摘要：脑胶质瘤是中枢神经系统最常见的原发性恶性肿瘤，具有高侵袭性、高复发率的特点。尽管初次治疗（以手术为主，结合放疗、化疗等）取得了一定进展，但术后复发仍然是临床实践中面临的主要挑战。复发后的治疗更加复杂，需要采取**多学科综合治疗（MDT）**的模式，整合神经外科
脑胶质瘤是中枢神经系统最常见的原发性恶性肿瘤，具有高侵袭性、高复发率的特点。尽管初次治疗（以手术为主，结合放疗、化疗等）取得了一定进展，但术后复发仍然是临床实践中面临的主要挑战。复发后的治疗更加复杂，需要采取**多学科综合治疗（MDT）**的模式，整合神经外科、放疗科、肿瘤内科、影像科、病理科等多学科的专业意见，为患者制定个体化的最佳治疗方案。
一、治疗前评估：精准诊断是前提
在启动任何治疗前，对复发的精准评估至关重要。这不仅包括确认肿瘤复发，还包括评估复发的范围、肿瘤的分子病理特征以及患者的整体功能状态。
1. 影像学评估：
- 增强MRI是诊断脑胶质瘤复发的金标准。通过对比初次治疗后的基线MRI，观察是否出现新的强化病灶或原有病灶的增大。
- **PET-CT或MRS（磁共振波谱）**等功能性影像技术可以提供更多信息，帮助区分肿瘤复发与治疗后改变（如放射性坏死），这对于治疗决策至关重要。
2. 病理评估：
- 如果条件允许，再次手术活检或手术切除获取肿瘤组织进行病理检查是最佳选择。
- 复发肿瘤可能在分子层面发生改变（如IDH突变状态、MGMT启动子甲基化状态、TERT启动子突变等），这些信息直接影响后续治疗方案的选择，尤其是靶向治疗和免疫治疗的应用。
3. 患者状态评估：
- 评估患者的**Karnofsky功能状态评分（KPS）**或Eastern Cooperative Oncology Group（ECOG）评分，以判断患者对治疗的耐受性。
- 同时评估患者的认知功能、神经功能缺损情况以及合并症，这些因素均会影响治疗方案的选择和预后。
二、复发后的主要治疗手段
（一）手术治疗：在特定情况下仍是重要选择
手术在复发脑胶质瘤治疗中的作用需要根据具体情况评估，其主要目标是：
- 明确病理诊断：获取复发肿瘤组织，进行分子病理检测。
- 减轻肿瘤负荷：在安全范围内最大程度切除肿瘤，缓解颅内压增高和神经功能缺损症状，提高患者生活质量。
手术适应症：
- 肿瘤位于非功能区，手术风险较低。
- 患者KPS评分较高（通常≥70分），能够耐受手术。
- 肿瘤占位效应明显，引起严重症状。
- 影像学上高度怀疑肿瘤复发，但与放射性坏死等难以鉴别，需要手术明确诊断。
手术风险与考量：
- 复发患者往往经历过放疗，脑组织耐受性下降，手术并发症风险（如出血、感染、神经功能损伤）可能高于初次手术。
- 手术决策必须由经验丰富的神经外科医生权衡利弊后做出。
（二）放射治疗： salvage radiotherapy
对于复发的脑胶质瘤，放疗是重要的治疗手段之一，尤其是对于无法手术或手术未能完全切除的患者。
1. 常规外照射放疗：
- 如果患者初次治疗未接受过放疗（罕见情况），或复发灶远离原放疗野，可以考虑常规外照射放疗。
- 对于大多数复发患者，由于已接受过初始放疗，再次全脑或全病灶放疗需谨慎评估正常脑组织的耐受剂量，避免严重的放射性损伤。
2. 立体定向放射外科（SRS）/立体定向放射治疗（SRT）：
- 这是复发脑胶质瘤放疗中更常用的技术，如伽玛刀、射波刀等。
- 优势：能够实现对肿瘤的精准“爆破”，将高剂量辐射集中在肿瘤病灶上，最大限度保护周围正常脑组织。
- 适应症：适用于病灶体积较小（通常直径＜3-4cm）、边界清晰、位于手术难以到达或风险较高区域的复发肿瘤。
- 效果：可以有效控制局部肿瘤生长，延长患者无进展生存期（PFS）。
（三）化学治疗：全身治疗的核心
化疗是复发脑胶质瘤最常用的全身治疗手段，目的是杀灭或抑制肿瘤细胞的生长。选择何种化疗方案，需结合患者既往化疗史、肿瘤分子病理特征以及身体状况综合判断。
1. 替莫唑胺（TMZ）再挑战：
- 替莫唑胺是目前脑胶质瘤化疗的基石药物。对于初次治疗使用替莫唑胺效果良好、停药后较长时间才复发的患者，可以考虑再次使用替莫唑胺。
- 疗效与肿瘤MGMT启动子甲基化状态密切相关，甲基化患者通常疗效更好。
2. 洛莫司汀（CCNU）或PCV方案（甲基苄肼+洛莫司汀+长春新碱）：
- 对于替莫唑胺治疗失败或不耐受的患者，洛莫司汀单药或PCV方案是常用的二线选择。
- PCV方案疗效确切，但毒性相对较大，需密切监测血液毒性、肺毒性等不良反应。
