摘要：现在实性小肺癌诊疗领域我们仍存困惑比较聚焦的几个方面包括：1、检查发现的实性结节良恶性如何来定？2、临床考虑早期肺癌的肺叶切除还是亚肺叶切除如何选择？3、楔形切除后病理结果出来结果存在隐匿性的N2转移，要不要再次升级行肺叶切除手术？4、肺癌术后分期已经3A期，

前言：

首先祝亲们国庆快乐！祝祖国繁荣昌盛！

现在实性小肺癌诊疗领域我们仍存困惑比较聚焦的几个方面包括：1、检查发现的实性结节良恶性如何来定？2、临床考虑早期肺癌的肺叶切除还是亚肺叶切除如何选择？3、楔形切除后病理结果出来结果存在隐匿性的N2转移，要不要再次升级行肺叶切除手术？4、肺癌术后分期已经3A期，应该做MRD检测以指导治疗吗？今天这个病例所有这些困惑与纠结都有，我自己也一度还在问诊时认为影像并非典型恶性，但后续的靶扫描发现却是典型恶性的。我们来看看这个病例一步一步的决策与临床思考。

（一）网络问诊对比2025年4月与6月的影像我给出并非典型恶性的考虑

病史信息：

基本信息：

女性， 65岁。

主诉：

检查发现右下肺结节三个多月。

现病史：

2025年3月13号，因为感冒咳嗽，到医院行胸部CT，发现右下肺结节，未治疗，现来咨询。

曾就诊医院：

2025年4月底在某市人民医院复查，拍了CT，疑似肺癌；

2025年6月中旬在某省级医院专家面诊，让回家3个月后随访。

希望获得的帮助：

让叶主任针对检查结果，建议诊疗方案。

影像展示与分析：

结友提供的片子是4月与6月的，先看2025年4月时主要层面的影像：

病灶实性，边缘靠右脊柱与胸膜侧略模糊，灶内有点状偏低密度，支气管似有截断。

上图有点类三角形，膨胀性不强，边缘不光滑，有血管进入病灶，有偏长毛刺。

灶内有支气管通气征，管壁较不光滑平整。

再来看2025年6月复查时的影像：

病灶出现，显得有点散，磨玻璃成分较淡且轮廓欠清。

边缘稍模糊，膨胀性不明显，类三角形。

病灶紧贴支气管，但支气管壁较为光滑，走行自然，结节膨胀性不明显。

边缘较平直，收缩力不明显，膨胀性不强，毛刺较为细长。

有支气管扩张与支气管周围密度较高，像周围炎症，毛刺细长。

冠状位边缘稍显模糊，毛刺淡而较长，不太锐利，灶内有支气管通气，整体缺乏膨胀性，收缩力也不明显。

我的意见：

右肺下叶这个病灶6月份与4月份的时候相比略有收缩，不是非常典型的恶性影像表现。虽然不能除外恶性，但是我仍然也倾向于先3到4个月，逢周二上午到杭州市肿瘤医院来复查一下靶扫描，看看影像细节信息再决定。意见供参考！

事后反思：

这个病灶最后证实是浸润性腺癌实体型，伴气腔播散以及第七组淋巴结转移。回顾反思为什么某省级医院的教授建议三个月复查，我也觉得不是典型恶性，建议3-4个月复查靶扫描再看情况？事后看：1、影像的表现缺乏实性病灶恶性时收缩力与膨胀性明显的特征，毛刺淡且细长，病灶处的支气管壁较为光滑，病灶边缘平直或稍向内凹，确实不是典型恶性；2、但我们或许忽视了其实低分化癌或小细胞癌及神经内分泌癌，还有鳞癌也是可以毛刺不明显，边缘较光滑，侵袭性显得不强，收缩力也不明显的。随访没有明显好转的实性结节都得提高警惕；3、我给的判断中说略有收缩，其实对比看也是似是而非的，可能存在首先考虑并非一定恶性，再觉得“似乎”略有缩小的感觉，有点偏主观了。当然也可能原来伴少许阻塞性炎症，后来6月的周围更清爽了一些；4、省级医院教授建议三个月复查，并将此信息提供在病史，或许对个人的判断考虑也有一定的影响。

