摘要：目的：探讨创伤性关节炎合并髋膝关节多关节病变、骨质疏松及腰椎退行性疾病的个体化诊疗策略，为临床类似病例的决策提供参考。方法：回顾性分析 1 例中年男性患者的临床资料，包括既往史、影像学检查结果、功能性评估数据及诊疗决策过程，结合国内外相关指南及循证医学证据，分
目的：探讨创伤性关节炎合并髋膝关节多关节病变、骨质疏松及腰椎退行性疾病的个体化诊疗策略，为临床类似病例的决策提供参考。方法：回顾性分析 1 例中年男性患者的临床资料，包括既往史、影像学检查结果、功能性评估数据及诊疗决策过程，结合国内外相关指南及循证医学证据，分析手术干预与保守治疗的适应症选择逻辑。结果：患者因既往髋关节外伤史继发右侧髋部创伤性关节炎（初始误判为股骨头坏死），合并双膝关节内翻畸形、内侧间隙狭窄，腰椎椎体压缩骨折、弥漫性特发性骨肥厚症及骨质疏松（T 值 - 2.7）。经系统性功能性评估（10km 步行耐受试验）证实患者日常活动能力良好，疼痛症状轻微且未影响生活质量，最终采用抗骨质疏松为主的保守治疗方案，随访至今患者病情稳定，功能维持满意。结论：骨关节疾病的诊疗决策需突破 "唯影像学论" 的误区，以患者症状、功能状态为核心，结合合并症、经济条件及主观意愿进行个体化评估，对于无明显功能受限的创伤性关节炎患者，保守治疗联合定期随访是更具卫生经济学价值的选择。
创伤性关节炎；关节置换术；个体化诊疗；骨质疏松；功能性评估；临床决策
患者男性，62 岁，农民，籍贯甘肃，因 "右髋部间断疼痛 3 年，加重伴步态异常 1 年" 就诊于西京医院关节外科。患者既往体健，否认高血压、冠心病等慢性病史，有甲状腺手术史（具体术式及时间不详），术后诊断甲状腺功能减退症，长期口服左甲状腺素钠片（剂量未规律监测）；2 型糖尿病病史 5 年，未规律监测血糖，饮食控制为主，未规律服用降糖药物。患者幼年（约 10 岁）曾因拉架子车时发生翻车事故导致右下肢外伤，当时经村医初步处理（具体不详）后未行系统检查，后因症状持续加重就诊于县医院，诊断为 "右侧髋关节脱位"，予牵引复位治疗后，医嘱行自行车蹬踏功能锻炼，患者遵医嘱执行但未定期复查。
患者主诉右髋部疼痛，以阴雨天及劳累后加重，休息后可缓解，VAS 疼痛评分 2-3 分（10 分制），无夜间痛及静息痛。双下肢活动无明显受限，髋关节屈曲可达 110°，外展 25°，内收 15°，旋转功能基本正常；膝关节屈伸活动范围：右膝 10°-120°，左膝 5°-125°，麦氏征阴性，侧方应力试验阴性。步态呈轻度跛行，无扶拐依赖，日常农事活动及重体力劳动可耐受。
骨盆正位 X 线片（2024-03-04，西京医院）：右侧髋关节间隙不均匀性狭窄，股骨头及髋臼骨质硬化，股骨头、股骨颈及髋臼多发囊性变（囊性区直径 0.3-1.2cm），关节周围可见异位骨化影及游离骨块（最大直径约 0.8cm），未见股骨头塌陷及新月征，符合创伤性关节炎影像学表现；左侧髋关节未见明显异常。双下肢全长正位 X 线片：右侧髋关节改变同前，双下肢力线异常，双膝关节内翻畸形（右侧内翻角约 12°，左侧约 8°），双膝关节内侧关节间隙狭窄（右侧关节间隙宽度约 1.2mm，左侧约 2.0mm），关节边缘骨赘形成，未见明显关节不稳表现。腰椎正侧位 X 线片：胸 11、胸 12 椎体压缩骨折（压缩程度约 1/4），椎体前缘骨赘形成，部分椎体间骨桥连接，符合弥漫性特发性骨肥厚症（DISH）表现；腰椎退行性改变，L3-L5 椎体骨质增生，椎间隙未见明显狭窄；腹主动脉钙化。