摘要：一名20岁既往健康男性因前胸部壁（具体位于胸骨区域）钝痛2周就诊。疼痛无放射，在体力活动或深呼吸时加重，胸部壁无伴随肿胀、发红或畸形，也无发热、体重减轻、盗汗、乏力等全身症状。此外，无近期呼吸道感染史，无咳嗽、喘息、呼吸困难、咯血、心悸、水肿或端坐呼吸等提示肺

一名20岁既往健康男性因前胸部壁（具体位于胸骨区域）钝痛2周就诊。疼痛无放射，在体力活动或深呼吸时加重，胸部壁无伴随肿胀、发红或畸形，也无发热、体重减轻、盗汗、乏力等全身症状。此外，无近期呼吸道感染史，无咳嗽、喘息、呼吸困难、咯血、心悸、水肿或端坐呼吸等提示肺或心脏受累的表现。

患者为印度裔，出生后一直居住在印度，但无明确活动性肺结核患者接触史；无外伤、反复体力劳损史，也无胸骨切开术或胸壁手术等既往手术史；既往病史无特殊，无住院史或慢性病史；无强直性脊柱炎、类风湿关节炎、银屑病关节炎等自身免疫病个人史或家族史，且明确否认晨僵、关节肿胀、外周关节疼痛等提示炎症性或自身免疫性疾病的症状；无胃肠道或泌尿生殖系统症状，进一步降低了反应性关节炎或其他全身性疾病的可能性。其他重要阴性病史包括：无吸烟史、无免疫抑制治疗史，无糖尿病、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染等增加感染易感性的疾病。

体格检查

患者一般状况良好，就诊时生命体征平稳，无发热。前胸部壁检查显示胸骨柄关节处局部压痛，深呼吸或直接按压时压痛加重；该关节无明显炎症体征（如可见肿胀、红斑、皮温升高），表面皮肤外观正常，无溃疡、色素异常或窦道形成；视诊无骨性畸形或明显胸壁异常。

心脏和肺部检查无异常：心音正常，双侧呼吸音清晰；腹部检查无压痛，无脏器肿大；外周关节无畸形或压痛；神经系统和淋巴系统检查正常，未触及肿大淋巴结。

实验室检查查

➤炎症指标：炎症标志物显著升高——血沉（ESR）98mm/h（正常），C反应蛋白（CRP）19mg/L（正常），提示存在活动性炎症或感染过程。

➤血常规：无异常——血红蛋白15.6g/dL（正常13.5-17.5g/dL），白细胞计数7200个/mL（正常4000-11000个/mL），血小板计数250000个/mL（正常150000-450000个/mL）。

➤肝肾功能：均在正常范围内，排除全身性脏器功能障碍。

影像学检查

➤胸片（前后位+侧位）：胸骨柄关节可见轻微侵蚀性改变及关节间隙狭窄（图1）。

➤胸部CT：确认胸骨柄关节存在关节旁侵蚀和硬化，双侧肺实质及纵隔无异常（图1）。

➤胸部磁共振成像（MRI）：胸骨柄关节骨髓信号异常——T1加权像呈等低信号，T2加权像/短反转时间反转恢复序列（T2/STIR）呈高信号，弥散加权成像/表观弥散系数（DWI/ADC）序列显示弥散受限，提示骨髓水肿（图2）；未观察到胸骨前或胸骨后软组织肿块及脓肿。

图1-胸片（A、B）：标准模式（A）及灰度反转模式（B）胸部侧位片显示胸骨柄关节轻微侵蚀、关节面磨损（箭头）及骨质增生反应；非增强CT（C、D）：骨窗矢状面多平面重建显示胸骨柄关节硬化、软骨下侵蚀（箭头）及关节间隙狭窄。

图2-胸部矢状位（A、B）及冠状位（C、D）T2-STIR加权MRI：胸骨柄关节两侧可见高信号区，无相关软组织肿块/积液，提示骨髓水肿。（STIR-T2W=短反转时间反转恢复T2加权）

鉴别诊断与进一步检查

➤初始鉴别诊断：基于病史和体格检查，初步考虑为肋软骨炎、肌肉骨骼性胸痛、类风湿关节炎、骨髓炎、应力性骨折。

➤影像学引导下缩小鉴别范围：结合影像学显示的侵蚀性改变及炎症指标升高，鉴别诊断缩小至：化脓性关节炎、反应性关节炎、感染性关节炎（结核性）、类风湿关节炎、骨髓炎。

➤排除自身免疫/炎症性疾病：检测抗核抗体（ANA）、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）、人类白细胞抗原B27（HLA-B27），结果均为阴性；骶髂关节及腰骶椎影像学检查无异常，排除强直性脊柱炎、骶髂关节炎。

➤排除肺结核：行支气管镜检查及支气管肺泡灌洗（BAL），灌洗液结核分枝杆菌核酸扩增检测（cartridge-based NAAT）阴性，有效排除肺结核。

➤抗生素治疗反应与进一步确诊：初始经验性使用广谱抗生素、沙雷肽酶、双氯芬酸治疗6周，患者疼痛和炎症症状缓解，但复查MRI显示胸骨柄关节受累骨髓仍存在持续水肿及不均匀强化。遂行胸骨柄关节骨髓穿刺——穿刺物组织病理学检查可见干酪样肉芽肿，培养结果证实结核分枝杆菌生长。

