摘要：肝脏切除术已成为肝胆外科疾病最重要的治疗方法。目前国内外肝切除术的手术死亡率虽已下降至5%以下，但术后并发症的发生率仍较高（15%~50%）。肝切除术的围手术期管理与病人术后并发症的发生乃至手术死亡率密切相关。近期，国际肝胆胰协会中国分会、中华医学会外科学分会
导语
肝脏切除术已成为肝胆外科疾病最重要的治疗方法。目前国内外肝切除术的手术死亡率虽已下降至5%以下，但术后并发症的发生率仍较高（15%~50%）。肝切除术的围手术期管理与病人术后并发症的发生乃至手术死亡率密切相关。近期，国际肝胆胰协会中国分会、中华医学会外科学分会肝脏外科学组和中国抗癌协会加速康复肿瘤外科专业委员会共同组织国内相关领域多学科专家团队，基于现有的循证医学研究证据，结合国内外最新临床实践经验编撰并发布了《肝脏切除术围手术期多学科临床管理指南（2025版）》[1]发布（以下简称为“指南”）。这是继2017年《肝切除术围手术期管理专家共识》发布8年之后的全面更新。新版指南涵盖肝脏切除术术前、术中和术后相关病情系统评估和处理的原则和方法，尤其重视肝切除围术期全程管理以减轻肝损伤，本文将聚焦于新版指南中有关肝功能损伤防治的相关内容，并结合循证证据进行解读。术前管理——重视肝功能评估与处理
术前需对患者进行包括体能状况、营养状态、心理状况在内的全身状况及肝功能等方面进行评估，以指导手术规划以及术前干预和围术期管理，提高手术的安全性（表1）。
表1 术前患者状况与肝功能评估与处理推荐要点
注：ALBI,白蛋白-胆红素评分；PBD,术前胆道引流；EBD,内镜下胆道引流；PTCD,经皮肝穿刺胆道引流术
良好的肝脏功能是保证肝切除术安全的先决条件，尤其术前应对病人肝功能进行精准评估。Child-Pugh分级是临床应用最广泛的肝功能评估标准，也是肝癌分期的重要指标。Child-Pugh C级是肝切除的禁忌证；Child-Pugh B级的病人，经护肝治疗肝功能好转为A级可考虑手术；经过护肝治疗 Child-Pugh 评分接近A级（7分）且肝切除范围较小时也可考虑手术治疗。
接受肝切除术的病人多数合并肝脏基础疾病，术前应进行全面评估，必要时给予规范治疗。例如合并乙型肝炎和丙型肝炎的病毒性肝炎患者，除针对病因的抗病毒治疗外，指南指出需高度重视对术前的肝损伤治疗。术前ALT升高2×ULN（正常值两倍）以上，须尽早给予针对肝损伤的药物治疗。术前ALT在（2~10）×ULT，应在护肝治疗1周后复查肝功能，如果ALT显著下降可按期手术，反之则应当延期手术；对于术前ALT高于10×ULT，应暂缓手术。
对于护肝药物的选择应建立在明确肝损伤病因的基础上，在病因治疗的前提下，应根据肝损伤的病理生理机制选择相应药物，如炎症反应明显者首选抗炎护肝药（如甘草酸类制剂）[2]。近期一项倾向性评分匹配的回顾性临床研究显示，与肝切除术后开始护肝治疗相比较，术前即开始预防性给予异甘草酸镁注射液治疗，可显著降低患者术后因手术导致的转氨酶升高水平和肝损害发生率，加快术后肝功能恢复[3]。充分响应了加速术后康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念。精准术中操作与管理，严控肝损伤风险
围手术期缺血再灌注、手术创伤引起的机体免疫功能变化而导致过度炎症反应、药物、感染等是肝脏损伤的主要因素，炎症是肝损伤的病理基础[2]。术中应合理管理麻醉和手术规划和操作各环节，避免缺血缺氧诱因、麻醉因素、手术机械损伤、感染等加重肝损伤（表2）。表2 肝切除术中减轻肝损伤推荐要点
术后动态监测肝功能，合理护肝治疗
术后肝功能的恢复主要依靠剩余肝脏的代偿能力，其肝功能的保护非常重要。术后肝功能的监测和早期干预有助于预防肝功能不全的发生。而术后肝损伤治疗药物的合理应用可保护肝功能、促进肝细胞修复与再生、减轻肝脏炎症反应（表3）。
表3 术后肝功能的监测和护肝治疗推荐要点
注：ISGLS,国际肝脏外科研究小组
抗炎护肝药物如以异甘草酸镁注射液（MgIG）、甘草酸二铵肠溶胶囊为代表药物的甘草酸制剂，具备显著的糖皮质激素样抗炎效应，可有效减轻肝脏炎症反应，降低升高的血清氨基转移酶（如 ALT、AST）水平，可作为术后护肝治疗的基础药物，在此基础上也可联合作用机制不同的护肝药物[1-2]。此前文献报道甘草酸制剂针对炎症通路，广泛抑制各种病因介导的相关炎症反应、减轻肝脏的病理学损害、改善受损的肝细胞功能[4]，该类药物具有较强的抗炎作用，疗效强，副反应少；有研究表明对肝癌病人肝切除术后予以MgIG治疗可减少促炎细胞因子的产生，减轻氧化应激反应，对肝脏缺血再灌注损伤具有保护作用[5-6]肝损伤治疗药物需综合患者肝功能状况以及药物作用机制进行合理选择。对于肝功能损伤较轻者，可选用一种抗炎治疗，若患者肝功能损伤较重，应在抗炎药物基础上联合不同作用机制的药物以增强治疗效果。研究显示，MgIG单药或联合治疗针对肝功能损伤均具疗效和安全性[7-8]。近期发表的多中心回顾性病例对照研究显示，在免疫检查点抑制剂相关肝损伤的患者中，MgIG联合类固醇激素治疗组治疗10天内肝损伤程度降至不良事件通用术语标准(CTCAE) 1级的患者比例高于激素单药治疗组（43.9% vs. 24.4%，P=0.002），并使更多重度肝损伤患者缓解至≤CTCAE 1级（41.9% vs. 22.5%，P=0.005），加速康复的同时还可减少激素用量并缩短住院时长 (15天vs. 17天, P=0.020)[8]。图1 全部患者及重度肝损伤患者CTCAE≤G1级缓解比例
结语
新版指南对促进该领域临床实践的规范化和精细化，提高肝切除术的安全性和临床疗效提供了实践指导和参考。围手术期肝功能损害临床常见，指南指出术前需系统评价患者全身状况及肝功能，尤其注意对肝脏基础疾病的评估与处理，除了病因治疗，护肝治疗有助于改善肝功能；术中合理管理避免加重肝损伤的因素；术后需定期监测肝功能并合理进行护肝治疗，推荐以抗炎类药物为基础护肝治疗药物，其代表药物异甘草酸镁注射液、甘草酸二铵肠溶胶囊等可促进肝功能损伤患者的肝细胞修复与再生、减轻肝脏炎症反应，以有效保护肝功能。
参考文献：
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来源：医脉通肝脏科一点号