摘要：卵巢癌手术常具有 “手术范围广、操作时间长、出血风险高” 的特点，且患者多为中老年女性，约 60%-70% 确诊时已处于 FIGO Ⅲ-Ⅳ 期，常合并腹水、营养不良、电解质紊乱及心血管 / 呼吸系统基础疾病，显著增加麻醉与围术期风险。术前精准麻醉评估可识别高危
一、引言
卵巢癌手术常具有 “手术范围广、操作时间长、出血风险高” 的特点，且患者多为中老年女性，约 60%-70% 确诊时已处于 FIGO Ⅲ-Ⅳ 期，常合并腹水、营养不良、电解质紊乱及心血管 / 呼吸系统基础疾病，显著增加麻醉与围术期风险。术前精准麻醉评估可识别高危因素，围术期精细化管理能减少出血、感染、血栓等并发症，直接影响手术安全性与患者术后恢复速度。随着加速康复外科（ERAS）理念在妇科肿瘤领域的推广，麻醉评估与围术期管理已从 “单纯保障手术安全” 向 “优化诊疗全程、改善长期预后” 转变，需结合肿瘤病理特征、患者个体状况及手术方案制定个体化策略。
二、术前麻醉评估：从 “基础状况” 到 “肿瘤特异性风险” 的全面分层
（一）基础疾病与生理储备评估：识别核心风险源
卵巢癌患者平均发病年龄约 55-60 岁，常合并多系统基础疾病，需通过 “系统排查 + 功能评估” 明确麻醉耐受性：
心血管系统评估高血压（发生率约 35%）、冠心病（发生率约 12%）是最常见合并症。需详细询问既往病史（如心肌梗死、心衰史），完善心电图（排查心律失常、心肌缺血）、心脏超声（评估左室射血分数 LVEF，若 LVEF＜50% 提示心功能不全）；对疑似冠心病患者，术前可行运动负荷试验或冠脉 CTA，避免术中心肌氧供失衡。此外，长期高血压患者需评估降压药类型（如 ACEI 类药物术前是否停用：建议手术当天停用，避免术中低血压），目标血压控制在＜140/90mmHg。
呼吸系统评估腹水（晚期卵巢癌发生率约 70%）、肥胖（BMI＞30kg/m² 者占比约 25%）可压迫膈肌，导致肺功能下降。需常规行肺功能检查：若 FEV1/FVC＜70% 提示阻塞性通气功能障碍，FVC＜80% 预计值提示限制性通气功能障碍；合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）者，需术前 1-2 周使用支气管扩张剂（如沙丁胺醇）改善通气，避免术中缺氧。此外，吸烟患者需戒烟至少 4 周，减少术后肺部感染风险。
内分泌与代谢评估糖尿病（发生率约 20%）患者需重点评估血糖控制水平：术前空腹血糖目标 4.4-7.0mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）＞8% 时建议延迟手术，避免术后伤口愈合不良。甲状腺功能异常（如甲减）患者需调整左甲状腺素剂量，维持 TSH 在 0.27-4.2mIU/L，防止术中低血压、心律失常。
肾功能评估晚期卵巢癌可能因腹水压迫肾静脉、化疗药物（如顺铂）损伤导致肾功能不全。需检测血肌酐（Scr）、估算肾小球滤过率（eGFR）：若 eGFR＜60ml/（min・1.73m²），提示肾功能中度受损，麻醉中需避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素），并加强容量监测。
（二）肿瘤相关病理生理评估：针对性化解特殊风险
卵巢癌的肿瘤特征直接影响麻醉管理，需重点关注以下维度：
腹水与循环容量失衡大量腹水（腹水量＞3000ml）可导致：①有效循环血量不足（腹水压迫血管，回心血量减少）；②稀释性低蛋白血症（白蛋白＜30g/L 者占比约 40%）。术前评估需通过超声量化腹水量，对症状明显者（如呼吸困难、腹胀），可在麻醉诱导前缓慢放腹水（每次放液量＜1500ml），同时补充白蛋白（每放 1000ml 腹水补充 8-10g 白蛋白），避免循环剧烈波动。
电解质与酸碱紊乱腹水引流、呕吐、化疗导致的恶心可引发低钾血症（血钾＜3.5mmol/L）、低钠血症（血钠＜135mmol/L）。术前需纠正血钾至 3.5-4.5mmol/L（避免术中心律失常），血钠纠正速度＜8mmol/（L・24h）（防止渗透性脱髓鞘综合征）；合并代谢性酸中毒（pH＜7.35）者，需排查是否存在肾功能不全或感染，必要时通过碳酸氢钠缓慢纠正。
