧饱和度骤降至82%，立即下令暂停手术。因怀疑SpO₂下降与铅管样强直有关，给予罗库溴铵20mg。立即给予100%氧气通气，SpO₂升至90%以上。监护仪显示血压为60/16mmHg，医嘱给予麻黄碱4mg和去氧肾上腺素0.2mg，同时进行胸部听诊。双肺呼吸音清晰，胸廓运动对称，无明显异常，但患者面部和口唇出现发绀，监护仪显示SpO₂容积描记图消失，同时桡动脉搏动无法触及，SpO₂无法测量，潮气末二氧化碳波形随SpO₂骤降而消失，监护仪亦无法测量血压。
基于上述表现，诊断为心肺骤停，心电图证实为无脉性电活动，立即在牙科治疗椅上启动心肺复苏。但由于牙科治疗椅处于仰卧位，每次胸外按压时椅子会下沉，为稳定操作面并防止垂直移动，在牙科治疗椅靠背下方放置了一把牙科座椅。随后，给予术前医嘱的麻黄碱4mg和去氧肾上腺素0.2mg，并准备给予肾上腺素1mg。心肺复苏开始约3min后，人工通气期间监护仪重新出现SpO₂容积描记图，检查颈动脉搏动，发现颈总动脉有搏动，同时监护仪显示血压为110/50mmHg，潮气末二氧化碳波形恢复，可连续测量血压。恢复瑞芬太尼和丙泊酚输注，因心电图显示ST段压低，开始以3mg/h持续输注尼可地尔。
图3 患者第二次全身麻醉记录
口腔外科医师缝合下颌智齿周围组织后，发现患者右侧面部肿胀，移除面部胶布后，表现符合皮下气肿。自主循环恢复（ROSC）后15min、35min和3h的血气分析结果见表1。自主循环恢复后35min拍摄胸片（图4）。自主循环恢复后15min和35min的血气分析显示低钾血症，遂额外建立静脉通路并启动补钾治疗。自主循环恢复约80min后，患者完全清醒，给予舒更葡糖钠100mg后拔管。返回病房后，发现右侧面部至左侧颈部广泛肿胀（图5）。
图4 自主循环恢复后35min拍摄的胸片。未发现心力衰竭、气胸等并发症。
图5 自主循环恢复后拔管时患者面部外观。拔管后拍摄的面部照片，右侧、正面和左侧视图均显示从面颊至颈部的肿胀。
因心肺骤停原因不明，自主循环恢复约9h后转入I医院。I医院证实患者右侧面部至左侧颈部存在皮下气肿，CT显示纵隔内明显气肿，怀疑皮下气肿和纵隔气肿由鼻腔插管导致的气道黏膜损伤引起，且病情超出其救治能力，遂将患者转回我院（N医院）。我院对患者进行CT检查（图6），重症监护室诊断为气涡轮机压缩空气导致皮下气肿，进而引发肺空气栓塞。确诊后给予抗生素预防感染。术后第4天复查CT显示，右侧面部至左侧颈部的皮下气肿及纵隔气肿已消退。
表1 心肺骤停导致的酸中毒在自主循环恢复后15min至3h内得到改善
图6 颈部和胸部水平位（a）及正位（b）图像。患者转入我院后进行颈部和胸部CT检查，图像（a和b）均显示颈部皮下气肿和纵隔气肿，黄色勾勒区域充满气涡轮机产生的压缩空气，在颈部周围广泛分布。
麻案精析的评述
在与牙科治疗相关的死亡报告中，与全身麻醉和镇静药物相关的致命病例数超过心血管事件、气道梗阻和感染性疾病相关病例数。因此，牙科麻醉医师更有可能遇到此类临床病例。相比之下，来自日本的报告显示，牙科操作相关的严重并发症常发生在局部麻醉期间或之后。此外，心力衰竭、脑血管事件和过敏性休克等危及生命的并发症更可能在局部麻醉后30min内发生。但是，本例病例与局部麻醉无关。
本例病例的特殊性在于气涡轮机产生的压缩空气导致空气栓塞，且引发了心肺骤停。从发病机制来看，肺空气栓塞多与中心静脉导管使用以及头颈部手术、腹腔镜手术、剖宫产和全髋关节置换术等操作相关。本例患者手术开始数分钟内SpO₂骤降，同时ETCO₂波形消失，因怀疑铅管样强直给予肌松药，但双肺听诊无异常，这些表现与肺血栓栓塞相似。患者术前接受门诊麻醉，全身麻醉期间补液充足，无脱水情况，且首次全身麻醉顺利完成，无并发症，因此肺血栓栓塞的可能性较低。
