摘要：在与2型糖尿病漫长抗争的19年中，68岁的他，身体仿佛一座接连失守的城池。下肢麻木、视力模糊、泡沫尿……种种并发症如暗影般层层逼近。血糖持续失控，糖化血红蛋白高达12.1%，传统治疗手段似乎已触及天花板。他的健康迷局，能否被打破？
在与2型糖尿病漫长抗争的19年中，68岁的他，身体仿佛一座接连失守的城池。下肢麻木、视力模糊、泡沫尿……种种并发症如暗影般层层逼近。血糖持续失控，糖化血红蛋白高达12.1%，传统治疗手段似乎已触及天花板。他的健康迷局，能否被打破？
在“X新例量”系列交流与实践活动中，重庆市红十字会医院王佩华医生分享了这例极具代表性的经典病例，并以一场精彩的“破局之战”，给出了肯定答案。现整理精粹，以飨读者。
病例简介
基本信息：
患者，男，68岁，因“口干多饮19年，反复下肢麻木12年”于2025年4月16日入院。
现病史：
19年前，患者出现典型“三多一少”症状，每日饮水量约2500 ml，多尿，夜尿2-3次，无明显多食、易饥及消瘦，无怕热、心慌和手抖等甲亢相关症状，无慢性咳嗽、咳痰、潮热和盗汗等结核相关症状，多次查空腹血糖大于7 mmol/L，诊断为2型糖尿病，先后使用二甲双胍、门冬30胰岛素等治疗，血糖控制欠佳。
12年前，出现双下肢麻木、皮肤针刺样疼痛，无双足踏棉感和手足袜套感，于我科住院完善相关检查后诊断为“糖尿病并发神经病变”，予控制血糖、改善循环、营养神经等治疗后好转。
8年前，开始出现头晕、视物模糊、偶有双下肢凹陷性水肿、乏力，伴间断泡沫尿、尿不尽，无尿痛，其后多次于我科住院完善相关检查后诊断为“糖尿病并发视网膜病变、肾病、神经病变、周围血管病变、脑供血不足”，予以改善循环、控制血糖等治疗后好转。
1年前，因血糖控制欠佳，调整降糖方案为德谷门冬双胰岛素早22u 晚20u 餐前皮下注射，空腹血糖控制约8-11 mmol/L，餐后血糖11-14 mmol/L。为进一步调整血糖及诊治并发症入我科门诊就诊，门诊以“2型糖尿病”收入院治疗。
既往史与个人史：
患者既往有高血压性心脏病病史，最高血压收缩压200 mmHg，舒张压达120 mmHg。现服用厄贝沙坦氢氯噻嗪控制血压，血压监测为收缩压130-150 mmHg，舒张压80-90 mmHg。曾有消化性溃疡病史，既往有脑供血不足病史。此外有冠心病病史7年，长期口服氯吡格雷75 mg、比索洛尔5 mg及辛伐他汀调脂，尼可地尔扩管治疗。
患者的传染病史及药物过敏史，无特殊手术史，既往有左侧腹股沟疝手术史，及左侧腮腺瘤手术史，输血史、预防接种史、婚育史、家族史均无特殊。
入院查体：体温、脉搏正常，血压146/89 mmHg，身高1.66 m，体重60 kg，BMI 22.14 kg/m²，腰围84 cm。角膜边缘可见云翳状浑浊，口唇粘膜干燥，双足背动脉减弱，感觉功能减退。
入院后完善常规辅助检查。
血常规：中性粒细胞比例轻度升高（77.2%），淋巴细胞百分比轻度下降（16.5%）。
尿常规：尿蛋白弱阳性。
肝功生化：提示尿素氮轻度升高（10.04mmol/L），血肌酐正常，估算的肾小球滤过率（eGFR）轻度下降，患者血糖明显升高（17.21 mmol/L）。尿UACR明显升高（123 mg/g），糖化血红蛋白高达12.1%。大便常规、血磷、甲功、血清C肽、糖尿病自身抗体等检查未见明显异常。
其他辅助检查：心电图提示ST段改变，眼底照相是正常的，肌电图有周围神经病变的传导速度改变，腰椎骨密度是正常的，震动感觉阈值提示有足趾足背的浅感觉重度受损。24小时动态血压以及白天平均血压均升高。此外，患者的夜间平均血压升高明显，为171/92mmHg。心脏彩超提示左心房增大，符合患者高血压性心脏病的病史。腹部彩超提示脂肪肝、胆囊结石、肾囊肿、前列腺增生以及轻微膀胱残余尿。颈动脉超声提示动脉粥样硬化斑块形成，甲状腺超声正常。单侧下肢动脉，左侧下肢动脉粥样硬化斑块，伴斑点形成。
