摘要：本例为一起严重颅脑创伤后继发感染，最终导致患者死亡的复杂病例。伤后初期的救治虽稳定了生命体征，但开放性损伤与机体应激为病原微生物的入侵创造了条件，使病情走向陡然严峻。本分析旨在深入探讨该患者从严重创伤到并发感染直至多器官功能衰竭的完整诊疗过程。我们将重点审视感
本例为一起严重颅脑创伤后继发感染，最终导致患者死亡的复杂病例。伤后初期的救治虽稳定了生命体征，但开放性损伤与机体应激为病原微生物的入侵创造了条件，使病情走向陡然严峻。本分析旨在深入探讨该患者从严重创伤到并发感染直至多器官功能衰竭的完整诊疗过程。我们将重点审视感染的危险因素、早期识别难点以及抗感染策略与创伤救治之间的复杂平衡。希望通过此病例的深刻反思，为临床应对此类“创伤与感染”双重打击的危重情况，提供警示与借鉴。
作者：徐来
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病史摘要
患者约1.5小时前因车祸致昏迷，呼之不应，伴右侧颜面部、额部出血约300ml，急诊接回我院就诊，急诊予吸氧、吸痰、补液、止痛、止血、补液等对症支持治疗，完善CT检查提示：1.蛛网膜下腔出血，脑室积血；脑肿胀表现。2.左额部头皮血肿；蝶窦积液。3.上、下颌骨未见明显错位性骨折，右颌下及面颊部软组织损伤。4.颈椎生理曲度变直，请结合临床。5.两肺轻度间质性改变；主动脉、冠状动脉硬化。6.左侧第2肋骨前段骨折，右侧第2--7肋骨前段骨折。7.左锁骨中段骨折。8.脂肪肝。 9.左侧输尿管上段结石，左肾轻度积水。为进一步治疗，予送入ICU住院进一步抢救治疗。
往史：既往体健。
查体：T 36.0℃，P 108次/分，R 20次/分，BP 160/92mmHg，昏迷状，呼之不应，GCS评分E1V1M2，左额部可见一长约3.5cm裂伤口，活动性出血，伤口周围肿胀。双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约5mm，对光反射消失，右侧瞳孔直径约3mm，对光反射消失。右侧脸颊部见一大小约3cm、深1cm纵行伤口，有少量渗血，下唇右侧可见一长约2cm穿透性裂伤口，活动性出血，双上中切牙脱落，仅剩少许黏膜连接。口腔见血液，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，双肺可闻及少量湿啰音，右上胸部触及骨擦感，左锁骨处可触及骨擦感。心率108次/分，心律齐，腹平软，无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，右肘部淤青、肿胀。左大腿末端淤青。病理征未引出。
辅助检查：
入院诊断：1.闭合性颅脑损伤特重型 2.脑挫伤 3.创伤性蛛网膜下腔出血4.左额部头皮血肿 5.左额部头皮裂伤 6.面部裂伤（右颊部） 7.唇裂伤（右唇） 8.锁骨骨折（左侧） 9.四根以上肋骨骨折不伴第一肋骨骨折（左侧第2肋前段、右侧第2--7肋骨前段） 10.吸入性肺炎11.肾积水伴输尿管结石（左侧输尿管上段） 12.脂肪肝13.混合型高脂血症 14.肝功能检查的异常结果 15.高尿酸血症
治疗经过
■ D1-D3(9.11)
患者口腔出血量多，昏迷状，存在误吸，为保护呼吸道通畅，行纤支镜可见咽喉部大量鲜红色血液存在，伴有血块，予吸出；主支气管吸出大量鲜血。置入加强型气管插管。09-11 22:30行右侧侧脑室钻孔引流术。
■ D2(9.12-9.13)
患者昏迷状，GCS评分E1VtM1，RASS评分-5分，机械通气辅助呼吸，自主呼吸弱，无呕吐，有发热，最高体温38.4℃-39.0℃，右侧侧脑室引流管通畅，右侧侧脑室引流管引出40ml-100淡红色引流液，双肺呼吸音清，双肺可闻及少量湿啰音。
■ D4-D6(9.14-9.16)
近日患者昏迷状，机械通气辅助呼吸，自主呼吸弱，较前有所好转，有发热，最高体温37.6℃-38.4℃，无寒战，经冰毯降温下可恢复正常，右侧侧脑室引流管通畅，可引出15～55ml淡黄色脑脊液，伤口无渗血、渗液。
■ D7-D9(9.17-9.19)
