摘要：在癌症治疗领域，“治愈癌症” 与 “保护心脏” 的平衡正成为日益突出的临床难题。随着抗癌疗法的迭代与癌症生存率的提升，治疗相关心脏毒性已成为导致癌症幸存者长期 morbidity（发病率）与 mortality（死亡率）的重要原因。为深入探讨这一跨学科领域的核
在癌症治疗领域，“治愈癌症” 与 “保护心脏” 的平衡正成为日益突出的临床难题。随着抗癌疗法的迭代与癌症生存率的提升，治疗相关心脏毒性已成为导致癌症幸存者长期 morbidity（发病率）与 mortality（死亡率）的重要原因。为深入探讨这一跨学科领域的核心问题，我们对话了英国曼彻斯特大学博士研究员 Ali Alshahrani—— 他同时拥有沙特阿拉伯国王 Saud bin Abdulaziz 健康科学大学（KSU HS）的教学经历，及国王阿卜杜勒阿齐兹医疗城（KAMC）心血管技师 / 生理学家的临床经验，其研究聚焦于癌症患者的心血管结局，尤其擅长通过大规模电子健康记录（EHRs）与疾病登记系统，揭示癌症幸存者长期心血管疾病的真实负担与发展轨迹。以下内容围绕播客核心议题，结合 Ali 博士的专业视角展开深度解析。
一、心脏肿瘤学：定义与全球癌症患者的心血管疾病负担
（一）心脏肿瘤学的学科定位
Ali 博士首先明确：“心脏肿瘤学（Cardio-Oncology）是一门融合心血管病学与肿瘤学的交叉学科，核心目标是‘在抗癌治疗全程保护心脏健康’—— 既包括治疗前评估心脏风险、治疗中监测心脏损伤，也涵盖治疗后长期管理心血管并发症，最终实现‘治愈癌症’与‘避免心脏损伤’的双重目标。” 这一学科的兴起，源于 20 世纪 70 年代蒽环类化疗药物心脏毒性的发现，但随着靶向疗法、免疫疗法的普及，其内涵已从 “单一药物毒性监测” 扩展为 “全周期心血管风险管控”。
（二）全球癌症患者治疗相关心血管疾病的发生率
“很难用单一数据概括全球负担，因为它受癌症类型、治疗方案、患者基线心脏状况等多重因素影响，但我们可以通过分层数据理解其严峻性。” Ali 博士结合其研究数据指出：
传统化疗相关风险：接受蒽环类药物（如多柔比星）治疗的患者，心衰发生率约为 5%-20%，且剂量越高风险越高 —— 当累积剂量超过 550mg/m² 时，心衰风险可升至 30% 以上；胸部放疗患者（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤），5 年内冠心病、心包疾病发生率比普通人群高 2-3 倍，10 年后心血管死亡风险甚至超过癌症复发风险。靶向药物相关风险：抗 HER2 药物（如曲妥珠单抗）虽单独使用时心脏毒性较低（心衰风险约 2%-5%），但与蒽环类联用时风险可增至 15%-20%；血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂（如贝伐珠单抗）则易引发高血压（发生率 40%-60%），长期使用可能导致蛋白尿、动脉血栓，甚至心力衰竭。免疫疗法相关风险：免疫检查点抑制剂（ICIs）虽不直接损伤心肌，但可能引发免疫介导的心肌炎，发生率约 0.5%-2%，看似较低却极具致命性 —— 一旦发生，死亡率高达 30%-50%，且常伴随其他免疫相关不良反应（如肺炎、结肠炎）。总体负担：全球范围内，约 10%-30% 的癌症患者在治疗期间或治疗后 5 年内出现治疗相关心血管疾病（CTRCD），而在生存超过 10 年的癌症幸存者中，心血管疾病已成为仅次于癌症复发的第二大死亡原因。Ali 博士强调：“随着癌症 5 年生存率从 1970 年的 49% 提升至 2020 年的 68%，CTRCD 的‘长期负担’将更加凸显，这也是我为何专注于利用 EHRs 追踪 10 年以上心血管轨迹的原因 —— 我们需要更精准的数据指导长期管理。”二、心脏毒性的驱动因素：癌症类型特异性差异
