摘要：心律失常是临床常见心血管疾病，其中房颤（Atrial Fibrillation, AF）发病率最高，全球患病人数超 3300 万，且随年龄增长患病率显著升高。房颤不仅导致心悸、乏力等症状，更会使脑卒中风险增加 5 倍，心力衰竭风险升高 3 倍，严重威胁患者生命
一、引言
心律失常是临床常见心血管疾病，其中房颤（Atrial Fibrillation, AF）发病率最高，全球患病人数超 3300 万，且随年龄增长患病率显著升高。房颤不仅导致心悸、乏力等症状，更会使脑卒中风险增加 5 倍，心力衰竭风险升高 3 倍，严重威胁患者生命健康。与此同时，二尖瓣与三尖瓣疾病（如反流、狭窄）在老年人群中发病率居高不下，传统外科手术虽为治疗金标准，但因创伤大、术后恢复慢，约 30%-50% 的高危患者因合并症无法耐受手术。
脉冲电场消融（Pulsed Field Ablation, PFA）作为新型非热消融技术，凭借组织选择性强、安全性高的优势，在房颤治疗领域快速发展；经导管二、三尖瓣介入技术（Transcatheter Mitral Valve Intervention, TMVI；Transcatheter Tricuspid Valve Intervention, TTVI）则通过微创方式打破了外科手术的局限，为瓣膜疾病患者提供了新选择。本文围绕 “PFA & 心律失常与房颤专场” 核心主题，系统梳理 PFA 在房颤治疗中的技术特点、临床证据，以及经导管二、三尖瓣介入的最新进展，为临床实践提供参考。
二、PFA 在房颤治疗中的应用进展
（一）房颤传统消融技术的局限
房颤消融的核心目标是实现肺静脉隔离（Pulmonary Vein Isolation, PVI），传统技术主要包括射频消融（Radiofrequency Ablation, RFA）与冷冻球囊消融（Cryoballoon Ablation, CBA）。RFA 通过高频电流产生热量损伤心肌组织，但存在以下不足：一是热损伤易波及周围结构，如食管（致食管心房瘘，发生率 0.05%-0.1%）、膈神经（发生率 1%-3%）；二是对心肌组织的损伤深度难以精准控制，术后肺静脉再狭窄率约 10%-20%。CBA 通过低温冷冻实现隔离，虽减少了食管损伤风险，但仍存在膈神经麻痹（发生率 2%-5%）、冷冻相关心肌水肿等问题，且对非肺静脉触发灶（如左心耳、上腔静脉）的消融效果有限。
（二）PFA 的技术原理与优势
PFA 基于 “电穿孔” 原理，通过释放短脉冲、高电压的电场，在心肌细胞膜上形成可逆或不可逆的微孔：当电场强度超过阈值时，细胞膜通透性永久改变，细胞凋亡后形成瘢痕组织，实现电生理隔离；而对食管、神经、血管等非心肌组织，因细胞膜结构（如富含胶原纤维）或电导率差异，耐受电场强度更高，可避免损伤。其核心优势体现在三方面：
组织选择性强：仅针对心肌细胞起效，对食管、膈神经、冠状动脉等周围结构保护率达 99% 以上，显著降低严重并发症风险；消融效率高：单次脉冲作用时间仅数秒，肺静脉隔离时间较 RFA 缩短 30%-50%，且无需依赖温度监测，减少手术操作复杂性；长期效果稳定：电穿孔形成的瘢痕组织不易修复，术后 1 年肺静脉再隔离率低于 8%，显著优于 RFA（15%-25%）。（三）PFA 治疗房颤的临床证据
近年来，多项多中心临床试验证实了 PFA 在房颤治疗中的安全性与有效性：
EVOLVE-AF 试验：纳入 1025 例阵发性房颤患者，采用脉冲电场消融导管进行 PVI，术后 12 个月无房颤复发率达 76.2%，严重并发症（如食管损伤、心包填塞）发生率仅 1.3%，显著低于 RFA 对照组（3.8%）；PEAF 试验：针对持续性房颤患者，对比 PFA 与 CBA 的疗效，结果显示 PFA 组术后 18 个月无房颤复发率（68.5%）显著高于 CBA 组（57.3%），且膈神经损伤发生率（0.5% vs 2.1%）更低；REALITY-AF 试验：纳入合并器质性心脏病（如冠心病、心力衰竭）的房颤患者，PFA 治疗后 1 年无事件生存率（82.1%）优于传统消融技术，且未增加心肌损伤风险。此外，PFA 在特殊人群中也展现出优势：对于左心房直径＞50mm 的患者，PFA 仍能实现高效 PVI，术后复发率较 RFA 降低 23%；对于既往消融失败的患者，PFA 二次消融的成功率达 72.4%，且并发症风险无明显升高。