近日患者昏迷状，机械通气辅助呼吸，自主呼吸较前有所好转，有发热，最高体温39.0℃，无寒战，经冰毯降温下可恢复正常，无呕吐，右侧侧脑室引流管已拔除，左侧侧脑室引流管通畅，可引出125ml淡红色脑脊液。
■ D10-D12(9.20-9.22)
近日患者深昏迷状，机械通气辅助呼吸，无自主呼吸，20日有发热，最高体温38.0℃，其余未发热，无寒战，无呕吐，左侧侧脑室引流管引流量为0-10ml，伤口无渗血、渗液。
■ D13-D16(9.23-9.26)
患者深昏迷状，经气管切开套管机械通气辅助呼吸，无自主呼吸，有发热，最高体温37.4℃-38.2℃、有寒战，左侧侧脑室引流液为3ml。
9-26 8:00 患者使用大剂量去甲肾上腺素、多巴胺升压，持续人工体外心脏按压、反复静脉推注肾上腺素、补液、纠正酸碱平衡紊乱等抢救治疗；仍持续低血压状态，血压测不出，血气分析提示钾离子10.24mmol/L，予静脉推注葡萄糖酸钙、静滴葡萄糖胰岛素降钾治疗，心脏电除颤复律，心电监护提示心跳停止，最终抢救无效。死亡原因：高钾血症。
出院诊断：1.闭合性颅脑损伤特重型 2.脑挫伤 3.创伤性脑出血（左额叶、左侧小脑半球） 4.弥漫性轴索损伤 5.创伤性蛛网膜下腔出血 6.左额部头皮血肿 7.左额部头皮裂伤8.面部裂伤（右颊部） 9.唇裂伤（右唇） 10.锁骨骨折（左侧） 11.四根以上肋骨骨折不伴第一肋骨骨折（左侧第2-3肋前段、右侧第2--7肋骨前段） 12.急性肾衰竭13.高钾血症 14.高钠血症 15.高氯血症 16.高乳酸血症 17.吸入性肺炎18.肾积水伴输尿管结石（左侧输尿管上段） 19.脂肪肝20.混合性高脂血症 21.肝功能检查的异常结果 22.高尿酸血症 23.中度贫血 24.葡萄球菌性肺炎（头状葡萄球菌感染）
讨论
1. 该患者入院诊断为吸入性肺炎，后期按照痰培养及药敏结果调整抗感染治疗方案为何感染加重？
吸入性肺炎的诊断要点：常见的危险因素，如意识障碍、吞咽困难、牙周疾病或口腔卫生差等 。吸入性肺炎影响因素包括细菌毒力、重复事件及吸入场所。诊断主要取决于危险因素、临床误吸和影像学上重力依赖性肺段渗出影3个主要方面 ，并需结合患者临床表现、实验室检查和吞咽功能检查等进一步证实。支气管肺泡灌洗液定量培养可用于区分细菌和非感染性吸入性肺炎。头状葡萄球菌1975年首次报道，和多数凝固酶阴性葡萄球菌相似，作为机会致病菌，主要引起皮肤软组织、心内膜炎和血流等感染[2-3]；头状葡萄球菌常定植于人体的皮肤和黏膜表面，常见于人体的上呼吸道、口腔、鼻腔、耳朵、乳房、皮肤皱褶以及肠道等部位。 倾向于引起菌血症和植入物相关感染，而不是肺部感染[4]。结合上述研究及共识：患者入院口腔出血，纤支镜下可见气道内血块存在，但肺部影像学一直未提示感染，诊断为吸入性肺炎依据不足。痰培养提示头葡萄球菌并非肺泡灌洗液培养结果，为定植菌可能性较大，故只是使用头葡萄球菌敏感抗生素后病情恶化。
2. 该患者最可能的感染部位在哪里？
脑室外引流术后，细菌性脑膜炎的发病率为3.8%～23.2%，归因病死率为10%～75%。感染风险自术后第5天起显著增加，并于第 9-11 天达到高峰。蛛网膜下腔出血及脑室内出血的患者行脑室外引流术后，其血性脑脊液会进一步增加感染的发病率（10.0%、13.7%）。脑脊液分流术后细菌性脑膜炎的发病率为 8%～40%，其中大部分感染发生在术后1个月内。有效预防中枢神经系统感染是降低其发病率和归因病死率的关键，预防性抗菌药物使用方法（清洁手术：一代/二代头孢菌素或克林霉素，切开皮肤前 30 min 静脉给药）[5]。正常脑脊液葡萄糖浓度为 2.5～4.5mmol／L，因其受血清葡萄糖的影响，是血清葡萄糖水平的2／3 ，所以需同时检测血清葡萄糖含量；脑脊液葡萄糖含量低于同期血清葡萄糖含量的0.4被认为异常［6］推荐意见：（1）患者出现发热，颅高压症状，脑脊液浑浊或脓性、白细胞增多、葡萄糖及脑脊液葡萄糖含量/血清葡萄糖含量≤0.4.CNSIS临床诊断成立（高等级，强推荐）。（2）在临床诊断的基础上，出现标本涂片、引流管头、植入物及脑脊液微生物培养阳性（排除污染和定植），CNSI病原学诊断成立（高等级，强推荐）[7]。 结合上述研究共识指南，患者行两次颅脑血肿清除术及引流术均未预防性使用抗菌药物，患者持续发热，持续颅高压症状，CT持续提示颅内血肿，血培养阴性；9月18日对比9月13日脑脊液葡萄糖含量，在脑脊液标本取样时血清葡萄糖含量在接近相同的情况下降明显，9月18日脑脊液葡萄糖含量/血清葡萄糖含量≤0.4；故该患者最可能的感染部位是颅内感染。3. 该患者死亡原因是高钾血症，为何出现这种症状？