（一）核心驱动因素的共性与特性
Ali 博士将 CTRCD 的驱动因素分为 “药物 / 治疗相关”“患者基线相关”“癌症类型相关” 三类，其中癌症类型的差异会直接影响风险谱：
共性驱动因素：包括药物剂量（如蒽环类累积剂量）、治疗持续时间、联合治疗（如化疗 + 放疗 + 靶向药）、患者基线心血管风险（如高血压、糖尿病、既往心衰史）、年龄（≥65 岁患者风险更高）等。癌症类型特异性差异：血液系统肿瘤：如急性淋巴细胞白血病（ALL）、淋巴瘤，患者常接受高剂量蒽环类化疗 + 胸部放疗，心脏毒性以 “急性心肌损伤”（治疗中）和 “迟发性心衰”（治疗后 5-10 年）为主；儿童 ALL 幸存者中，30 岁前发生心衰的风险是普通人群的 8 倍。乳腺癌：女性患者占比高，治疗方案中蒽环类、抗 HER2 药物、胸部放疗的联用率高，风险谱复杂 —— 年轻患者易因放疗导致 “早发冠心病”（40-50 岁即出现冠脉狭窄），而老年患者则更易因蒽环类 + 抗 HER2 联合治疗引发心衰。肺癌：胸部放疗是核心治疗手段，且患者多为老年人（≥60 岁），基线心血管疾病患病率高（如慢性阻塞性肺疾病合并高血压），心脏毒性以 “心包炎”“冠脉事件”（如心肌梗死）为主，放疗后 3 年内冠脉事件发生率可达 10%-15%。胃肠道肿瘤：如结直肠癌、胃癌，虽较少使用蒽环类药物，但 VEGF 抑制剂的长期使用易引发 “高血压性心脏病”“血栓事件”，且患者常因营养不良、体重下降导致 “心肌储备功能降低”，增加后续心脏损伤风险。“理解这种差异至关重要，” Ali 博士举例，“同样是使用蒽环类药物，淋巴瘤患者的心脏毒性风险高于乳腺癌患者，因为淋巴瘤的化疗剂量通常更高；而同样是胸部放疗，肺癌患者的冠脉风险高于乳腺癌患者，因为肺癌放疗野更接近心脏，尤其是左冠状动脉主干。”
三、心血管监测策略：高危人群、监测方案与预测因子
（一）需重点监测的高危人群
Ali 博士根据国际心脏肿瘤学会（ICOS）指南，明确了四类高危人群：
接受高风险治疗的患者：如蒽环类累积剂量≥240mg/m²、胸部放疗剂量≥30Gy、联用 3 种及以上抗癌药物（如化疗 + 靶向 + 免疫）。基线存在心血管疾病的患者：如既往心衰、冠心病、高血压（控制不佳）、糖尿病（病程≥10 年）、慢性肾病（eGFR特定癌症类型患者：如儿童 ALL、淋巴瘤、左乳腺癌（放疗野覆盖心脏）、肺癌。治疗中出现预警症状的患者：如活动后气短、下肢水肿、胸闷、心悸，或常规检查发现血压骤升、心律失常。（二）监测方案：从 “传统指标” 到 “精准生物标志物”
Ali 博士提出 “分阶段监测框架”，结合其临床经验细化操作：
治疗前（基线评估）：基础检查：心电图（ECG）、超声心动图（评估左心室射血分数 LVEF）、血压、血脂、血糖；高危患者加做：心肌应变成像（如斑点追踪超声心动图，STE）—— 可早期发现 LVEF 尚未下降的 “亚临床心肌损伤”；高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTnI/T）—— 反映心肌细胞微小损伤；B 型脑钠肽（BNP）—— 评估心功能储备。治疗中（动态监测）：低危患者：每 3-6 个月复查 ECG、LVEF；中高危患者：每 1-2 个化疗周期复查 hs-cTnI/T，每 2-3 个月复查 STE；若使用 ICIs，需在治疗前 4 个周期内每 2 周监测 ECG 和心肌酶，警惕心肌炎。治疗后（长期随访）：治疗结束后 1 年内：每 3-6 个月复查；1-5 年内：每 6-12 个月复查；5 年以上：每年复查，重点关注 “迟发性毒性”（如放疗后冠脉狭窄、蒽环类迟发性心衰）。（三）心脏毒性的预测因子
Ali 博士结合其 EHRs 研究数据，指出已被验证的预测因子：