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诊断

胸骨柄关节原发性结核

讨论

本例患者所患疾病为胸骨柄关节原发性结核，是一种极为罕见的肺外结核类型，其特征为胸骨柄关节孤立受累，无相关肺部或全身性原发病灶。

与脊柱结核（波特病）、髋/膝关节等负重关节结核等常见骨结核类型不同，胸骨柄关节结核在文献中鲜有报道。由于原发性胸骨柄关节结核无明确可检出的肺部或淋巴结病变，诊断难度极大——本例通过骨髓穿刺确诊结核分枝杆菌感染，而肺部影像学及BAL检查均未提示结核证据；此外，患者无发热、体重减轻、盗汗等全身症状，进一步增加了这一罕见部位结核的识别难度。

胸骨柄关节感染的常见病原体与发病机制

胸骨柄关节并非感染好发部位，常见致病菌包括：金黄色葡萄球菌（最常见）、铜绿假单胞菌、沙门菌等革兰阴性菌，结核分枝杆菌，以及曲霉菌等真菌。文献中偶见胸骨体结核（胸骨骨髓炎）或胸锁关节结核报道，但胸骨柄关节结核极为罕见，目前仅发现1例文献报道，且该病例存在肺部原发灶，结核分枝杆菌通过血行播散引发化脓性关节炎。

原发性胸骨柄关节结核的感染途径通常为：肺部或淋巴结潜伏病灶经血行播散（临床或影像学可能无法检出潜伏病灶）；其他潜在途径包括：胸骨切开术等手术操作直接接种、胸壁穿透伤、HIV感染或长期使用激素导致免疫抑制。

临床表现与鉴别诊断

胸骨柄关节结核临床表现无特异性，常表现为关节局部疼痛、压痛或肿胀，无发热、体重减轻等全身症状。其鉴别诊断需涵盖感染性、炎症性、肿瘤性及外伤性病因，具体包括：化脓性关节炎、真菌性关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、反应性关节炎、骨髓炎、应力性骨折、骨肿瘤等。

诊断策略

鉴于该部位原发性结核的罕见性，需采取系统性诊断流程，结合先进影像学技术与微生物学检查：

➤影像学检查：MRI可早期识别骨与关节受累（如骨髓水肿、轻微侵蚀），CT可进一步明确骨质硬化等结构改变，并排除肺部受累；

➤微生物学确诊：组织或穿刺物培养检出结核分枝杆菌是诊断金标准；

➤辅助排除检查：组织病理学检查（如干酪样肉芽肿）、γ-干扰素释放试验、痰或BAL结核分枝杆菌核酸扩增检测，可排除肺结核原发灶或结核播散；自身免疫血清学检测及其他关节影像学检查，可排除自身免疫性关节炎；评估关节内脓肿可排除非结核性化脓性关节炎；询问胃肠道/泌尿生殖系统感染史及全身症状，可排除反应性关节炎。

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临床病程

患者启动抗结核治疗，方案为：异烟肼（300mg，每日1次）、利福平（600mg，每日1次）、乙胺丁醇（1200mg，每日1次）、吡嗪酰胺（2000mg，每日1次），同时服用维生素B6（吡哆醇，40mg，每日1次）预防神经毒性（患者就诊时体重80kg）。

治疗1个月后，患者出现膝关节及大脚趾剧烈疼痛，无法独立维持姿势；实验室检查显示血清尿酸显著升高（>8mg/dL），诊断为吡嗪酰胺相关性痛风。遂停用吡嗪酰胺，换用左氧氟沙星（750mg，每日1次）替代——左氧氟沙星为氟喹诺酮类药物，已证实对耐药结核或肺外结核有效，持续使用至2年抗结核疗程结束。（注：儿童耐多药结核预防治疗试验（TB-CHAMP）、越南喹诺酮类耐多药结核预防治疗试验（V-QUIN MDR）及世界卫生组织（WHO）快速通报指南，均指出左氧氟沙星可用于耐多药结核患者密切接触者的预防治疗。）

治疗前，已通过相关检查系统性排除细菌性/真菌性骨髓炎、类风湿关节炎、应力性骨折、骨转移瘤等鉴别诊断。抗结核治疗期间，血沉、C反应蛋白等炎症指标逐渐持续下降，至治疗第6个月恢复正常；患者对调整后的治疗方案依从性良好。

➤治疗8周随访：症状显著改善，前胸部疼痛完全缓解；

➤治疗6个月复查MRI：骨髓信号异常范围缩小，强化程度降低，T2/STIR序列出现低信号区（提示骨质硬化及病变愈合）（图3）；

➤治疗2年疗程结束：患者无残余症状，无功能受限；末次影像学检查显示骨髓水肿完全消退，可见骨质硬化改变（提示病变愈合）。

图3-抗结核治疗6个月后MRI：T1加权像（A）、T2-STIR加权像（B、C）显示骨髓T2/STIR高信号范围缩小（B、C），强化程度降低（箭头），出现T1/T2/STIR低信号区（箭头），提示骨质硬化。

key message：

➤胸骨柄关节结核诊断罕见且困难，需提高临床怀疑度以实现早期识别；

➤MRI等先进影像学技术对识别非典型结核表现、明确关节受累范围至关重要；➤活检及微生物学检查是确诊结核、鉴别其他关节病变的核心手段➤吡嗪酰胺诱发的痛风为可管理的并发症，左氧氟沙星是有效的替代药物，可确保抗结核治疗不中断➤对于罕见肺外结核病例，早期诊断与个体化治疗方案可优化预后，预防并发症

参考文献：

Singh R, Sharma P, Baishya N, Benur AJ. A 27-Year-Old Woman With Rapidly Progressive Shortness of Breath and Severe Alopecia. Chest. 2025 Sep;168(3):e65-e68.

来源：医脉通呼吸科一点号1