摘要：肺癌是全球范围内发病率和死亡率位居前列的恶性肿瘤，其治疗方案的优化始终是临床研究的焦点。放射治疗作为肺癌多学科治疗的基石，在从早期到晚期患者的全病程管理中扮演着不可或缺的角色。近年来，随着立体定向消融放疗（SABR）、大分割、超分割等剂量模式的不断探索及其与免

编者按：肺癌是全球范围内发病率和死亡率位居前列的恶性肿瘤，其治疗方案的优化始终是临床研究的焦点。放射治疗作为肺癌多学科治疗的基石，在从早期到晚期患者的全病程管理中扮演着不可或缺的角色。近年来，随着立体定向消融放疗（SABR）、大分割、超分割等剂量模式的不断探索及其与免疫、靶向治疗的深度融合，肺癌放疗正向着更精准、更高效、更安全的方向迈进，显著提升了患者的局部控制率和长期生存获益。

本期「专家组稿」由北京大学首钢医院放疗科任刚教授担任执行主编，与北京大学首钢医院何子杰医生共同解读肺癌放疗剂量模式的最新循证医学进展与临床实践策略，梳理其在不同分期、不同类型肺癌中的应用蓝图，以期为临床诊疗提供有益参考。

任刚

▶ 北京大学首钢医院放疗科主任

▶ 医学博士、博士后、主任医师、研究生导师

▶ 中华医学会放射肿瘤治疗学分会免疫放疗学组委员

▶ 中国临床肿瘤协会胰腺癌专家委员会委员

▶ 中国肿瘤放射治疗联盟放射免疫工作委员会委员

▶ 中国生物医学工程学会精确放疗技术分会青委副主委

▶ 中国老年保健医学研究会肿瘤防治分会科研转化副主委

▶ 中国医药教育协会腹部肿瘤医学综合康复分会常委

▶ 北京医师协会放射治疗专科医师分会常务理事兼总干事

▶ 北京精准放射医学学会肿瘤放射诊疗分会主委

▶ 北京癌症防治学会消化道肿瘤放疗专业委员会常委

▶ 医学参考报放射肿瘤治疗学频道编委

▶ 中国现代医药杂志编委

▶ 中华肿瘤防治杂志青年编委

何子杰

▶ 北京大学首钢医院放射治疗科主治医师

▶ 中国老年保健协会放疗专业委员会委员

▶ 中国老年保健医学研究会肿瘤防治分会科研转化委员会委员

▶ 中国生物医学工程学会精确放疗技术分会青年专家委员会委员

▶ 北京精准放射医学学会肿瘤放射诊疗分会委员兼秘书

▶ 北京中西医结合学会消化道肿瘤多学科诊疗专业委员会青年委员

▶ 中国临床肿瘤学会（CSCO）会员

▶ 中国抗癌协会青年理事会及近距离放射治疗专业委员会会员

题目：肺癌放疗的进阶策略——剂量模式优化与联合治疗新视野

◾ 作者：何子杰

◾ 执行主编：任刚

一、肺癌放疗剂量模式不断进步，推动治疗向高效低毒方向发展

放射治疗作为肿瘤治疗的重要手段之一，在不同病理类型及不同分期的肺癌治疗中，均占据重要地位。随着放射治疗设备及技术的不断进步，肺癌放疗剂量模式也在不断更新，从传统的常规剂量分割模式，到大分割、超分割等新型剂量模式探索，放射治疗疗效向高效低毒迈进。近年来，随着免疫治疗的兴起，放射治疗不同剂量分割模式与免疫治疗的联合应用为肺癌患者提供的新的治疗选择，有望成为部分肺癌患者的标准治疗方案。

二、立体定向消融放疗已成为早期非小细胞肺癌的标准治疗，为无法手术患者提供高局部控制率和生存获益

目前，立体定向消融放疗（SABR）已成为无法手术早期NSCLC的标准治疗方法。早在2006年，红皮杂志就发表了我国著名放射治疗学家夏廷毅教授的论文，证实采用伽马刀进行10Gy×7次分割模式治疗早期不可手术非小细胞肺癌患者，3年OS率达91%，在国内外开创了早期肺癌立体定向放疗的先河。随后，RTOG 0236研究作为北美第一个采用立体定向消融放疗（SABR）治疗早期非小细胞肺癌的II期多中心研究，再次验证了SABR的疗效，3年局部控制率达98%，5年OS率40%，奠定了SABR作为标准治疗的基础。

