无痛性淋巴结肿大伴炎症表现，这究竟是“癌”还是……

摘要：患者，女，54岁。主因“反复双侧腮腺肿痛2年，加重1月”就诊。生命体征：T 36.8℃、P 104次/分、R 20次/分、BP 114/76mmHg。心肺腹查体无明显异常，无皮疹、无关节肿胀疼痛。起病以来，精神、胃纳及睡眠可，二便正常，近期体重无明显减轻，胸腹

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患者，女，54岁。主因“反复双侧腮腺肿痛2年，加重1月”就诊。生命体征：T 36.8℃、P 104次/分、R 20次/分、BP 114/76mmHg。心肺腹查体无明显异常，无皮疹、无关节肿胀疼痛。起病以来，精神、胃纳及睡眠可，二便正常，近期体重无明显减轻，胸腹部检查无明显异常。专科检查右侧颈部可见长约5cm的手术疤痕，愈合良好。右侧颈部、颌下可扪及1个大小约2×3cm的淋巴结，质地稍韧，无明显压痛，活动度差。双侧腮腺肿大，压痛（+）。2022年5月18日曾到外院行鼻咽+颈部MRI平扫+增强扫描，结果提示：1. 考虑鼻咽癌并四次颈部多发淋巴结转移可能性大；2. 鼻窦炎。既往史有高血压病史。发现血压高2年余，最高血压165/89mmHg。患者可能的诊断淋巴瘤、血管免疫母细胞淋巴结病、原发性巨球蛋白血症、多发性骨髓瘤、其他。究竟是何原因导致患者无痛性淋巴结肿大呢？患者真的是肿瘤吗？入院后完善相关检验。全血常规9/L↓、血红蛋白浓度 108g/L↓、血小板计数 107×109/L↓、中性粒细胞计数 1.47×109/L↓，D-二聚体（比浊法）620ng/mL↑，大小便常规未见明显异常。生化肝肾功能、心功酶、心肌二项、血脂四项、电解质等均未见明显异常。炎症指标红细胞沉降率（毛细管法）59mm/h↑ 、C反应蛋白 2.03mg/L、白介素-6 40.6pg/mL↑、铁蛋白55.6ng/mL。该患者有腮腺及淋巴结肿大，一般可从以下几个方向考虑：血液病、肿瘤、感染性疾病、风湿免疫系统疾病。从血常规结果看，有贫血、白细胞减低表现，可考虑血液系统疾病或感染性疾病；D-二聚体上升，可提示肿瘤、感染、自身免疫性疾病等；炎症指标ESR、IL-6增高，提示有感染可能。以上结果还未能明确诊断方向，需要进一步的检查，我们再看以下检查结果：肿瘤二项：甲胎蛋白 2.10ng/mL、癌胚抗原 0.59ng/mL。血培养：阴性。免疫学指标：抗核抗体/抗双链DNA ：抗ds-DNA抗体定量 3.9IU/mL、抗核抗体定性阳性↑，核仁型，抗核抗体滴度 1:320，胞浆颗粒型，细胞浆荧光滴度 1:80↑，抗核抗体谱（14项）：抗SSA/Ro52抗体阳性（++）↑、抗SSA/Ro60抗体强阳性（+++）↑。体液免疫指标：免疫球蛋白M 2.97g/L↑、免疫球蛋白轻链K 4.30g/L↑、补体C3 894.0mg/L↓、补体C4 结果分析：ANA阳性、抗SSA阳性、IgM/K阳性，可提示结缔组织病、系统性红斑狼疮、干燥综合征等风湿免疫性疾病。以上结果给临床提供了一定证据，提示风湿免疫性疾病可能性较大，那么最终结果如何呢？接下来结合影像学检查、淋巴结活检病理检查及免疫组化来给我们答案。病理结果右侧颈部淋巴结切除，送检。

病理意见：为淋巴结增生性病变，较符合Castleman病。

胸部CT及颈部增强CT：双肺炎症，右肺中叶局部支气管轻度扩张；纵隔多发轻度增大淋巴结；冠状动脉粥样硬化；双侧颈部多发肿大淋巴结，可符合Castleman病表现。免疫组化结果：CD20（+）。分析：综上结果，IgG4相关疾病、感染及淋巴瘤证据不足，考虑Castleman病。出院随访记录：Castleman病，追踪随访，使用激素+CTX。出院40天，当地用CTX累积2g，颈部肿物明显缩小；外院检查ESR、CRP、肝肾功能正常。Castleman病（Castleman disease，CD）又称巨大淋巴结病或血管滤泡性淋巴结增生症，属原因未明的反应性淋巴结病之一，临床较为少见。2018年5月11日，国家卫生健康委员会等5部门联合制定了《第一批罕见病目录》，Castleman病被收录其中。临床上以深部或浅表淋巴结显著肿大为特点，部分病例可伴全身症状和（或）多系统损害，多数病例手术切除肿大的淋巴结后，效果良好。淋巴结活检CD的诊断完全依赖病理，并排除各种可能的相关疾病。需要和其他可以引起淋巴结肿大以及全身高炎症表现的疾病（如淋巴瘤、IgG4相关性疾病和系统性红斑狼疮等）相鉴别。外周血轻至中度正细胞正色素性贫血，部分病例有白细胞和（或）血小板减少，也可表现为典型的慢性病性贫血。骨髓象部分患者浆细胞升高，自2%～20%不等，形态基本正常。血液生化及免疫学检查肝功能可异常，表现为血清转氨酶及胆红素水平升高；少数病人肾功受累，血清肌酐水平上升；血清免疫球蛋白呈多克隆升高，较为常见，少数血清出现M蛋白，血沉也相应增快；抗核抗体、类风湿因子及抗人球蛋白试验阳性。尿常规尿蛋白轻度升高，如伴发肾病综合征则出现大量尿蛋白。组织病理学肿大的淋巴结活检，显示CD的特殊病理改变。病变主要累及身体任何部位的淋巴组织，偶可波及结外组织。 一般治疗等待观察、糖皮质激素、传统联合化疗、免疫调节治疗、靶向药物（如针对白细胞介素-6的司妥昔单抗）治疗等。主要治疗手术切除。无痛性淋巴结肿大可能是癌症，也可能是风湿免疫系统疾病和感染性疾病或者其他罕见病变。患者最初外院检查考虑鼻咽癌并淋巴结转移，最终却确诊为Castleman病，后续用药治疗得到好转。可见无痛性淋巴结肿大并不只是考虑癌症那么简单，需结合实验室检查及病理活检等进行综合判断。CD诊断可利用实验室辅助检查表现来进行辅助诊断或排除，CD患者可有贫血、血小板减少、血沉增快、C-反应蛋白增高、免疫球蛋白升高和白介素-6升高等实验室指标异常。白介素-6升高被认为是CD重要的发病机制。Castleman病是近年来较为罕见的病种，其诊断依赖病理结果。多种疾病（包括恶性肿瘤、感染性疾病及自身免疫性疾病等）也会伴发淋巴结“Castleman样”病理改变，容易误诊，所以在完善CD评估时，还需要进行诸如自身免疫抗体谱、血/尿单克隆免疫球蛋白等实验室检查以除外继发性因素。仅以此案例，增加大家对无痛性淋巴结肿大表现的相关疾病的鉴别能力和对Castleman病的了解。