摘要：位于肠系膜下动脉（IMA）根部的No.253淋巴结清扫，是直肠癌根治性手术的关键步骤。这一手术步骤的临床意义正在演变。具备何种临床病理特征的直肠癌病例能从该操作中真正获益，目前尚存争议。当前证据表明，应在有高危因素或有证据怀疑存在转移性受累的患者中选择性进行而
摘要
位于肠系膜下动脉（IMA）根部的No.253淋巴结清扫，是直肠癌根治性手术的关键步骤。这一手术步骤的临床意义正在演变。具备何种临床病理特征的直肠癌病例能从该操作中真正获益，目前尚存争议。当前证据表明，应在有高危因素或有证据怀疑存在转移性受累的患者中选择性进行而非普遍清扫No.253淋巴结，而无法从No.253淋巴结清扫中获益的群体应避免该操作。基于术前风险因素和影像学评估的个性化清扫策略，有望平衡肿瘤根治性切除与术后功能保护的需要，优化直肠癌患者的肿瘤学结局和生活质量。未来研究应专注于通过前瞻性随机对照试验进一步探索，明确最可能从No.253淋巴结清扫中获益的患者群体，以追求个体化手术规划。
近年来，直肠癌手术在淋巴结清扫范围的优化方面取得了显著进展，临床上更加关注如何在确保最佳肿瘤学疗效的同时，减少和降低对功能的影响，其中，关于No.253淋巴结清扫的适用范围一直存在争议［ 1 , 2 ］ 。No.253淋巴结位于肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）根部，被认为是具有重要预后意义的第3站淋巴结［ 3 , 4 ］ 。支持对No.253淋巴结清扫的理论依据在于，清除区域性淋巴结可提高肿瘤分期的准确性，并通过切除转移病灶实现患者生存获益［ 5 , 6 ］ 。然而，清扫该站淋巴结会增加手术的复杂性、神经损伤的风险和结肠血供受损的可能［ 7 , 8 ］ 。同时，有研究结果显示，是否清扫No.253淋巴结并不影响患者整体预后［ 9 , 10 ］ 。本文将根据现有数据并结合指南，对No.253淋巴结的转移规律进行分析，探讨直肠癌手术中No.253淋巴结的清扫价值和真正适用人群。一、 No.253淋巴结的定义和解剖学位置及转移规律
直肠癌的淋巴转移包括向上、向侧方及向下3个途径。上方转移是最主要的转移途径，所有位置的直肠癌，理论上均可通过此途径转移［ 11 , 12 ］ 。直肠癌的淋巴结清扫依据上述解剖学基础施行，No.253淋巴结即为IMA根部淋巴结，其内侧界为IMA根部至左结肠动脉起始部，尾侧界为左结肠动脉起始部至与肠系膜下静脉交叉处，外侧界为肠系膜下静脉外侧缘，头侧界为十二指肠水平段至空肠起始段［ 4 ］ 。No.253淋巴结在直肠的淋巴循环中具有重要意义，被认为是肿瘤由区域向远处转移的最后一道屏障［ 3 ］ 研究表明，直肠癌患者的No.253淋巴结转移率较低。文献报道，No.253淋巴结的转移阳性率在0.7%~10.1%之间［ 13 , 14 , 15 , 16 ］ 。日本在2006年开展的一项涉及565例接受D3淋巴结清扫术的直肠癌患者的调查中发现，No.253淋巴结转移率为1.8%［ 7 ］ 。日本另一项大规模研究分析了3 508例接受手术治疗的直肠癌患者数据，结果显示，在2 301例实施D3清扫的患者中，仅35例（1.5%）出现No.253淋巴结转移［ 17 ］ 。而一项国内纳入3 016例患者的多中心研究也证实，直肠癌的No.253淋巴结转移率极低，其阳性率［ 18 ］二、 No.253淋巴结转移的危险因素及预后
肿瘤肠壁浸润深度及肿瘤位置是影响No.253淋巴结转移的主要危险因素［ 10 ］ 。T3~4期肿瘤No.253淋巴结转移率较T1~2期肿瘤可增加5倍以上［ 4 ， 10 ］ 。肿瘤位置方面，直乙交界癌和直肠上段癌的No.253淋巴结转移率明显高于腹膜反折以下的下段直肠癌，低位直肠癌患者较高位直肠癌患者，因淋巴结更易以侧方途径转移，其更不易侵及No.253淋巴结［ 19 , 20 ］ 。此外，多种临床病理因素可影响No.253淋巴结转移风险。Chang等［ 21 ］ 报道，No.253淋巴结阳性患者常为T4期或N2期，其中约10.3%的患者出现“跳跃式转移”（No.253淋巴结阳性而近端D12区阴性）。Hu等［ 22 ］ 回顾分析发现，高癌胚抗原水平、肿瘤较大、淋巴结数量多、脉管癌栓存在以及微卫星不稳定、蛋白MSH6/MLH1染色减弱等，均与No.253淋巴结转移相关。国家癌症中心牵头的一项多中心研究表明，肿瘤位置、肿瘤直径、肿瘤T分期和N分期、肿瘤分化程度和病理学类型是No.253淋巴结转移的独立影响因素［ 18 ］ 从患者预后的角度看，No.253淋巴结阳性提示预后不良［ 23 ］ 。然而，No.253淋巴结阳性与局部复发风险的关系目前尚无明确证据［ 24 ］ 。一项研究发现，在肝转移病例中，No.253淋巴结阳性是独立的复发风险因素［ 21 ］ 。Hu等［ 22 ］ 研究也显示，No.253淋巴结阳性患者1年总体生存率显著低于阴性组（75.0%对比88.9%）。因此，No.253淋巴结转移，提示患者病情侵袭性强，需加强术中处理以及术后监测。三、No.253淋巴结的处理方式对于生存以及术后并发症的影响
尽管No.253淋巴结阳性患者预后不佳，但直肠癌患者是否常规清扫No.253淋巴结、能否从该操作中获益，存在争议。有研究表明，常规No.253淋巴结清扫与否对长期预后影响有限［ 9 , 10 ］ 。目前，直肠癌手术中对No.253淋巴结处理方式包括：离断IMA，清扫No.253淋巴结的D332根治手术。一项荟萃研究分析发现，不清扫IMA根部淋巴结的低位结扎与高位结扎相比，在5年总体生存率和无病生存率方面差异无统计学意义［ 25 ］ 。★
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