外周型：RTOG 0618研究采用18Gy×3次的分割模式治疗外周型早期NSCLC，4年局部控制率达96%，效果显著。为了优化外周型NSCLC施行SABR治疗的剂量分割方案，RTOG 0915采用了34Gy×1次分割和12Gy×4次分割两个治疗组，5年局部控制率分别为89.4%和93.2%，≥3级治疗相关不良反应分别为2.6%和11.1%。

中央型：对于早期不可切除中央型NSCLC，RTOG 0813采用8-12Gy×5次的分割模式，11.5Gy/f组和12Gy/f组的2年局控率分别为89.4%和87.9%，2年OS率分别为67.9%和72.7%，且严重不良反应发生率低，具有重大的临床实践意义。

超中央型：根据近年来临床实践结果，对于超中央型早期NSCLC，在确保BED10>100Gy的基础上，适当增加分割次数（如6～8Gy/次）也是可行的。

三、局部晚期非小细胞肺癌的放疗剂量模式呈现多样化，大分割与联合治疗策略有望提升生存并降低毒性

常规分割：对于LA-NSCLC的根治性放疗，NCCN指南推荐给予60～70Gy总剂量，2Gy分次的放疗分割模式。RTOG 0617研究旨在希望通过提高放疗剂量以延长中位生存期，结果显示，60Gy组和74Gy组患者的5年生存率分别为32.1%和23%（P=0.007），≥3级吞咽困难发生率为分别为3.2%和12.1%，食管炎发生率分别为5.0%和17.4%。结果表明，74Gy的高剂量放疗同步化疗较60Gy组并未改善生存率，反而可能增加不良反应。

大分割：一项多中心III期随机对照临床试验，对比了大分割放疗（3Gy×20次分割）和常规剂量放疗（2Gy×30次分割）的疗效，结果显示，大分割放疗可提高患者的3年生存率（分别为58.4%和38.4%，P=0.02），≥2级治疗相关不良反应的差异无统计学意义。

超分割和加速超分割：2024年一项回顾性研究，对比加速超分割（HART）和标准分割放疗（SFRT）的肿瘤局控率和毒性分析，结果表明，HART组2年照射野内复发累计发生率为7.6%，显著低于SFRT组的23.1%，P=0.058。2级以上肺炎发生率在HART组也有降低趋势（9.4%vs19%），差异无统计学意义。值得注意的是，HART组未见3级及以上毒性反应。这项研究的结果提示对于NSCLC患者，采用根治性HART联合同步化疗的治疗方案，有望在缩短疗程的同时改善局控且不增加毒性反应。

常规/大分割联合SABR：为了在增加局控和降低不良反应之间找到平衡，目前有些研究探索常规/大分割与SABR联合应用的方式。一项多中心、单臂、II期临床试验，采用的治疗方案：原发灶SBRT（50-54Gy/3-5f），序贯受累淋巴结区常规分割放疗（60Gy/30f）+同步含铂双药化疗。之后对无疾病进展的患者采用度伐利尤单抗免疫巩固。结果显示：全部患者1年无进展生存率为62.7%，其中接受度伐利尤单抗维持的46名患者的1年无进展生存率为69.6%，全部患者的中位生存期为25.3个月。2年原发肿瘤局部控制率96.3%，2年区域控制率89.7%。不良反应方面，3-4级治疗不良反应出现9例，治疗相关死亡4例。因此，局部晚期非小细胞肺癌SBRT+同步放化疗+免疫巩固治疗的安全性与疗效较既往研究有所改善，可进一步开展III期临床试验，具有较强的临床转化潜力。