生物标志物预测因子：治疗中 hs-cTnI 持续升高（>0.04ng/ml）的患者，后续发生心衰的风险是正常者的 5 倍；STE 显示左心室整体纵向应变（GLS）下降 > 15%，是预测蒽环类相关心衰的最强指标，比 LVEF 下降早 3-6 个月。临床预测因子：年龄≥65 岁、男性、基线 LVEF遗传预测因子：携带 ABCC2 基因多态性（与蒽环类代谢相关）的患者，心脏毒性风险是野生型患者的 2.3 倍；而携带 ACE 基因 I/D 多态性的患者，放疗相关冠脉疾病风险更高。“未来，我们希望通过 EHRs 整合遗传数据，建立‘个体化风险评分模型’，让监测更精准。” Ali 博士补充道。（四）传统疗法（蒽环类、放疗）的监测与预防
针对传统疗法的 “经典毒性”，Ali 博士提出具体策略：
蒽环类药物：预防：使用脂质体蒽环类（如多柔比星脂质体），可减少药物在心肌细胞的蓄积，心脏毒性风险降低 50%；联合右雷佐生（一种铁螯合剂），可抑制蒽环类诱导的氧化应激损伤，尤其适合累积剂量≥300mg/m² 的患者。监测：除常规 hs-cTnI 和 STE 外，新型生物标志物如 microRNA-1、microRNA-208a（心肌特异性 microRNA）可更早预测损伤，目前已进入临床验证阶段。胸部放疗：预防：采用 “心脏保护放疗技术”，如调强放疗（IMRT）、质子放疗，将心脏平均受量控制在 监测：放疗后每年复查冠脉 CT 血管造影（CCTA），尤其是肺癌、淋巴瘤患者，可早期发现冠脉狭窄；对于左乳腺癌患者，需额外监测瓣膜功能 —— 放疗可能导致主动脉瓣、二尖瓣钙化，进而引发瓣膜病。四、新型疗法的挑战：免疫检查点抑制剂与 CAR-T 的长期风险缺口
（一）免疫检查点抑制剂（ICIs）的长期风险缺口
Ali 博士指出，ICIs 的心脏毒性虽发生率低，但存在三大认知缺口：
长期随访数据缺失：目前多数研究随访时间 风险预测困难：ICIs 心肌炎的发生与药物类型（如 PD-1/PD-L1 抑制剂 vs. CTLA-4 抑制剂）、剂量无明确关联，且常伴随其他免疫相关不良反应（如甲状腺功能异常），但缺乏特异性预测因子。Ali 博士推测：“可能与患者肠道菌群组成、HLA 基因型相关，我们正在开展病例对照研究，分析 EHRs 中的肠道菌群检测数据与心肌炎的关联。”治疗后管理不明确：心肌炎缓解后，患者能否再次使用 ICIs？目前指南建议 “不建议再次使用”，但部分患者因癌症进展需重新启用 ——Ali 博士团队的小样本数据显示，20 例重新使用 ICIs 的患者中，6 例（30%）再次发生心肌炎，且症状更严重，因此 “需严格评估获益与风险，且必须联合免疫抑制剂（如糖皮质激素）预防复发”。（二）CAR-T 细胞疗法的风险与研究需求
CAR-T 疗法作为 “细胞免疫疗法的前沿”，其心脏毒性以 “细胞因子释放综合征（CRS）相关心肌损伤” 为主：
短期风险明确，但长期影响未知：CRS 引发的高热、低血压会导致心肌缺血、水肿，发生率约 10%-15%，严重 CRS（≥3 级）患者中心衰发生率可达 25%；但目前随访时间最长的研究仅 3 年，缺乏 5 年以上数据 ——Ali 博士指出：“CAR-T 疗法使用的预处理化疗（如氟达拉滨）本身具有心脏毒性，且 CAR-T 细胞可能长期存在于体内，是否会引发‘慢性免疫损伤’仍需观察。”研究需求：需建立 “CAR-T 相关心脏毒性登记系统”，整合全球数据；探索生物标志物（如 IL-6、IL-10 等细胞因子水平）与心肌损伤的关联，开发 “实时监测芯片”；研究 CRS 后心肌修复的机制，寻找促进心肌再生的药物（如 SGLT2 抑制剂）。五、共病患者的协作管理：平衡癌症治疗与心脏安全
（一）多学科协作（MDT）的核心框架
“对于同时患有癌症和心血管疾病（CVD）的患者，单靠肿瘤科或心内科医生无法解决问题，必须建立‘心脏肿瘤 MDT 团队’。” Ali 博士结合 KAMC 的临床经验，提出 MDT 团队的组成与职责：