骨密度检测（DEXA）：腰椎 L1-L4 骨密度 T 值 - 2.7，股骨颈 T 值 - 2.5，符合 WHO 骨质疏松诊断标准（T 值≤-2.5）。实验室检查：血常规、肝肾功能、凝血功能未见明显异常；空腹血糖 7.8mmol/L，糖化血红蛋白 6.9%；甲状腺功能：TSH 5.2mIU/L（升高），FT3、FT4 正常；炎症指标：ESR 15mm/h，CRP 8mg/L（正常）；髋关节穿刺液检查（未行）：因患者无明显关节肿胀及感染迹象，未予穿刺。股骨头坏死（ONFH）：患者初始影像学表现为股骨头囊性变、骨质硬化，需与股骨头坏死鉴别。但股骨头坏死典型影像学特征为 "新月征"、股骨头塌陷、软骨下骨骨折，且多无明确外伤史或有激素使用、酗酒等危险因素。该患者有明确髋关节脱位外伤史，影像学无股骨头塌陷，关节间隙狭窄以负重区为主，结合专家会诊意见（安徽刘长征主任），排除股骨头坏死，确诊为创伤性关节炎。原发性骨关节炎（OA）：原发性骨关节炎多见于中老年人群，无明确外伤史，多累及双侧关节，影像学表现以对称性关节间隙狭窄、骨赘形成为主。该患者右侧髋关节病变与既往外伤直接相关，膝关节内翻畸形可能与髋关节病变导致的力线异常相关，故排除原发性骨关节炎，考虑创伤性关节炎继发膝关节退变。类风湿关节炎（RA）：RA 多表现为对称性多关节肿痛，伴晨僵，炎症指标（ESR、CRP）升高，类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）阳性。该患者无晨僵表现，炎症指标正常，影像学无关节侵蚀性改变，故排除。结合患者影像学表现，右侧髋关节创伤性关节炎合并多发囊性变、游离骨块，双膝关节内翻畸形伴内侧间隙狭窄，符合关节置换手术的影像学指征（如膝关节内翻畸形＞10°、关节间隙狭窄＜2mm）。团队初始讨论中，部分观点认为应行右侧全髋关节置换术（THA）+ 双膝关节内侧单髁置换术（UKA），理由如下：
影像学表现提示髋膝关节病变进展至中重度，保守治疗可能无法阻止病情进展；游离骨块可能导致关节卡压，增加急性疼痛发作风险；早期手术可避免畸形进一步加重，降低后续手术难度。但反对意见认为，患者临床症状与影像学表现不匹配，需进一步评估功能状态，核心顾虑包括：
患者疼痛症状轻微（VAS 2-3 分），无夜间痛，日常活动及重体力劳动可耐受，手术获益不明确；患者合并骨质疏松、糖尿病、甲状腺功能减退，术后假体松动、感染、愈合不良风险升高；患者家庭经济条件有限，多关节置换手术费用及术后康复成本较高，卫生经济学效益不佳；患者存在腰椎退行性疾病，可能影响术后功能恢复评估，且多部位手术创伤较大，术后并发症风险增加。为明确患者实际功能状态，排除 "硬扛疼痛" 的可能性，制定针对性功能性评估方案：采用模拟日常活动的长距离步行试验，路线选择西安大雁塔 - 古城墙 - 曲江不夜城（全程约 10.5km），记录患者步行过程中的疼痛变化、步态稳定性及耐受程度。
评估结果显示：患者全程步行时间约 6 小时（含休息间隔），步行过程中 VAS 疼痛评分最高升至 4 分，休息 15 分钟后可降至 2 分；步态保持轻度跛行，无明显关节卡压、不稳表现；未出现下肢麻木、无力等神经症状；结束后仅表现为轻度疲劳感，无活动受限加重迹象。该结果证实患者关节功能储备良好，病变未对其生活质量造成实质性影响，手术干预的必要性不足。
结合患者症状、影像学表现、功能性评估结果及合并症情况，经关节外科多学科会诊（MDT）后，制定如下保守治疗方案：