（二）靶扫描提供了更为清晰的细节影像信息，实为典型恶性的影像表现

影像再复查：

结友按我的建议到了2025年9月来杭州市肿瘤医院靶扫描，结果显示是典型恶性的：

病灶内血管异常增粗，灶内磨玻璃成分明显，整体轮廓较为清楚，瘤肺边界较清。

血管明显异常增粗还转弯走到病灶里面去，而且不出来了，灶内实性成分密度高，边界较清，表面似有浅分叶。

毛刺偏细长，有点呈星芒状，表面不平，也不光滑。

毛刺星芒状，病灶实性。

表面不平不光滑，灶内支气管通气，有点被压偏的感觉。浅分叶可见，部分边缘毛糙。

黑色箭头有些困惑，怎么会往下延伸这么长？支气管与病灶无间隙，下侧这支气管略显偏了点，是不是病灶压迫影响？

病灶表面不平，边缘毛糙，毛刺虽不锐利，但细长星芒状，灶内支气管有些显得僵硬。

病灶实性，灶内支气管可负了，表面不平。

太典型的血管增粗进入病灶。

上图层面看较6月份时类似层面，病灶紧贴的支气管管壁这次略显毛糙，较前僵硬点。

支气管截断明显，表面不平浅分叶，血管弯征以及部分边缘毛糙。

上图太典型了！血管异常增粗进入，病灶实性分叶，部分边缘毛糙，整体有一定的膨胀感。

血管明显改变走行进入病灶，看上去像果树上的果实沉甸甸的拉弯了树枝。

边缘细毛刺与毛糙，此视角有膨胀性，血管异常增粗并进入。

细毛刺征明显，灶内细支气管通气且显僵硬，整体有膨胀性。

再截取几张薄层平扫的影像以方便对比：

其实平扫上显然没有靶重建的典型，大小与形态与4月及6月时也是相仿的。

我的感悟：

现在从2025年4月到2025年9月时的病灶大体上并无显著进展，大概率较初发现的3月份也是相仿的，平扫上影像仍是缺乏显著膨胀性与收缩力的平时常见浸润性癌的表面。但前面说了若是低分化癌、鳞癌、小细胞癌以及神经内分泌癌并非定要表现为膨胀性与收缩力。而且从上面的靶重建结果来看，确实杭州市肿瘤医院的靶重建由于从不同角度展示病灶的形态与邻近结构的关系，虽在平扫上相仿，但在细节上与不同视角上显示的影像特征让我们确定此灶必为恶性，而且风险已高。所以门诊时我建议其立即办理住院手续行手术治疗。

（三）病灶半年随访进展不显著，小于2厘米位于外周可否亚肺叶切除而非选择肺叶切除？

已经决定该手术，位置仍能争取包括楔形切除的亚肺叶切除，是选择肺叶切除还是楔形切除为好呢？怎样对患者更为有利？

我们先看指南的说法：2025年版的《中华医学会肺癌临床诊疗指南》中指出：解剖性肺叶切除仍是标准术式。亚肺叶切除包括解剖性肺段切除术和楔形切除术。（1）解剖性肺段切除：对于外周型、长径≤2 cm的NSCLC，在证实了肺门和纵隔淋巴结阴性后，亚肺叶切除5年无病生存率和5年生存率与肺叶切除相似，肺功能保留较之肺叶切除略有提高。对CT表现为实性结节的临床ⅠA期NSCLC在行肺段切除时至少应行选择性淋巴结清扫。（2）楔形切除：亚肺叶切除组中肺楔形切除占比近60%，亚肺叶切除组5年无复发生存率和5年总生存率与肺叶切除组差异均无统计学意义。故在肺门及纵隔淋巴结评估阴性的情况下，肺楔形切除可以用于外周型肿瘤长径2 cm以内、尤其是以CT表现以GGO为主的NSCLC。CT表现纯实性结节的ⅠA期肺癌，除非患者功能状况不允许，否则在不显著增加手术风险的情况下，应对N1、N2淋巴结进行采样。

也就是说按指南若是周围型、2厘米以内，且术前分期淋巴结阴性的情况下，是可以选择肺楔形切除的的。对于实性结节肺段切除的话，指出至少应选择淋巴结清扫或采样。在如何确定为淋巴结分期阴性，在后续的表述中是说纵隔镜、E-BUS或PET-CT分期，若是普通CT分散不能认定。

回到本例来看，从CT薄层扫描上来看肺门与纵隔没有显著增大的1厘米以上的淋巴结，而临床上多认为转移淋巴结要在1厘米以上才概率较大。所以我们与结友家属的沟通是可以选择做PET-CT以确定术前淋巴结分期是否为阴性，但一是PET-CT的费用自费5300元；二是PET-CT也并非等同于病理诊断，报转移结果不是，或没有报转移结果又有的情况也是有的；三是近期有文献报道术前考虑分期1期的，术后发现隐匿N2转移的，升级肺叶切除或许并不必要，那么若PET-CT提示转移可能时，切肺叶是否必有益也是难说的。所以是否做PET以及是否切肺叶仍得结友家属充分考虑选择，我个人是稍倾向于能楔形切除的话尽量楔形切除，若切缘阳性就切肺叶，若阴性就不进一步切肺叶，淋巴结可以考虑采样以明确有无转移。