总而言之，目前局晚期小细胞肺癌放疗剂量分割模式无统一标准，国内外多项临床试验正在探索中。北京大学首钢医院化疗科开展的II期临床研究，在前期靶中靶加量剂量学基础上，在当前个体化治疗的理念驱动下，以危及器官耐受剂量指导靶区内剂量分布，在不增加毒副反应的同时增强疗效，有望为局晚期非小细胞肺癌患者提供新的治疗策略。

四、小细胞肺癌的放疗剂量模式研究不断深入，大分割和加速高剂量方案展现出良好疗效与安全性

局限期小细胞肺癌的最佳放疗剂量分割模式无统一标准，目前临床中使用的分割模式包括：常规分割、超分割、大分割三种。三种分割模式的对比催化出多项临床研究：

超分割与常规分割比较：1992年的III期研究INT-0096，采用45Gy/30f每日两次对比45Gy/25f每日一次，OS从16%提升至26%，奠定了近30年来超分割放疗联合化疗在LS-SCLC治疗中的标准地位。但由于本项研究常规分割组BED较低，因此结果始终存在争议。后续的CONVERT研究及CALGB30610研究旨在证明高剂量常规分割的优越性，但其结局均未取得阳性结果，且CONVERT研究长期随访数据表明，III级食管炎和后续的食管狭窄发生率更高。因此目前NCCN指南推荐的胸部放疗模式依然为超分割（45Gy，1.5Gy/f，2f/d）和常规分割（66~70Gy，2Gy/f，1f/d）。

大分割与常规分割比较：2025年WCLC一项来自中国的III期随机对照临床试验公布了随访43.4个月的分析结果：530例患者，随机分至大分割放疗组（45Gy/15f）和常规分割放疗组（60Gy/30f），两组中位生存期分别为40.2个月和47.9个月。大分割组的1年、2年、3年和5年总生存率分别为86.6%、68.9%、53.5和42.4%，常规分割组分别为87.2%、68.0%、55.5%、43.9%。两组间的PFS分别为16.5个月和18.0个月，P=0.75。安全性方面：大分割组≥3级急性治疗相关不良事件的发生率显著降低（48.7%vs67.7%，P

大分割放疗与超分割放疗比较：一项中国的研究，对比大分割组（45Gy/15f，1f/d）和超分割组（55Gy/22f，2f/d），1、2年局控率分别为82.1%和84.9%，60.7%和68.8%（P=-0.27），中位OS分别为28.3个月和22.0个月（P=0.37），超分割组的II级和III级放射性食管炎发生率较高（37.0%vs17.7%，P=0.003）。

近年来多项Ⅱ、Ⅲ期临床研究结果显示，胸部高剂量放疗可显著改善LS-SCLC患者预后。一项来自中国的多中心Ⅲ期随机对照试验，评估了加速超分割高剂量胸部放疗（54Gy/30f）与标准剂量放疗（45Gy/30f）作为LS-SCLC一线治疗的有效性和安全性。结果显示，54Gy组显著优于45Gy组，中位OS分别为60.7和39.5个月（HR=0.55，P=0.003），2年OS率分别为76%和54%（P=0.001），中位PFS分别为30.5和16.7个月（P=0.044）。3~4级副反应发生率差异无统计学意义，仅有1例54Gy组患者死于心肌梗死。该研究证实提高放疗剂量可显著改善LS-SCLC的疗效，且不增加毒副作用，已成为指南推荐放疗分割模式之一。

总结

总而言之，肺癌放疗剂量模式的进展主要体现在以下几个方面：

精准化：通过精准定位（4DCT、腹部加压）、精准勾画（MIM、Pinnacle、自动勾画）、精准治疗（螺旋断层调强放疗）等新型放疗技术及设备，实现更精准的剂量分布，减少正常组织损伤。

个体化：根据肿瘤位置、大小、患者身体状况等因素，选择合适的剂量分割模式。

联合治疗：放疗与免疫治疗、靶向治疗等联合应用，提高治疗效果。

未来，随着技术的不断发展和研究的深入，肺癌放疗剂量模式将继续优化，为患者提供更有效的治疗方案。

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来源：医悦汇