抗骨质疏松治疗：静脉输注唑来膦酸注射液 5mg（单次），口服碳酸钙 D3 片 600mg / 次，2 次 / 日，骨化三醇软胶囊 0.25μg / 次，1 次 / 日；建议每 6 个月复查骨密度，根据结果调整治疗方案。关节症状管理：疼痛发作时口服塞来昔布胶囊 200mg / 次，1 次 / 日（避免长期使用）；局部外用双氯芬酸二乙胺乳胶剂；避免重体力劳动及长时间负重行走，控制体重（目前 BMI 26.3kg/m²，目标降至 24kg/m² 以下）。合并症管理：内分泌科会诊调整甲状腺功能减退治疗，左甲状腺素钠片增至 75μg / 日，每 3 个月复查甲状腺功能；糖尿病管理：饮食控制 + 运动指导，口服二甲双胍缓释片 0.5g / 次，2 次 / 日，定期监测血糖。康复训练：指导患者进行髋膝关节周围肌肉力量训练（如臀桥、直腿抬高、靠墙静蹲），改善关节稳定性；腰椎保护训练（如小燕飞、五点支撑），预防椎体压缩骨折加重。定期随访：每 3 个月门诊随访 1 次，评估疼痛症状、关节功能及骨密度变化；每年复查髋膝关节 X 线片及腰椎影像学检查，动态监测病变进展。创伤性关节炎是继发于关节外伤后的退行性病变，其病理机制包括关节软骨损伤、软骨下骨重塑、滑膜炎及关节周围软组织粘连，影像学特征多表现为关节间隙狭窄、骨质硬化、囊性变及异位骨化，与股骨头坏死、原发性骨关节炎等疾病易混淆 [1]。该患者因幼年髋关节脱位外伤史，未及时行规范康复治疗，导致关节面受力异常，最终发展为创伤性关节炎，其影像学表现的多发性囊性变及游离骨块，增加了初始诊断的难度。
临床诊疗中，创伤性关节炎的干预时机选择常面临困境：一方面，影像学进展与临床症状的不一致性较为常见，部分患者虽表现为中重度影像学改变，但症状轻微、功能良好；另一方面，创伤性关节炎多为单关节受累，且常合并关节畸形，若病情进展可能导致力线异常，进而累及相邻关节（如该患者的膝关节内翻畸形）[2]。因此，单纯依据影像学表现制定手术决策可能导致过度治疗，而忽视病情进展风险则可能延误最佳干预时机。
关节置换术是终末期骨关节疾病的标准治疗方案，其核心适应症包括：持续性中重度疼痛（VAS≥5 分）、关节功能严重受限（如髋关节屈曲＜90°、膝关节屈伸范围＜90°）、影像学提示关节严重破坏且保守治疗无效 [3]。2023 年 AAOS 髋膝关节置换指南强调，手术决策需综合考虑患者症状、功能状态、生活需求及合并症，避免单纯以影像学分级作为手术依据 [4]。
该患者的影像学表现已达到关节置换的 "影像学适应症"，但功能性评估结果显示其 10km 步行耐受良好，疼痛症状轻微，且无夜间痛及静息痛，提示关节病变尚未对其生活质量造成实质性影响。此外，患者合并的骨质疏松症增加了假体松动风险 —— 骨质疏松患者关节置换术后 10 年假体松动率较骨量正常者升高 30%-40%[5]；糖尿病及甲状腺功能减退则可能影响术后伤口愈合及免疫功能，增加感染风险 [6]。从卫生经济学角度，多关节置换手术费用较高（单侧 THA 约 5-8 万元，单侧 UKA 约 3-5 万元），且术后康复周期长达 3-6 个月，对于家庭经济条件有限的农民患者而言，手术的成本 - 效益比不佳。因此，综合评估后，团队排除了关节置换手术的必要性。
该患者同时合并骨质疏松、糖尿病、甲状腺功能减退及腰椎退行性疾病，多系统疾病的相互影响增加了诊疗复杂性。其中，骨质疏松与骨关节疾病的关联尤为密切：一方面，骨质疏松导致软骨下骨支撑力下降，可能加速关节软骨退变；另一方面，关节疼痛可能限制患者活动，进一步加重骨量流失，形成恶性循环 [7]。因此，抗骨质疏松治疗成为保守治疗的核心环节。