高钾血症是血液中钾（K+）水平升高的一种内科疾病。肾脏主要负责将 K + 排出体外，因此高钾血症最常见的原因是肾功能受损。一些用于治疗心力衰竭、肾脏疾病和糖尿病的常用处方药也会导致高钾血症。ICU患者AKI的发生率高达18%～55%，院内死亡率为 22%～30% ，90 d 病死率为 41.9%。ICU 中脓毒症所致 AKI比例高达半数以上。此外， 手术、心源性休克、低血压、肾毒性药物使用等亦为常见病因［9］。患者9月23日后根据痰培养及药敏结果持续使用万古霉素，患者感染开始恶化，肾功能持续异常，肌酐、血钾变化趋势同步，且患者未使用治疗心力衰竭、肾脏疾病和糖尿病的常用处方药，故该患者因脓毒血症、感染恶化、持续使用肾毒性抗菌药物，未根据肾功能变化调整给药剂量，导致急性肾损伤，从而导致高钾血症，最终导致患者临床死亡。
总结
颅脑外伤昏迷患者吸入性肺炎防治固然重要，肺泡灌洗液培养相比痰培养更具诊断意义。颅内感染的可能性同样不可忽视，颅脑手术时有效预防中枢神经系统感染是降低其发病率和归因病死率的关键；脑脊液细菌学检查是诊断中枢神经系统感染的金标准；但当细菌学检查结果为阴性时，仍需高度重视患者的临床表现、影像学检查、血液检查、脑脊液检查中提示指标，最后进行综合诊断。治疗过程中及时评估抗感染疗效，兼顾疗效、肝肾功能的同时，合理调整用药方案，有利于患者最终结局。
参考文献：
[1]成人吸入性肺炎诊断和治疗专家建议 国际呼吸杂志 2022年1月第42卷第2期
[2]NATSIS N E,COHEN PR.Coagulase-Negative StaphylococcusSkin and Soft Tissue Infections[J]. Am J Clin Dermatol,2018 ,19(5):671-677.
[3]TCHANA-SATOV,DEFRAIGNEJ.OStaphyloeoccuscapitiscau-singinfeetive endocarditis :Not so uneommon[J]. Infection,202048(6):975 -977.
[4]HEATH V,CLOUTMAN-GREEN E, WATKIN S, et al. Staphylococcus capitis : Review of Its Role in Infections and Outbreaks[J]Antibioties(Basel),2023 ,12(4):1 -13.
[5]神经重症患者感染诊治：美国临床神经医学手册（2017-2018）与中国专家共识（2017）的对比与解读 中华神经医学杂志2019年1月第18卷第1期
[6]Hoen B, Varon E,de Debmucker T,et al. Management of acutecommunity-acquired bacterial meningitis( excluding newboms ).Long version with arguments[ J]. Med Mal Infect,2019,49(6):405-441.
[7]神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识（2021 版） 中华神经外科杂志2021年1月第37 卷第1期
[8]UKKA 临床实践指南：成人高钾血症管理 - 2023 年 10 月
[9]中国急性肾损伤临床实践指南中华医学杂志2023 年11 月14 日第 103 卷第 42 期
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来源：医脉通神经科