自主循环恢复后，移除面部胶布时发现右侧面部至左侧颈部肿胀，符合皮下气肿表现，此时尚未诊断肺空气栓塞。转入其他医院院后经CT检查，确诊心肺骤停由肺空气栓塞引起，CT结果证实症状并非气道黏膜损伤所致。
分析发病机制，本例病例提示空气栓塞由大量压缩空气引起。进一步分析认为，智齿拔除过程中通常需掀起牙龈，使气涡轮机产生的压缩空气得以进入牙龈瓣与下颌骨之间的软组织间隙。推测大量压缩空气从右侧面部通过软组织扩散至左侧颈部和纵隔，在此过程中，软组织内的小静脉血管破裂，压缩空气被吸入静脉系统，经上腔静脉、右心房、右心室，最终积聚在广泛的肺动脉区域，导致肺动脉血流停滞，左心房和左心室回心血量减少，心输出量下降，进而引发循环衰竭，出现无脉性电活动。
临床症状因进入静脉血管的空气量而异。分类来看，静脉循环中空气量少于0.5ml/kg时，ETCO₂波形消失；空气量在0.5-2.0ml/kg时，出现低血压和心电图缺血性改变；空气量超过2.0ml/kg时，发生循环衰竭。本例病例属于严重类型，出现了ETCO₂波形消失、心电图缺血性改变和循环衰竭。
患者复苏成功且无后遗症的一个因素是早期识别心肺骤停并立即启动胸外按压。有报告显示，心脏骤停后1min内启动旁观者心肺复苏，出院存活率为22.4%，而延迟超过10min启动时，存活率降至10.5%，这强调了若无法触及颈动脉搏动，需立即启动心肺复苏的重要性。患者恢复的另一个可能因素是胸外按压将滞留在肺动脉内的空气击碎为小气泡，使肺动脉血流恢复，心输出量得以充分维持。
本例病例提示，清醒状态下的智齿拔除术也可能发生心肺骤停，因为清醒状态下的牙科操作中也常使用气涡轮机。智力障碍患者无法理解或与牙医有效沟通，清醒状态下牙科治疗期间无法对问题做出回应。若本例患者在清醒状态下进行智齿拔除术，心肺骤停的识别可能会延迟。相比之下，本例患者接受鼻腔插管，监护仪持续监测心电图、ETCO₂和SpO₂，因采用全身麻醉，出现并发症时可及时给药，因此在全身麻醉下比智力障碍患者清醒状态下进行牙科操作时更早发现心肺骤停，这可能是患者复苏成功的原因。但实际临床中无法诊断肺空气栓塞，也无其他替代方案，因此根据美国心脏协会高级心血管生命支持（ACLS）指南中的无脉性电活动算法启动复苏，这是可行的方案。
一般来说，牙科操作相关的紧急治疗在牙科治疗椅上进行，因此最坏情况下需在牙科治疗椅上启动心肺复苏。根据情况，可能需要在牙科治疗椅上进行胸外按压。本例病例中，为防止胸外按压时过度移动，在牙科治疗椅靠背下方放置了一把牙科座椅，该座椅有助于稳定靠背，减少晃动。虽然这看似是一个小细节，但实践证明在牙科治疗椅靠背下方放置牙科座椅对辅助胸外按压是有效的。
原始文献：
Abe S, Wakamatsu K, Takahashi K, Sato H, Yoshida K, Yamazaki S, Kawaai H. Pulmonary Air Embolism Caused by an Air Turbine During Oral Surgery Under General Anesthesia: A Case Report. Int Med Case Rep J. 2025;18:1439-1446. doi: 10.2147/IMCRJ.S547085
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来源：新青年麻醉论坛一点号