摘要：速记：48 h内先让肠干活，3 d内别让肠累死；热量先少后多，蛋白先慢后快；休克、腹内高压、高炎症——先停、先减、先观察。

Take-home Message（一句话带走）

速记：48 h内先让肠干活，3 d内别让肠累死；热量先少后多，蛋白先慢后快；休克、腹内高压、高炎症——先停、先减、先观察。

理解：对重症患者，早期营养支持应在48 h内开始，方式选择肠内营养（EN），但在早期1~3 d，应限制热量与蛋白给予，3~5 d采取渐进式喂养，4~7 d达标，是比较安全的策略。

柯路 教授

南京大学医学院 东部战区总医院重症医学科

重症患者的病程分期和代谢特征

重症患者病程的急性期，机体以分解代谢为主，后急性期逐步过渡到合成代谢为主。

危重症早期，机体自身产生大量“内源性热量”（糖异生、糖原分解、脂肪分解），如果此时外源性营养给予过多（>20 kcal/kg），极易造成“过度喂养”。

“早喂”是对的，但“猛喂”是错的

ESPEN，2018

欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）建议，除“过夜即走”的外科患者，ICU停留时间>2 d、机械通气、感染、慢病重症均应在48 h内启动营养，EN优先。

NUTRIREA-3，2023

NUTRIREA-3（2023，）研究提供了高等级证据，表明危重患者在早期过于激进的喂养会导致患者临床预后变差。该研究为重症患者的营养支持提供了重要依据，或将改变重症监护病房的临床营养实践模式。

表1 NUTRIREA-3研究概况

表2 NUTRIREA-3主要结局

结果显示，早期低热量低蛋白喂养并未导致90 d死亡风险上升，反而有所降低。

主要死因包括胃肠不耐受、肠道水肿/腹腔内高压、高氨血症、高尿酸血症。但低热量低蛋白营养策略带来了其他重要临床益处，包括更快达到准备转出ICU的状态（恢复加快）以及显著减少胃肠道并发症（如呕吐、腹泻、肠缺血）和其他代谢并发症（如低磷血症、高血糖）。

结论：EEN（早期EN）≠激进EN，即早期≠足量，“渐进式低剂量启动”成为新共识。

FRANS，2023

FRANS是一项前瞻性队列（=3996），主要结局为：与延迟营养组相比，早期营养组（48 h内启动喂养）D28死亡率增加22%， 1.22（1.05~1.42）。且年龄

FRANS研究者表示：“我们观察到的早期肠内营养（EEN）增加死亡率，很可能是因为‘喂得太快、喂得太多’，而不是‘喂得早’本身有错。”该研究再次印证急性期“足量即有害”——48 h内启动没错，但“足量”需等到72~96 h以后，先让代谢风暴过去，再谈“补”。

Clinical Nutrition，2018

蛋白补充需要“慢热”——前3 d＜0.8 g/kg，第4~7 d提升至≥0.8 g/kg，6个月死亡率最低。

“渐进式”喂养路线

2019年提出的“重症全程渐进式喂养路线图”，急性期（D1~4）先“饿一点”，70%热量、1.3 g/kg蛋白；进入恢复期（D5以后）再“补回来”，最高150%热量、2.0~2.5 g/kg蛋白，有助于保留更多肌肉，改善身体机能。

根据2022年欧洲的一项真实世界数据调研证实，ICU前2周给予“83%热量+65%蛋白”的ESPEN目标（即热量15 kcal/kg+蛋白1.0 g/kg）即可获益；刻意追求热量/蛋白早达标并无额外好处，反而“慢爬坡”更安全。

如何实现个性化营养

ESPEN曾对估算静息能量消耗（REE）预测公式的准确率作出过评价称，基本所有REE的准确性都＜20%，只有间接测热（IC）才算“金标准”，故而，在条件允许的情况下，IC测定才是最优选择。

在无法进行IC测定时，推荐先选择低热量70%，而非100%。

而ICU床旁生物电阻抗（BIA）测出的去脂体重（FFM）看似能计算REE和蛋白量，实则被水肿和炎症严重干扰，真用到重症患者身上，并不比传统公式好多少。

临床建议

一、“安全启动”建议

注：GRV为胃残余量，CRP为C反应蛋白

二、哪些人群需要“踩刹车”？

未控制休克：ESPEN推荐延迟EN，先纠正休克。

肠道水肿/腹腔内高压：减剂量或暂停，考虑PN过渡。

严重胃肠水肿/高氨血症：立即下调EN，排查肠系膜缺血。

三、监测指标与“个体化”抓手

来源：围术期医学论坛