（四）做了楔形切除加淋巴结采样，切缘阴性，但报N2存在转移！要升级行肺叶切除吗？

手术结果：

杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了微创手术，切除病灶后切缘阴性，淋巴结采样后结果显示N2存在转移：

切除组织不多，大体标本上看胸膜皱缩还是明显的，这与影像表现上好像不太符合。

剖面见病灶灰白，质较硬。

术中快速病理示：圆形细胞成片状，巢状排列，小灶坏死，首先考虑恶性肿瘤，具体分型分类要待常规，切缘阴性。

常规石蜡病理示：长径1.5厘米，周围型癌，具体分型分类要待免疫组化，未见胸膜侵犯，有STAS可见，有第七组淋巴结转移。

免疫组化病理示：浸润性腺癌实体型为主，低分化，脉管侵犯易见、STAS可见，第七组淋巴结转移。

临床决策：

要升级行肺叶切除手术吗？我们先来看2025年《胸外科年鉴》上的文章：

利用前瞻性建库数据，纳入2006年1月至2023年1月期间接受肺段切除术或肺叶切除术，并由临床N0期（cN0）上调至病理N1期（pN1）的NSCLC患者。结果在185例隐匿性N1患者中，30例（16.2%）接受了肺段切除，155例（83.8%）接受了肺叶切除。与肺段切除组相比，肺叶切除组的病理肿瘤直径更大。两组患者接受辅助治疗的比例无显著差异（67% vs. 70%，p=0.7）。中位随访时间为60个月。无论在倾向性加权前后，肺段切除组与肺叶切除组的5年总体生存率及LRFS均无显著差异。在多变量生存及复发分析中，手术方式并非预后相关因素。所以得出结论：对于隐匿性N1期NSCLC患者，肺段切除术在总体生存率和局部区域无复发生存率方面与肺叶切除术具有相似的疗效。

再看另一篇文章：2024年11月发表于《European Journal of Cardio-Thoracic Surgery》上：

从国家癌症数据库（NCDB）中确定了2010年至2020年间接受肺段切除术或肺叶切除术的临床IA期NSCLC患者。根据病理N疾病（pN0/pN1/pN2）对患者进行分类。在123,085例临床IA期NSCLC患者中，7.9%接受了肺段切除术。病理结果显示，肺段切除术后2.8%为pN1，1.9%为pN2；肺叶切除术后6.5%为pN1，3.7%为pN2。对于pN1患者，肺段切除术在2年内提供了33%的更好生存率，但在2年后生存率相似。对于pN2患者，肺段切除术与肺叶切除术的生存率相似。对于所有临床IA期NSCLC患者，与肺叶切除术相比，肺段切除术与较低的30天死亡率（aOR=0.55，p

这两篇文章的研究则表明了1A期术前临床分期无淋巴结转移而做了肺段切除的病例，在术后病理确定存在N1或N2的情况下，可能并需要再扩大到肺叶切除。那楔形切除呢？从逻辑上来讲也是一样的，因为有没有淋巴结转移意味着术后辅助治疗给与不必给的区别，而越是分期往后，整体效果越差，内科保守治疗，包括靶向治疗、化疗以及免疫治疗等措施在整个治疗过程中的权重越高，因为有淋巴结转移往往意味着已经很可能存在全身微转移，并不是像感染性疾病一样局部多切就能治愈的。

我之前提出的肿瘤“真早期与伪早期”的概念：如果没有转移的真早期肺癌，楔切就够了，原发病灶切了就是治愈；如果存在微转移的肺癌，即便病理分期是早期，那也是伪早期，真正的事实上的分期是4期（因为已经存在血行微转移），切肺段或者肺叶同样不能治愈，这些也说是肺癌诊疗指南中所谓的1A期中没有达到五年生存率或无复发生存的群体。这可以完美解释早期肺癌不能达到100%五年生存率的问题，也能解释化疗总体只提高5%的五年生存率的问题，也能解释术后说是早期肺癌为何仍会复发转移的问题，也能解释为什么目前所说的肿瘤转移途径都排除了还会复发转移的问题。那么已经存在N2转移的本就是局部晚期，事实上已经存在血行微转移的概率更高，而且此例还有脉管侵犯与气腔播散。所以要升级切肺叶吗？基于上述的研究与逻辑上推测，我并不建议，但选择权仍交给患者，若患者坚持再切肺叶，当然也是可以的。