3. 贝伐珠单抗（Bevacizumab）：
- 这是一种抗血管内皮生长因子（VEGF）的单克隆抗体，通过抑制肿瘤新生血管形成，达到抑制肿瘤生长的目的。
- 优势：能够快速缓解肿瘤相关水肿，改善患者神经功能和生活质量，有效延长患者无进展生存期。
- 注意事项：对总生存期（OS）的改善效果尚存在争议，且可能带来高血压、血栓形成、蛋白尿等副作用。
- 应用：常与化疗药物（如替莫唑胺、伊立替康）联合使用，以达到协同效应。
4. 其他化疗药物：
- 如伊立替康（Irinotecan）、依托泊苷（Etoposide）、卡铂（Carboplatin）等，可根据患者具体情况作为个体化治疗选择。
（四）靶向治疗与免疫治疗：新兴的治疗方向
随着分子生物学研究的深入，靶向治疗和免疫治疗为复发脑胶质瘤带来了新的希望，但目前多数仍处于临床试验阶段，部分已显示出一定的应用前景。
1. 靶向治疗：
- EGFR抑制剂：如厄洛替尼（Erlotinib）、吉非替尼（Gefitinib），针对EGFR扩增或突变的肿瘤。但由于血脑屏障穿透率较低，单药疗效有限，常需与其他治疗联合。
- MET抑制剂：针对MET扩增或突变的肿瘤，部分药物在临床试验中显示出一定疗效。
- IDH抑制剂：针对IDH1/2突变的肿瘤，如Ivosidenib、Enasidenib，在复发IDH突变型胶质瘤中显示出较好的安全性和初步疗效，为这类患者提供了新的治疗选择。
2. 免疫治疗：
- 免疫检查点抑制剂：如PD-1/PD-L1抑制剂（ Pembrolizumab、Nivolumab），在黑色素瘤、肺癌等多种实体瘤中取得了突破性进展。
- 在脑胶质瘤中，由于肿瘤微环境的高度免疫抑制特性，单药使用免疫检查点抑制剂的疗效尚不理想。
- 目前研究方向集中在如何通过联合治疗（如与放疗、化疗、靶向治疗或其他免疫调节剂联合）来逆转免疫抑制状态，提高免疫治疗疗效。
- 肿瘤疫苗：如DC疫苗、肽疫苗等，通过激活患者自身免疫系统来识别和攻击肿瘤细胞，部分临床试验显示出一定的潜力。
三、综合治疗策略：个体化方案的制定
复发脑胶质瘤的治疗没有固定的“首选方案”，而是一个动态调整的多学科综合决策过程。以下是制定个体化方案时需要遵循的基本原则：
1. 优先明确诊断：通过影像学和必要的病理活检，明确是否为肿瘤复发以及复发肿瘤的分子特征。
2. 多学科团队协作：由神经外科、放疗科、肿瘤内科、影像科、病理科医生共同讨论，结合患者的具体情况（如复发部位、病灶大小、分子分型、KPS评分、既往治疗史等），制定最适合的治疗方案。
3. 分层治疗策略：
- 对于身体状况好（KPS≥70分）、肿瘤位于可手术区域的患者：可考虑再次手术切除肿瘤，术后根据病理结果和分子分型，决定是否进行辅助放疗或化疗。
- 对于无法手术或手术风险较高的患者：若病灶较小且边界清晰，可考虑立体定向放射外科（SRS）治疗；若病灶较大或弥漫，则以化疗为主，可联合贝伐珠单抗等靶向药物。
- 对于身体状况较差（KPS＜70分）的患者：治疗目标应侧重于改善症状、提高生活质量，可考虑单药化疗或最佳支持治疗。
4. 动态评估与调整：在治疗过程中，定期通过影像学检查评估疗效，根据肿瘤对治疗的反应和患者的耐受情况，及时调整治疗方案。
四、支持治疗与姑息治疗：全程管理的重要组成部分
在积极抗肿瘤治疗的同时，支持治疗和姑息治疗同样重要，贯穿于复发治疗的全过程。
1. 对症处理：
- 颅内压增高：使用甘露醇、呋塞米等药物降低颅内压，缓解头痛、呕吐等症状。
- 癫痫发作：规范使用抗癫痫药物，预防和控制癫痫发作。
- 神经功能缺损：通过康复治疗（如物理治疗、作业治疗、言语治疗）改善患者的运动、认知和语言功能。
2. 心理支持与营养支持：
- 关注患者的心理状态，提供心理咨询和干预，帮助患者及家属应对疾病带来的心理压力。
- 保证患者充足的营养摄入，必要时给予营养支持治疗，以维持良好的身体状态。
五、总结与展望
脑胶质瘤术后复发的治疗是一个复杂的系统工程，多学科综合治疗是核心原则。治疗方案的选择需要个体化，充分考虑患者的具体病情、肿瘤分子特征和身体状况。目前，手术、放疗、化疗仍是主要的治疗手段，而靶向治疗和免疫治疗等新兴疗法为患者带来了新的希望，但仍需更多的临床研究来验证其疗效。
未来，随着精准医学和肿瘤免疫学的不断发展，我们有望进一步揭示脑胶质瘤复发的机制，开发出更有效的治疗药物和方法，最终改善复发脑胶质瘤患者的预后和生活质量。
来源：癌症放疗患者之舵