核心成员：肿瘤科医生（制定抗癌方案）、心内科医生（评估心血管风险、管理 CVD）、心脏超声技师（监测心功能）、临床药师（优化药物相互作用）、护士（患者教育与随访）。协作流程：治疗前：MDT 共同评估 “抗癌获益 - 心脏风险比”，如晚期肺癌合并心衰患者，若使用 PD-1 抑制剂获益大于心肌炎风险，则联合心内科制定 “预防方案”（如提前使用糖皮质激素）；治疗中：每周 MDT 会诊，讨论患者心血管指标变化，如 VEGF 抑制剂导致血压骤升时，心内科医生调整降压药（优先使用 ACEI/ARB 类药物，同时保护肾脏），肿瘤科医生评估是否需要暂停或减量抗癌药；治疗后：MDT 共同制定长期随访计划，如乳腺癌合并冠心病患者，放疗后心内科医生负责冠脉支架管理，肿瘤科医生监测癌症复发，避免 “各自为政”。Ali 博士强调三大关键原则：
个体化风险分层：不建议 “一刀切” 地停用抗癌药，而是根据风险分层决策 —— 如低危患者（基线 LVEF 正常，无高血压）使用曲妥珠单抗时，可继续治疗并密切监测；高危患者（既往心衰史）则需调整方案（如用帕妥珠单抗替代部分曲妥珠单抗）。优先使用 “心脏友好型” 抗癌药：如淋巴瘤患者若有基线心衰，可选用博来霉素 + 长春新碱替代蒽环类；乳腺癌患者若有冠脉疾病，可选用内分泌治疗（如他莫昔芬）替代胸部放疗。早期干预心血管异常：一旦出现 hs-cTnI 升高或 GLS 下降，即使无临床症状，也应启动干预（如使用 β 受体阻滞剂、ACEI 类药物）—— 研究显示，早期干预可使心衰发生率降低 40%。六、共同风险因素的管理：肥胖、高血压与 “双病预防”
（一）癌症与 CVD 的共同风险因素
Ali 博士指出，肥胖、高血压、糖尿病、吸烟、不健康饮食、缺乏运动是两者共有的核心风险因素，其中肥胖和高血压的 “交互作用” 最为显著：
肥胖：BMI≥30kg/m² 的人群，不仅癌症（如乳腺癌、结直肠癌）风险增加 50%，同时高血压、冠心病风险增加 2-3 倍；且肥胖会加重抗癌药物的心脏毒性 —— 如肥胖患者使用蒽环类时，药物分布容积改变，易导致心肌细胞蓄积，心衰风险比正常体重患者高 1.8 倍。高血压：未控制的高血压（收缩压≥140mmHg）会增加肾癌、肝癌风险，同时也是 VEGF 抑制剂相关心脏毒性的 “放大器”—— 高血压患者使用贝伐珠单抗时，动脉血栓风险可达 10%，是血压正常者的 3 倍。（二）“双病预防” 的干预策略
Ali 博士提出 “三级预防” 体系，结合公共卫生与临床实践：
一级预防（健康人群）：通过公共健康教育推广 “心脏 - 癌症友好生活方式”，如每周 150 分钟中等强度运动（如快走、游泳）、低盐饮食（每日 二级预防（癌症患者）：治疗期间同步管理风险因素，如：高血压：优先使用 ACEI/ARB 类药物，不仅降压，还能减少 VEGF 抑制剂相关蛋白尿和心肌纤维化；肥胖：联合营养师制定个体化饮食方案，避免因 “抗癌需补营养” 导致过度进食，同时鼓励术后早期下床活动（如术后 24 小时床上翻身，48 小时下床行走）。三级预防（癌症幸存者）：建立 “心脏 - 癌症联合随访门诊”，每年评估心血管风险与癌症复发风险，如：结直肠癌幸存者：监测血压、血脂的同时，进行肠镜复查；乳腺癌幸存者：乳腺超声复查时，同步做心电图和 STE，早期发现放疗相关心脏损伤。七、炎症的核心作用：连接癌症与 CVD 的 “桥梁”
（一）炎症的 “双向驱动” 机制
Ali 博士从分子机制层面解析：“慢性低度炎症是连接癌症与 CVD 的核心桥梁，它既促进癌症发生发展，又损伤心血管系统。”