（五）术前临床考虑1A期，术后分期3A这样的情况，术后需要基因检测与MRD检测吗？

还是先来看中华医学会的肺癌诊疗指南的意见：

在肺癌诊疗指南中，明确指出含腺癌成分的NSCLC，无论临床特征，应常规行相关的基因检测，1B到3期术后患者手术病理标本需常规行EGFR突变检测。

再来看2022年版国家卫健委肺癌诊疗指南：

也是推荐基因检测的。所以此例当然是应该行基因检测的，基因检测的目的是为了指导术后辅助治疗。

但对于MRD检测是否要做，个人认为意义有限：若MRD阴性，本身按术后辅助治疗指南也是已经要予以辅助治疗的；若是MRD阳性，更是同样的术后辅助治疗的。那检测的意义和价值何在呢？只不过若阳性，心理压力更大而已，但该给予的辅助治疗都已经给了，知道MRD阳性除了天天担心受怕有何正向作用？

（六）术后如何治疗与随访

结友做了基因检测，我没有建议她做MRD检测，那又要多花约一万块钱。基因检测没有有临床意义的靶向药可用的突变：

也就是说只有微卫星稳定(MSS）突变，临床意义只是表明无相应免疫治疗药物推荐。那么没有靶向药的情况下，后续该如何辅助治疗呢？我们再来看术后辅助治疗指南上的推荐：

EGFR阴性的2期到3B期非小细胞肺癌患者，肿瘤完全切除术后推荐进行辅助化疗（1A类证据）。

在2025年版《中华医学会肺癌临床诊疗指南》中指南：ⅢA期可手术的NSCLC完全切除术后推荐辅助含铂两药化疗（1类推荐证据）。不常规推荐术后辅助放疗，建议进行多学科会诊，评估术后辅助放疗对于N2期患者的治疗获益与风险（2B类推荐证据）。对于术后发现EGFR敏感基因突变的患者，可行埃克替尼、奥希替尼辅助靶向治疗（1类推荐证据）。术后发现ALK阳性的患者，可行阿来替尼辅助靶向治疗（1类推荐证据）。术后驱动基因阴性的患者，如PD-L1表达阳性（≥1%）可在铂类为基础的化疗后行阿替利珠辅助治疗（2A类推荐证据）。

在国家卫健委《肺癌诊疗指南2022年版》中指出术后辅助化疗：完全切除的Ⅱ～Ⅲ期 NSCLC，推荐含铂双药方案术后辅助化 4个周期。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后4～6 周开始，最晚建议不超过手术后 3 个月。但我认为此例的单孔微创胸腔镜下的楔形切除创伤小、恢复快，也可以适当提前予以治疗，毕竟机体对后续的综合治疗耐受性肯定好于肺叶切除的病人。

而对于术后随访的建议，仍然先看国家卫健委的指南，它是这么说的：对于早、中期肺癌经包括外科手术的综合治疗后，一般主张治疗后 2年内每 3 月复查 1 次，2 年至 5 年内每半年复查 1 次，5 年后每 1 年复查 1 次。

但我们之前也说这样太笼统了，其实早期肺癌比如微浸润性腺癌或贴壁为主的浸润性腺癌术后哪需要每三个月复查呢？但3B期的肺癌，相对来说可以考虑3-4个月复查，总体上应该是越是分期偏晚复查要相对频繁一点，越是偏早，可以间隔时间长一点。个人认为若是微浸润性腺癌或贴壁为主的浸润性腺癌只常规年度复查又何妨！

感悟：

今天这个病例非常规特别，它在平扫的影像的表现上不够典型，所以导致6月份时不管省级医院教授也好，我的问诊也好，都建议先随访。但到9月份平扫仍相仿的情况下，靶重建显示了非常典型的恶性影像特征，这也是杭州市肿瘤医院靶扫描重建的优势与独到之处，许多难判定的小结节都会在靶重建后得到更准确的判断。决定手术之后又因为是实性又相对靠边仍能争取楔形切除，从而纠结于到底切肺叶好还是局部切除更有利于患者；切了后又意外的发现隐匿性的N2转移，面临是否再次升级手术的抉择；后续的基因检测又要考虑做不做MRD检测。回顾此例，每一步的选择与决定都是目前肺癌诊疗领域两难与困惑的AB选。我无法说我们的决策必是最好的，但充分的告知与沟通，不同选择的利弊与权衡，每次需要选A还是选B的时候，都是真正希望做到对患者最为有利，并努力做到真正的知情同意选择。

来源：叶建明说结节