结合患者病史及辅助检查，诊断为：2型糖尿病伴有多个并发症，包括2型糖尿病性视网膜病变、2型糖尿病性肾病、2型糖尿病性周围神经病、2型糖尿病性周围血管病、2型糖尿病伴血糖控制不佳；高血压3级（极高危）；冠状动脉粥样硬化性心脏病；脑动脉供血不足；脂蛋白代谢紊乱；维生素D缺乏；脂肪肝；肾囊肿；胆囊结石；前列腺增生。
诊疗思路
本例68岁老年男性患者，起病缓、病程长、体型中等，合并高血压、高脂血症等高危因素，已并发微血管病变及大血管病变，血糖控制差。综合判断，患者病情复杂，治疗难度较大治疗需以“降糖为核心，兼顾多系统保护”为原则。
在治疗方案的选择上，考虑到患者目前最迫切的治疗方案是降糖。降糖药物选择需考虑患者病程（β细胞功能减退）、并发症（动脉粥样硬化性心血管疾病、肾病）及治疗依从性：口服药方面，磺脲类因患者已用大剂量胰岛素效果有限暂不考虑；α-糖苷酶抑制剂可用于餐后血糖控制，后续可调整；SGLT2抑制剂（如恩格列净）因具有心肾保护效应，成为重点选择；注射制剂方面，胰高糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA）与胰岛素的联合治疗，能够机制互补——胰岛素补充β细胞分泌缺陷，GLP-1RA通过葡萄糖依赖性胰岛素分泌、抑制胰高血糖素、延缓胃排空及降低食欲等作用协同控制血糖，且减少胰岛素用量及体重增加风险。结合2024年中国糖尿病防治指南及ADA指南推荐，对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或肾病的患者，优先选用SGLT2抑制剂或GLP-1RA，同时需考虑患者对注射次数的耐受度（减少注射次数可提高依从性）。
治疗及随访
入院后，患者接受胰岛素泵强化降糖及动态血糖监测，第一天给予恩格列净10 mg qd及胰岛素泵基础治疗。第三天尝试给予德谷胰岛素利拉鲁肽注射液14单位皮下注射，逐渐滴定剂量。第六天使用德谷利拉18单位，基础胰岛素0.5 U/h，患者TIR达66%。第七天停用胰岛素泵，第八天增加德谷利拉剂量至24单位，TIR升至77%（高于指南推荐的75%），血糖控制达标率显著改善。第九天加用米格列醇降低餐后血糖，患者要求出院。
【出院方案】
降糖治疗：恩格列净10 mg qd，米格列醇50 mg tid，德谷胰岛素利拉鲁肽24单位皮下注射；降压治疗，缬沙坦氢氯噻嗪80 mg qd，比索洛尔氨氯地平1片qd；并发症治疗，非奈利酮20 mg qd，胰激肽原酶肠溶片1片tid，腺苷钴胺0.5 mg tid；其他治疗：瑞舒伐他汀10 mg睡前服用，氯吡格雷75 mg qd，坦索罗辛0.2 mg每晚一次。
【随访结果】
4月后随访，患者糖化血红蛋白从12.1%降至7.5%，UACR从123.11降至75.23，血压从146/89 mmHg降至127/68 mmHg，体重略有减轻。患者对降糖目标和降糖疗效表示满意，减少了皮下给药次数，血糖控制明显改善。
病例点评
患者有着长达19年的病史，此次入院又查出ASCVD，且存在肾脏损伤，这种集多种并发症于一身的情况，在内分泌科长期住院患者中极具典型性，精准呈现了此类慢性疾病病情复杂、并发症多发的特征。此外，患者存在诸多危险因素，如高血压、高血脂等，这些危险因素相互交织，进一步加剧了病情的复杂性，这就要求治疗方案必须综合考虑各种因素，进行个体化治疗，而不能一概而论。
在治疗方案的制定上，医生团队从多个维度进行了深入阐述，展现出良好的临床思维与对新指南的精准把握。依据最新指南，对于合并ASCVD或肾病的患者，优先选用SGLT2抑制剂或GLP-1RA。本病例中，德谷胰岛素利拉鲁肽的应用尤为关键。德谷胰岛素利拉鲁肽是一种胰岛素与GLP-1RA的复方制剂，能够机制互补：胰岛素补充β细胞分泌缺陷，GLP-1RA通过葡萄糖依赖性胰岛素分泌、抑制胰高血糖素、延缓胃排空及降低食欲等作用协同控制血糖，且减少胰岛素用量及体重增加风险。这种联合治疗不仅显著提高了血糖控制达标率，还减少了患者的注射次数，提高了治疗依从性。