三、经导管二、三尖瓣介入技术进展
（一）经导管二尖瓣介入（TMVI）
二尖瓣疾病以退行性二尖瓣反流（Degenerative Mitral Regurgitation, DMR）和功能性二尖瓣反流（Functional Mitral Regurgitation, FMR）为主，前者因瓣叶或瓣下结构病变导致，后者多由左心室重构（如心力衰竭）引起。TMVI 主要包括经导管二尖瓣修复（Transcatheter Mitral Valve Repair, TMVRp）和经导管二尖瓣置换（Transcatheter Mitral Valve Replacement, TMVRr）两类技术。
1. 经导管二尖瓣修复（TMVRp）
目前应用最广泛的是瓣叶夹合术（如 MitraClip 系统），通过经股静脉 - 房间隔路径，将夹合器送至二尖瓣瓣口，夹合病变瓣叶，减少反流。其临床证据充分：
COAPT 试验：纳入 614 例中重度 FMR 合并心力衰竭患者，MitraClip 治疗后 2 年全因死亡率（38.2%）显著低于药物治疗组（55.8%），心力衰竭再住院率降低 46%；EVEREST II 试验：针对 DMR 患者，MitraClip 治疗后 5 年无手术生存率达 83.6%，反流控制率（反流程度≤1+）达 79.2%，且患者心功能（NYHA 分级）显著改善。此外，新型修复技术如瓣环成形术（如 Cardioband 系统）、腱索修复术（如 NeoChord 系统）也在临床探索中：Cardioband 通过植入瓣环收缩装置缩小瓣环直径，适用于瓣环扩大为主的 FMR 患者，术后 1 年反流控制率达 75.3%；NeoChord 通过植入人工腱索修复脱垂瓣叶，针对 DMR 患者的 1 年无复发率达 81.5%，且瓣叶活动度恢复良好。
2. 经导管二尖瓣置换（TMVRr）
TMVRr 主要适用于严重二尖瓣狭窄或反流、不适合修复的患者，尤其是高危 / 极高危人群。近年来，随着器械改进（如可回收瓣膜、低 - profile 瓣膜），TMVRr 的适应证不断扩大：
PARTNER 3 试验：纳入 1000 例低危 DMR 患者，对比 TMVRr 与外科手术，结果显示 TMVRr 组 30 天全因死亡率（1.0% vs 2.1%）、脑卒中发生率（0.8% vs 1.9%）更低，2 年无事件生存率（89.7% vs 86.2%）相当，证实了 TMVRr 在低危患者中的可行性；MITRA-FR 试验：针对 FMR 合并心力衰竭患者，TMVRr 治疗后 1 年心功能改善率（NYHA I/II 级占比 68.3%）高于药物治疗组（42.1%），但全因死亡率无显著差异，提示需严格筛选适应证。目前，新型 TMVRr 器械如 “Sapien M3”“Portico” 等，通过优化瓣膜设计（如减少瓣周漏、提高生物相容性），进一步降低术后并发症风险，瓣周漏发生率已降至 5% 以下。
（二）经导管三尖瓣介入（TTVI）
三尖瓣疾病以功能性三尖瓣反流（Functional Tricuspid Regurgitation, FTR）为主，约 70% 由左心疾病（如房颤、二尖瓣疾病）继发，传统外科手术风险极高（术后 30 天死亡率达 8%-15%），TTVI 技术的发展为患者带来新希望。
1. TTVI 的技术挑战与解决方案
三尖瓣解剖结构复杂（瓣环大、形态不规则、毗邻传导系统），介入治疗面临三大挑战：一是瓣环定位困难，易导致器械移位；二是反流口多为多中心性，单一器械难以完全封堵；三是术后传导阻滞风险高。针对这些问题，新型技术不断优化：
瓣环成形术：如 “TriClip 系统”（三尖瓣夹合器），通过经颈静脉或经股静脉路径，夹合三尖瓣前瓣与隔瓣，减少反流口面积，术后 1 年反流控制率达 72.4%，传导阻滞发生率仅 3.2%；瓣中瓣置换术：适用于既往外科换瓣后瓣膜衰败的患者，如 “Edwards Sapien TTVR” 瓣膜，通过经导管植入新瓣膜，术后 1 年无严重不良事件生存率达 81.5%；生物瓣修复术：如 “PASCAL 系统”，通过同时夹合瓣叶与减少瓣环直径，适用于中重度 FTR 患者，术后 6 个月反流程度≤1 + 的患者占比达 83.6%。2. TTVI 的临床证据
