摘要：近日，我院心胸血管外科何子林主任团队成功完成终末期肾病（规律透析）合并急性心梗、严重冠脉钙化实施非体外循环冠状动脉搭桥术（OPCAB）一例。该手术突破肾功能衰竭患者的高出血、高感染风险壁垒。病例术后恢复良好，已顺利康复出院。

近日，我院心胸血管外科何子林主任团队成功完成终末期肾病（规律透析）合并急性心梗、严重冠脉钙化实施非体外循环冠状动脉搭桥术（OPCAB）一例。该手术突破肾功能衰竭患者的高出血、高感染风险壁垒。病例术后恢复良好，已顺利康复出院。

年轻透析患者遭遇“钙化三支病变”，

心脏供血濒临崩溃

该病例信息如下：

性别：男

年龄：44岁

基础疾病：

✦ 终末期肾病（维持性血液透析）

✦ 冠心病（急性非ST段抬高型心梗）

✦ 高血压3级、糖尿病、脑梗病史

冠脉造影结果：

检查报告

✦ 左前降支（LAD）：近段钙化狭窄95%

✦ 回旋支（LCX）：中段钙化狭窄90%

✦ 右冠状动脉（RCA）：全程弥漫钙化狭窄85%

核心挑战：

✦ 长期透析导致凝血功能异常+血管钙化严重（吻合难度倍增）

✦ 肾功能衰竭限制造影剂用量及术中用药选择

✦ 脑梗史增加围术期卒中风险

治疗过程——多学科护航（MDT）：

✦ 肾脏内科：术前48小时透析调整容量及电解质（血钾4.2mmol/L，肌酐480μmol/L）

✦ 手术麻醉科：定制无肾毒性麻醉方案，实时监测脑氧饱和度

✦ ICU：随后血液净化联合抗凝管理，呼吸机支持，血流动力学监测，24小时床旁护理，康复指导

手术方案：

✦ 术式：非体外循环下冠脉搭桥术（避免体外循环加重肾损伤）

✦ 桥血管：左乳内动脉（LIMA）→前降支，大隐静脉（SVG）→回旋支/右冠

关键技术：

✦ 钙化血管精准吻合

✦ 全程未输血

术后管理：

✦ ICU监护4天：每日透析+心肾功能动态评估

✦ 术后第5天：转回病房，床旁康复运动

✦ 术后第14天：顺利出院，继续规律透析

技术突破亮点

透析患者搭桥三大难关与应对：

风险

应对策略

血管钙化严重

选用更细的缝合线（8-0）进行缝合

凝血功能紊乱

术前透析优化血小板功能+局部止血材料

肾功能二次损伤

非体外循环术式+零造影剂复查

与传统搭桥对比优势：

✦ 肾损伤风险降低：避免体外循环血液稀释

✦ 脑卒中风险可控：术中脑氧饱和度监测

✦ 恢复速度提升：术后透析衔接无缝

透析患者冠心病科普

透析患者的冠心病：更隐匿、更危险

对于依靠透析维持生命的肾友来说，冠心病（心脏血管狭窄或堵塞）是极为常见且凶险的并发症，是首要死因之一，需高度重视。

为何风险更高？

透析患者普遍存在加速动脉粥样硬化的“完美风暴”：

✦ 高血压、高血脂、糖尿病： 这些冠心病经典危险因素在肾友中发生率极高。

✦ 钙磷代谢紊乱和血管钙化： 难以控制的血磷、甲状旁腺亢进导致钙盐异常沉积在血管壁，使血管变硬变窄。

✦ 慢性炎症和氧化应激： 透析过程本身及尿毒症状态导致持续炎症，损伤血管。

✦ 贫血： 心脏需加倍工作来补偿携氧不足，负担加重。

✦ 液体负荷过重及电解质波动： 增加心脏做功和心律失常风险。

症状更不典型！

由于神经病变和身体耐受力改变，透析患者心绞痛可能不表现为典型胸痛，而是：

✦ 透析中或后突发呼吸困难、憋气（最常见！）

✦ 极度乏力、虚弱

✦ 头晕、恶心、呕吐

✦ 血压突然下降

✦ 甚至可能完全没有疼痛（“无痛性心肌缺血”）

预防与管理是关键：

✦ 严格控制危险因素： 达标管理血压、血脂、血糖、血磷、PTH。

✦ 严格限水限盐： 避免透析间期体重增长过多，减轻心脏负担。

✦ 规范用药： 遵医嘱使用阿司匹林（需评估出血风险）、他汀（可能需要调整剂量）、控制心率的药物等。

✦ 关注贫血： 合理使用促红素和铁剂纠正贫血。

✦ 及时就医： 一旦出现呼吸困难、透析中不适、不明原因乏力头晕等，应立即告知医护人员，警惕心脏问题。

总结： 透析患者冠心病发生率高、症状隐匿、后果严重。关键在于日常严格管理各项指标，高度警惕不典型症状，与医生紧密合作，做好预防和早期干预。

为何透析患者心脏手术风险极高？

✦ 血管“铁管化”：钙磷代谢紊乱致冠脉钙化（CT评分常＞400分）

✦ 出血与血栓并存：尿毒症血小板功能差，但血管又易血栓

✦ 肝肾“互害”：心衰加重肾损伤，肾衰又限制心脏病治疗

手术时机如何选？

✦ 紧急情况：急性心梗需即刻血运重建

✦ 择期手术：肌酐＜500μmol/L，血钾＜5.0mmol/L，透析后干体重达标

术后生存率关键点：

✦ 血管通畅率：乳内动脉10年通畅率＞90%（优于静脉桥）

✦ 透析管理：术后3天内必须透析（防高钾猝死！）

✦ 感染防控：透析导管与手术切口分区域护理

来源：北京市健宫医院