唑来膦酸作为第三代双膦酸盐类药物，能有效抑制破骨细胞活性，降低骨折风险，其用于骨关节疾病合并骨质疏松的治疗已得到多项研究证实 [8]。该患者采用单次静脉输注唑来膦酸 5mg，联合钙剂及活性维生素 D 补充，符合《中国骨质疏松症诊疗指南（2022）》推荐方案 [9]。同时，针对糖尿病及甲状腺功能减退的管理，通过内分泌科会诊调整用药方案，控制血糖及甲状腺功能在合理范围，不仅有助于改善骨代谢，也为后续可能的手术干预创造条件。
腰椎退行性疾病的管理同样重要：患者存在胸 11、胸 12 椎体陈旧性压缩骨折及 DISH，可能导致腰背部疼痛及脊柱力学结构改变，进而影响髋膝关节的受力分布。因此，在康复训练中加入腰椎保护训练，避免长时间弯腰、负重，有助于减轻脊柱对下肢关节的代偿压力，延缓关节病变进展。
"如果是你的亲人，这个手术你做不做？"—— 这一临床常见问题，本质上反映了患者对个体化诊疗的需求。骨关节疾病的诊疗并非简单的 "影像学分级 - 手术干预" 线性流程，而是需要结合患者的症状严重程度、功能状态、生活需求、经济条件及主观意愿进行综合判断 [10]。对于该患者而言，其作为农民的职业特点要求保留一定的重体力劳动能力，而关节置换术后虽能改善疼痛及畸形，但可能限制部分高负荷活动，与患者的生活需求不完全匹配。
功能性评估作为个体化诊疗的核心手段，其价值在该病例中得到充分体现。长距离步行试验作为一种模拟日常活动的评估方法，能更真实地反映患者的关节功能储备及疼痛耐受程度，相比传统的实验室检查及影像学评估，更能体现 "以患者为中心" 的诊疗理念 [11]。此外，患者的主观意愿也不容忽视 —— 该患者初始因害怕手术拒绝检查，若强行推荐手术，可能导致患者心理抵触，影响治疗依从性，而保守治疗方案则更易被患者接受。
保守治疗后的长期随访是确保诊疗效果的关键。该患者目前随访 8 个月，病情稳定，VAS 疼痛评分维持在 2-3 分，日常活动及农事劳动正常，骨密度复查显示腰椎 L1-L4 T 值提升至 - 2.4，提示抗骨质疏松治疗有效。后续随访计划包括：每 3 个月评估疼痛症状及关节功能，每 6 个月复查骨密度及甲状腺功能、血糖，每年复查髋膝关节 X 线片及腰椎影像学检查，动态监测病变进展。
若患者未来出现以下情况，需重新评估手术指征：1. 疼痛症状加重（VAS≥5 分），影响睡眠及日常活动；2. 关节功能明显受限，髋关节屈曲＜90° 或膝关节屈伸范围＜90°；3. 影像学提示关节间隙进一步狭窄（＜1mm）或出现股骨头塌陷、关节不稳；4. 出现游离骨块导致的关节卡压症状。届时，需结合患者的骨密度改善情况、合并症控制水平及经济条件，制定个体化手术方案，可能包括单侧髋关节置换术联合膝关节力线矫正术，以最小的手术创伤获得最大的功能改善。
五、结论创伤性关节炎合并多关节病变的诊疗决策需突破 "唯影像学论" 的误区，以患者症状、功能状态为核心，结合合并症、经济条件及主观意愿进行个体化评估。对于无明显功能受限、疼痛症状轻微的患者，保守治疗联合定期随访是更具临床价值的选择，其中抗骨质疏松、合并症管理及康复训练是保守治疗的关键环节。功能性评估（如长距离步行试验）作为个体化诊疗的重要手段，能为决策提供客观依据，避免过度治疗或治疗不足。临床医生在面对类似病例时，应秉持 "以患者为中心" 的理念，综合权衡手术获益与风险，制定最适合患者的诊疗方案，实现疗效、安全与卫生经济学的统一。
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来源：医学顾事