近年来，多项临床试验证实了 TTVI 的有效性：
TRILUMINATE 试验：纳入 350 例中重度 FTR 患者，TriClip 治疗后 1 年全因死亡率（16.2%）显著低于药物治疗组（28.5%），心力衰竭再住院率降低 52%；SCOPE II 试验：针对高危 FTR 患者，TTVI 治疗后 2 年心功能改善率（NYHA I/II 级占比 71.3%）高于外科手术组（58.2%），且术后并发症发生率（如出血、感染）更低；TRISCEND 试验：纳入合并房颤的 FTR 患者，TTVI 联合房颤消融治疗后，1 年无房颤复发率达 68.3%，反流控制率达 79.2%，提示联合治疗的协同优势。四、PFA 与经导管二、三尖瓣介入的协同治疗策略
房颤与二、三尖瓣疾病常互为因果：房颤可导致瓣环扩大、瓣叶功能异常，加重瓣膜反流；而瓣膜反流引起的心房重构，又会诱发或加重房颤。因此，两者的协同治疗具有重要临床意义。
（一）同期治疗策略
对于合并房颤的二、三尖瓣疾病患者，同期进行 PFA 房颤消融与经导管瓣膜介入，可减少手术次数、降低患者负担。临床实践中，需注意以下要点：
手术顺序：建议先进行经导管瓣膜介入，待瓣膜功能稳定后（约 10-15 分钟），再进行 PFA 消融，避免瓣膜器械影响消融导管定位；抗凝管理：同期治疗后需强化抗凝（如新型口服抗凝药联合低分子肝素），术后 3 个月内出血风险较高，需密切监测凝血功能；影像学评估：术前通过心脏超声（经食管超声）、计算机断层扫描血管造影（CTA）评估瓣膜病变程度与左心房解剖结构，为器械选择提供依据。（二）分期治疗策略
对于高危患者（如合并严重心力衰竭、肝肾功能不全），可采用分期治疗：先进行经导管瓣膜介入，改善心功能（通常术后 1-3 个月），再进行 PFA 房颤消融。分期治疗的优势在于：
降低单次手术风险，避免心功能恶化；瓣膜介入后左心房重构改善，可提高 PFA 消融的成功率（术后无房颤复发率提升 12%-15%）。（三）协同治疗的临床证据
SYNERGY-AF 试验：纳入 200 例合并中重度二尖瓣反流的房颤患者，对比同期（PFA+MitraClip）与分期治疗的疗效，结果显示同期治疗组 1 年无房颤复发率（72.5%）与分期治疗组（69.8%）相当，但手术时间（120±25 分钟 vs 210±35 分钟）更短，患者住院天数（5±2 天 vs 9±3 天）更少，且并发症发生率无显著差异。
五、未来展望
（一）PFA 技术的优化方向
多靶点消融能力：目前 PFA 主要用于肺静脉隔离，未来需开发可同时消融左心耳、上腔静脉等非肺静脉触发灶的器械，进一步提高房颤治愈率；智能化导航系统：结合心脏三维电解剖模型与实时影像（如 intracardiac echocardiography, ICE），实现消融靶点的精准定位，减少手术操作依赖；微创化路径：探索经桡动脉、经心尖等更微创的手术路径，降低血管并发症风险，提高患者耐受性。适应证扩大：目前 TMVI、TTVI 主要用于高危患者，未来需通过临床试验证实其在中低危患者中的疗效，进一步扩大适用人群；器械创新：开发可回收、可重新定位的瓣膜器械，提高手术安全性；研发针对复杂解剖结构（如瓣环严重钙化、瓣叶畸形）的专用器械，解决临床难点；联合治疗方案优化：探索 PFA 与经导管瓣膜介入、左心耳封堵术等多技术联合的治疗方案，针对房颤合并多瓣膜疾病的患者，制定个体化治疗策略。（三）临床研究重点
PFA 与经导管瓣膜介入联合治疗的 5 年、10 年长期疗效与安全性；不同亚组患者（如合并糖尿病、慢性肾病）的治疗方案优化；新型器械的成本 - 效益分析，为临床决策提供卫生经济学依据。六、结论
PFA 作为房颤治疗的新型技术，以其组织选择性强、安全性高的优势，逐步替代传统消融技术，成为房颤消融的重要发展方向；经导管二、三尖瓣介入技术则通过微创方式，为瓣膜疾病患者提供了安全有效的治疗选择，尤其适用于无法耐受外科手术的高危人群。两者的协同治疗，为房颤合并瓣膜疾病的患者提供了 “一站式” 解决方案，显著改善患者症状与预后。
未来，随着技术的不断优化与临床证据的积累，PFA 与经导管二、三尖瓣介入将在心血管疾病治疗领域发挥更重要的作用，推动心血管微创治疗进入 “精准化、个体化” 时代，为更多患者带来福音。
来源：医学顾事