从随访数据来看，患者的各项指标均有明显改善。糖化血红蛋白从12.1%降至7.5%，尽管仍有进一步下降的空间，但三个月内能取得如此降幅，已然十分出色。血压控制同样令人瞩目，从入院时的140/90 mmHg降至120/80 mmHg，这表明在血压管理方面取得了显著成效，为患者的整体健康状况提供了有力保障。在并发症管理方面，医生团队加入了瑞舒伐他汀，有效控制了血脂水平，同时兼顾了ASCVD的治疗，这体现了治疗方案的全面性与协同性。此外，还使用了替格瑞洛等药物，针对糖尿病神经病变和糖尿病肾病，加入了最新的药物非奈利酮，为患者提供了全方位的保护，最大限度地减轻了并发症对患者生活的影响。
总体而言，这是一例非常经典的内分泌科长期慢性病管理案例，也是多种并发症合并治疗的典范。王佩华教授凭借丰富的临床经验和对指南的精准运用，为患者量身定制了科学、合理的治疗方案，不仅有效控制了血糖、血压等关键指标，还全面管理了多种并发症，显著提高了患者的生活质量，值得广大同行学习与借鉴。
专家简历
王佩华 主治医师
重庆市红十字会医院
已发表核心论文数篇
擅长糖尿病各种急慢性并发症、甲状腺疾病、骨质疏松、痛风与高尿酸血症、继发性高血压、肥胖等内分泌代谢性疾病的诊治
梁泽容 主任医师
重庆市红十字会医院
重庆市红十字会医院（江北区人民医院）内分泌科主任、主任医师、医学博士
重庆市第三批中青年医学高端人才
美国德州大学访问学者
重庆市首届区县学科技术带头人
重庆市江北英才
中国老年医学内分泌代谢分会委员
全国内分泌学分会高尿酸学组组员
重庆市中西医结合学会糖尿病分会副主任委员
重庆市医师协会内分泌代谢病分会常务委员
重庆市内分泌学、糖尿病学专委会、糖尿病预防与控制专委会委员
重庆市内分泌专委会第七届委员会甲状腺学组副组长、垂体性腺学组组员
江北区内分泌与代谢性疾病专委会主任委员
发表SCI及CSCD论文30余篇，主研省部级课题4项、厅局级课题2项、区级课题2项
重庆市红十字会医院
内分泌科科室简介
重庆市红十字会医院（江北区人民医院）内分泌科成立于2011年5月，是国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）、国家药物临床试验（GCP）资质科室、国家慢病防控工程-糖尿病管理专项“优秀带教机构”、国家糖尿病健康教育管理示范单位；重庆市区域医学重点学科、重庆市糖尿病特色专科、重庆市糖尿病规范化诊疗基层专科能力建设“培训教学点”；江北区重点学科、江北区公卫重点学科、江北区内分泌质控中心及江北区医学会内分泌代谢病专委会主任委员单位。
科室现有医师队伍11人，其中主任医师1名，副主任医师3名，主治医师6名，住院医师1名；博士1名，硕士9名。护士队伍20人，其中副主任护师1名，主管护师12名，护师6名，护士1名。科室重视人才培养建设，2011年至今共公招硕士研究生6名，培养在职博士1名、在职硕士2名，赴美国访学1名、英国研修1名。国内知名医院进修学习10人。科室迄今共承担省部级项目5项、厅局级项目3项，区级项目6项。以第一或通讯作者发表SCI文章15篇,CSCD20余篇，统计源期刊15篇。
科室擅长病种包括：糖尿病及各种急慢性并发症（糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖症、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、糖尿病视网膜病变）、甲状腺疾病（甲亢、甲减、甲状腺结节、甲状腺炎）、痛风与高尿酸血症、骨质疏松、类风湿性关节炎、肥胖、电解质紊乱（低钾高钾、低钠高钠）、垂体-肾上腺/性腺疾病（原发性醛固酮增多症、库欣综合征、多囊卵巢综合征等）、成人生长激素缺乏症。
科室特色诊疗与优势技术包括：胰岛素泵治疗1型糖尿病、妊娠糖尿病、围手术期糖尿病及各种顽固性高血糖；动态血糖监测反映24小时血糖波动；超声引导下甲状腺结节细针穿刺及活检明确结节性质；高胰岛素-正葡萄糖钳夹技术诊断胰岛素抵抗；中西医结合神经阻滞治疗糖尿病痛性周围神经病变；糖尿病足的创面处理。
来源：壹生
