摘要：膀胱与输尿管仍居妇科肿瘤手术“最易误伤”榜首，总体发生率0.3%–1.8%，恶性肿瘤、再手术、放疗后及晚期子宫内膜异位症等高危场景可升至5%–15%。损伤一旦漏诊，平均住院日延长7–12天，医疗纠纷率>40%。随着微创、机器人、淋巴结清扫及保留神经手术的普及，
【摘要】
膀胱与输尿管仍居妇科肿瘤手术“最易误伤”榜首，总体发生率0.3%–1.8%，恶性肿瘤、再手术、放疗后及晚期子宫内膜异位症等高危场景可升至5%–15%。损伤一旦漏诊，平均住院日延长7–12天，医疗纠纷率>40%。随着微创、机器人、淋巴结清扫及保留神经手术的普及，泌尿系损伤的解剖场景与热损伤机制正在改变。本文结合2024–2025年最新文献、多中心回顾与AI辅助研究，系统阐述：①损伤高危因素与术前风险分层；②术中“实时识别-即时修复”技术要点；③术后尿瘘与梗阻的处理流程；④ERAS框架下的预防策略；⑤人工智能与3D可视化在未来预防中的角色。
一、损伤流行病学：恶性肿瘤场景“双高”特征
1.1 发生率
1.2 高危场景
FIGO IB2以上宫颈癌、卵巢癌细胞减灭术（肠系膜根清扫）、既往剖宫产≥2次、盆腔放疗史、深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）及肾盂输尿管畸形
。
二、应用解剖：妇科视角下的“五峡三孔”
2.1 输尿管盆腔段五处狭窄/转折
① 骨盆入口（跨越髂总动脉分叉）；② 卵巢窝（与卵巢血管伴行）；③ 子宫动脉下方“桥洞”；④ 宫颈膀胱韧带内段（隧道）；⑤ 壁内段（斜穿膀胱)。子宫动脉交叉点距宫颈外口平均2.1 cm，术中离断子宫动脉时应“贴宫、远输”原则
。
2.2 膀胱三角区与宫颈“三孔”对应
前壁孔—宫颈膀胱间隙；侧孔—膀胱宫颈韧带；后孔—阴道穹隆。广泛子宫切除需打开“三孔”才能完整推移膀胱。
三、损伤机制：从机械到热能
3.1 机械性
锐性剪断、钳夹、缝扎，常立即发现。
3.2 热损伤
单极电凝热场半径1 cm，双极2 cm，超声刀局部60 ℃但振动可致微血管栓塞，术后5–7天出现缺血性瘘
。
3.3 缺血-压迫性
淋巴结清扫时剥除血管鞘或过度“骨骼化”，输尿管失去纵行血供，迟发性瘘或狭窄。
四、术前风险分层与决策
4.1 影像
4.2 预防性支架
指征：CT显示输尿管距肿瘤方式：术前夜放置双J管（4.7 Fr），术中触觉+视觉双重引导；支架并不降低损伤率，但可将“未识别”转为“即时识别”，修复成功率>95%。4.3 机器人/3D可视化
ICG荧光：0.25 mg/kg静注，输尿管呈现“绿光带”，机器人组识别时间缩短40%。AI-AR：3D模型叠加术野，实时提示输尿管“安全区”，临床试验中损伤率由1.8%降至0.3%。五、术中实时识别技术
5.1 白纱垫+水流分离
盆腔侧壁先分离外腹膜，将输尿管推至侧腹膜外，保持其“生命带”完整性。
5.2 膀胱注水试验
经Foley导管注入200 mL NS，若见“水泡”或蓝色液外渗，提示全层穿孔；肌层小裂口可隐匿，需结合亚甲蓝。
5.3 输尿管蠕动监测
机器人镜头放大10–15倍，观察输尿管蠕动；若电凝后蠕动消失>3 cm，应考虑缺血，需置入支架或切除吻合。
5.4 能量器械规范
单极：脚踏短促1 cm；双极：血管闭合后剪刀锐性离断，避免“凝-剪”同步；超声刀：工作面背向输尿管，刀头温度六、损伤分类与即时修复
6.1 膀胱损伤
① 浆膜/肌层裂口2 cm或累及三角区；④ 膀胱颈/输尿管开口。修复：
①–②：2-0 Vicryl单层缝合+膀胱注水试验；
③–④：双层缝合（可吸收线）+输尿管支架+膀胱造瘘，留置14天；术后第7天膀胱造影无渗漏后拔管。
6.2 输尿管损伤
分级（AAST 2022）：Ⅰ：黏膜/肌层裂伤1 cm或缺血2 cm；Ⅴ：多段或肾盂撕裂。术式选择：
Ⅰ–Ⅱ：置入双J管4–6周；
Ⅲ：段端-端吻合（4-0 PDS间断，支架6周）；
Ⅳ：Boari瓣膀胱腰大肌固定；
Ⅴ：回肠代输尿管或自体肾移植。机器人辅助：体内吻合时间缩短25 min，吻合口狭窄率
6.3 术后尿瘘
诊断：引流液肌酐/血肌酐>3倍；膀胱亚甲蓝试验；CT-延迟成像。处理：① 早期（<72 h）：即刻再手术修复成功率90%；
② 延迟（>7天）：先经尿道/肾造瘘引流6–8周，待炎症水肿消退后二期手术；
③ 小瘘口（
七、ERAS与预防整合
7.1 术前
7.2 术中
目标导向液体：SVV保温：暖风毯+输液加温，核心体温>36 ℃，降低吻合口瘘。7.3 术后
镇痛：腹横肌平面阻滞+NSAID，减少阿片致尿潴留。早期拔除导尿管：膀胱修补病例留置7–10天，其余48 h内拔除，降低尿路感染率1.7%→0.6%。八、人工智能与未来方向
8.1 AI-实时识别
8.2 3D打印+AR
术前将CTU重建为3D打印模型，术中AR眼镜叠加，可将“未显露”输尿管以“红线”标出，初步临床损伤率降至0。8.3 手术中心化
将FIGO IIB以上宫颈癌、卵巢癌减灭术集中于年手术量>200例的高 volume中心，泌尿系损伤率可降低55%。结语
泌尿系损伤是妇科肿瘤手术“零容忍”却难以完全避免的并发症。随着恶性肿瘤手术范围扩大、能量器械普及，损伤模式已由传统机械断裂转向“隐匿热损伤”。通过：
① 术前CTU+支架风险分层；② 术中ICG/AI-AR实时识别+能量器械规范；③ 损伤即时修复-双层缝合-支架引流；④ 术后ERAS+二期手术策略，可将损伤率控制在
来源：医学顾事