营养不良与免疫功能卵巢癌患者因肿瘤消耗、食欲下降，营养不良发生率约 50%（以体重下降＞10%、血清前白蛋白＜180mg/L 为指标）。术前需通过营养风险筛查（NRS 2002）评估，对中高危患者（NRS≥3 分）给予 7-14 天肠内营养支持（如口服营养补充剂），必要时联合肠外营养，将白蛋白提升至 30g/L 以上，减少术后感染与吻合口瘘风险。
（三）麻醉风险分层与多学科协作（MDT）
基于上述评估，采用 “ASA 分级 + 肿瘤负荷评分” 进行风险分层：
低危：ASA Ⅰ-Ⅱ 级，早期卵巢癌（FIGO Ⅰ-Ⅱ 期），无严重合并症，手术范围局限（如单侧卵巢切除术）；中危：ASA Ⅱ-Ⅲ 级，FIGO Ⅲ 期，合并 1 种基础疾病（如控制良好的高血压），手术为根治性减瘤术（如全子宫 + 双附件 + 大网膜切除术）；高危：ASA Ⅲ-Ⅳ 级，FIGO Ⅳ 期，合并 2 种及以上基础疾病（如心衰 + 糖尿病），手术需联合肠管 / 膀胱部分切除，或存在大量腹水、严重电解质紊乱。对中高危患者，需启动麻醉科、妇科肿瘤、心血管内科、营养科多学科协作：①心血管内科协助优化降压药 / 降糖药方案；②营养科制定个体化营养支持计划；③麻醉科提前制定应急预案（如备好血管活性药物、血液制品），确保术前风险降至最低。
三、围术期全程管理：从 “安全保障” 到 “加速康复”
（一）术前针对性准备：为麻醉与手术 “铺路”
常规准备优化遵循 ERAS 指南：①术前 6 小时禁食固体食物，2 小时禁食清流质（如清水），术前 1 小时口服 5% 葡萄糖溶液 200-300ml（糖尿病患者改用生理盐水），减少低血糖与术后恶心呕吐（PONV）；②术前 1 天停用抗凝药（如华法林），改用低分子肝素（LMWH）桥接治疗（术前 12 小时停用），平衡出血与血栓风险；③术前 30 分钟静脉输注抗生素（如头孢曲松），预防手术部位感染（SSI）。
特殊情况处理大量腹水患者：术前 1 天预防性使用利尿剂（如螺内酯 + 呋塞米），减少腹水生成，但需监测血钾，避免低钾血症；焦虑患者：术前 30 分钟口服咪达唑仑 0.03-0.05mg/kg（ASA Ⅳ 级患者禁用），联合心理疏导，降低交感神经兴奋；困难气道预判：对肥胖（BMI＞35kg/m²）、颈部短粗、张口度＜3cm 者，术前完善喉镜检查，备好视频喉镜、喉罩，制定清醒插管预案。（二）术中精细化管理：聚焦 “循环 - 呼吸 - 体温” 稳定
麻醉方式选择以 “全身麻醉 + 超声引导下区域阻滞” 为主：①全身麻醉采用 “丙泊酚 + 瑞芬太尼 + 罗库溴铵” 诱导，气管插管后维持用七氟烷（MAC 0.8-1.0），保障术中血流动力学稳定；②超声引导下腹横肌平面阻滞（TAP）或腰方肌阻滞（QLB），于手术结束前 30 分钟给药（如 0.375% 罗哌卡因 20ml），减少术中阿片类药物用量，改善术后镇痛。
循环管理：精准容量与血管活性药物调控监测方案：低危患者采用无创血压（NIBP）+ 心率（HR）+ 脉搏血氧饱和度（SpO2）监测；中高危患者加用有创动脉压（IBP，监测桡动脉）+ 中心静脉压（CVP，监测颈内静脉），目标 CVP 8-12cmH2O，平均动脉压（MAP）维持在 65-85mmHg；容量补充：采用 “目标导向液体治疗（GDFT）”，以每搏量变异度（SVV）＜13% 为目标，输注晶体液（如醋酸林格液）+ 胶体液（如羟乙基淀粉，每日用量＜1500ml），避免过量补液导致肺水肿；出血管理：预计出血量＞500ml 者，术前备好悬浮红细胞（2-4U）+ 新鲜冰冻血浆（FFP，1:2 配比），术中采用自体血回收（如 Cell Saver），减少异体血输注；若出现严重出血（＞1000ml），静脉输注去甲肾上腺素（0.05-0.1μg/kg・min）维持 MAP，必要时使用氨甲环酸（1g 静脉滴注，术后 3 小时重复 1 次）减少出血。呼吸管理：应对腹水与手术牵拉影响通气参数设置：潮气量 6-8ml/kg（理想体重），呼吸频率 12-16 次 / 分，呼气末正压（PEEP）5-8cmH2O，维持动脉血二氧化碳分压（PaCO2）35-45mmHg；腹水影响处理：术中缓慢放腹水时，每放 1000ml 调整 PEEP 2cmH2O，避免肺萎陷；手术牵拉内脏导致气道压升高时，暂停操作并手控通气，必要时给予支气管扩张剂（如沙丁胺醇）。体温管理：预防低体温相关并发症采用 “多模式保温”：①术前预热手术床（38℃），术中使用暖风毯（风速 3 级）；②输注液体 / 血液制品前经加温器（37℃）加温；③气道加温加湿（温度 37℃，湿度 100%）。目标维持核心体温（鼻咽温）＞36℃，避免低体温导致凝血功能障碍（凝血酶原时间延长）、免疫抑制（白细胞活性下降）。