炎症对癌症的驱动：如慢性炎症（如溃疡性结肠炎）会导致肠道黏膜细胞突变，增加结直肠癌风险；炎症因子（如 TNF-α、IL-6）可促进肿瘤血管生成，加速癌细胞转移。炎症对心血管系统的损伤：炎症因子会破坏血管内皮功能，导致动脉粥样硬化斑块形成；同时激活心肌细胞凋亡通路，加重蒽环类诱导的心肌损伤；ICIs 引发的心肌炎本质也是 “过度炎症反应”—— 免疫细胞攻击心肌细胞，释放大量炎症因子（如 IL-1、IL-17），导致心肌坏死。抗癌治疗的炎症 “叠加效应”：化疗药物（如蒽环类）会诱导肿瘤细胞坏死，释放 “损伤相关分子模式（DAMPs）”，进一步激活炎症反应；放疗会导致组织损伤，释放炎症因子，双重叠加下，心血管系统的炎症负担显著增加。（二）保护癌症患者的抗炎症策略
Ali 博士结合最新研究，提出三类潜在策略：
药物干预：低剂量阿司匹林：研究显示，癌症患者每日服用 75mg 阿司匹林，不仅可减少结直肠癌复发风险，还能降低冠心病发生率（约 20%），但需排除出血风险（如胃癌、血小板减少患者慎用）；他汀类药物：除降脂外，还具有抗炎作用（抑制 IL-6、TNF-α 释放），乳腺癌患者使用他汀类药物时，放疗相关心脏毒性风险降低 30%，且不影响癌症治疗效果。生活方式干预：地中海饮食：富含 Omega-3 脂肪酸（如鱼类、坚果）、膳食纤维（如蔬菜、全谷物），可抑制炎症因子生成，研究显示，坚持地中海饮食的癌症患者，治疗期间 hs-CRP（炎症标志物）水平比普通饮食患者低 40%；运动：每周 3 次 resistance training（抗阻运动，如举重、弹力带训练），可降低炎症因子（如 IL-6）水平，同时增强心肌功能，改善抗癌治疗耐受性。靶向炎症通路的新药研发：目前已有研究探索 IL-6 抑制剂（如托珠单抗）用于预防 ICIs 相关心肌炎，初步结果显示可降低炎症因子水平，但需更多临床试验验证其安全性（如是否影响抗癌疗效）。八、未来研究前沿：改善共病患者结局的创新方向
Ali 博士结合其博士研究与全球领域进展，指出四个最具潜力的研究方向：
精准预测模型的开发：利用人工智能（AI）整合 EHRs、影像学数据（如 STE）、生物标志物（如 hs-cTnI、microRNA）、遗传数据，建立 “个体化心脏毒性预测模型”—— 例如，通过 AI 分析乳腺癌患者的放疗计划、基线心脏指标、遗传多态性，预测其 10 年内发生冠脉疾病的概率，指导 “精准监测”（如高风险患者每 6 个月查 CCTA，低风险患者每年查）。心脏保护新药的研发：心肌修复药物：如 SGLT2 抑制剂（如达格列净），原本用于治疗糖尿病和心衰，最新研究显示可减少蒽环类相关心肌纤维化，目前正开展 III 期临床试验；抗炎新药：针对 TLR4 炎症通路的抑制剂，可同时抑制肿瘤生长和心血管炎症，有望成为 “双病治疗” 的突破点。新型监测技术的应用：可穿戴设备：如智能手表监测心率、心律，结合手机 APP 记录抽动症状（如 ICIs 治疗期间的心悸），实现 “实时远程监测”，早期发现心律失常和心肌炎；分子影像技术：如正电子发射断层扫描（PET）使用心肌炎症显像剂（如 18F-FDG），可更早发现 ICIs 相关心肌炎，比 hs-cTnI 升高早 1-2 周。全球多中心数据共享：目前 CTRCD 研究多局限于单一国家或地区，数据代表性不足 ——Ali 博士正推动 “全球心脏肿瘤学数据联盟”，整合曼彻斯特大学、KAMC 及其他国际中心的 EHRs 数据，建立跨国登记系统，为 “不同种族、不同医疗体系的风险差异” 提供数据支持。结语：协作是应对挑战的核心
Ali Alshahrani 博士在对话结尾强调：“癌症护理中的心脏毒性不是‘肿瘤科或心内科的问题’，而是‘跨学科的共同挑战’。从基础研究到临床实践，从患者教育到公共卫生政策，需要肿瘤学家、心脏学家、研究者、患者、政策制定者的共同参与 —— 只有通过协作，才能在‘治愈癌症’的同时，守护好患者的‘心健康’。” 随着精准医学、AI 技术的发展与全球数据共享的推进，我们有理由相信，未来癌症患者的 “心脏安全” 将得到更全面的保障，实现 “活得更长、活得更好” 的目标。
来源：医学顾事