（三）术后多模式康复与并发症防治
苏醒期管理：平稳过渡至术后阶段拔管时机：待患者自主呼吸恢复（潮气量＞5ml/kg）、意识清醒、肌力恢复（能抬头 5 秒）后拔管，拔管前吸净气道分泌物，避免误吸；PONV 预防：联合使用 5-HT 拮抗剂（如昂丹司琼 4mg）+ 地塞米松（5mg）+ 氟哌利多（0.625mg），对高危患者（女性、非吸烟者、有 PONV 史）额外加用 aprepitant（40mg 口服），将 PONV 发生率降至 20% 以下。疼痛管理：多模式镇痛减少阿片类药物依赖遵循 “阶梯镇痛” 原则：①轻度疼痛（VAS 1-3 分）：口服对乙酰氨基酚（1g/6h）+ 非甾体抗炎药（如塞来昔布 200mg/12h，肾功能不全者慎用）；②中度疼痛（VAS 4-6 分）：静脉自控镇痛（PCIA），配方为舒芬太尼 1μg/kg + 托烷司琼 5mg，稀释至 100ml，背景剂量 2ml/h，单次追加剂量 0.5ml，锁定时间 15 分钟；③重度疼痛（VAS 7-10 分）：PCIA 基础上加用超声引导下神经阻滞（如 TAP 阻滞），或静脉输注凯纷（氟比洛芬酯 50mg/12h）。目标将术后 24 小时内 VAS 评分控制在 3 分以下。
并发症防治：聚焦 “感染 - 血栓 - 器官功能”手术部位感染（SSI）：术后继续使用抗生素 24 小时（总疗程≤48 小时），若出现切口红肿、渗液，及时清创并做细菌培养，调整抗生素（如改为万古霉素）；深静脉血栓（DVT）：卵巢癌患者术后 DVT 风险为普通手术的 3-5 倍，需采用 “机械预防 + 药物预防”：①术后 6 小时开始使用间歇充气加压装置（IPC），持续至出院；②术后 12 小时（无出血风险者）给予低分子肝素（如依诺肝素 40mg/d），持续 7-14 天，高危患者（FIGO Ⅳ 期、卧床＞3 天）延长至 28 天；急性肾损伤（AKI）：监测术后尿量（目标＞0.5ml/kg・h）、血肌酐，避免使用肾毒性药物，若出现尿量减少（＜0.5ml/kg・h 持续 6 小时），及时补液（晶体液 500ml 快速输注），必要时使用利尿剂（如呋塞米）。早期康复干预遵循 ERAS 理念：①术后 6 小时协助患者床上翻身，24 小时内坐起，48 小时内下床活动（从床边站立开始，逐渐过渡至行走），减少肺部感染与 DVT；②术后第 1 天开始肠内营养（如流质饮食），逐渐过渡至半流质，避免长期禁食导致肠功能紊乱；③术后 3-5 天评估患者状况，若疼痛控制良好、无并发症，可安排出院，出院后通过电话随访（每周 1 次）监测恢复情况。
四、特殊人群的个体化管理策略
（一）老年患者（≥65 岁）
老年卵巢癌患者常存在 “生理储备下降 + 多合并症”，需调整管理方案：①术前评估增加认知功能筛查（如 MMSE 量表），对认知障碍者加强术前宣教与术后看护；②术中麻醉深度监测采用脑电双频指数（BIS），维持 BIS 40-60，减少麻醉药物过量导致的术后认知功能障碍（POCD）；③术后镇痛减少阿片类药物用量（如 PCIA 中舒芬太尼剂量降至 0.8μg/kg），避免呼吸抑制。
（二）新辅助化疗后患者
化疗（如紫杉醇 + 卡铂）可导致：①骨髓抑制（白细胞＜3.5×10⁹/L），术前需给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）提升白细胞至正常范围；②周围神经病变（如手脚麻木），麻醉时避免使用神经毒性药物（如长春新碱），术后评估神经功能；③心肌毒性（如左室功能下降），术前完善心脏超声，若 LVEF＜50%，术中避免使用心肌抑制药物（如高浓度七氟烷）。
五、总结与展望
卵巢癌术前麻醉评估需 “兼顾基础疾病与肿瘤特征”，通过多学科协作实现风险分层；围术期管理需以 “循环稳定、呼吸保障、疼痛控制” 为核心，结合 ERAS 理念推动早期康复。未来，随着精准麻醉技术（如个体化药物剂量计算）、人工智能监测系统（如实时风险预警）的发展，卵巢癌围术期管理将进一步向 “精准化、智能化” 升级，为患者提供更安全、高效的诊疗体验。同时，需加强临床研究，探索麻醉管理与卵巢癌长期预后的关联，为优化方案提供循证依据。
来源：医学顾事
