摘要：体外循环（CPB）下心脏手术术后，出现不良预后的患者短期内全身性炎症反应综合征（SIRS）发生率可高达60%1。关于SIRS的发生率，不同研究文献报道具有差异，但SIRS的发生对于患者预后具有较大影响。

体外循环（CPB）下心脏手术术后，出现不良预后的患者短期内全身性炎症反应综合征（SIRS）发生率可高达60%1。关于SIRS的发生率，不同研究文献报道具有差异，但SIRS的发生对于患者预后具有较大影响。

2024年，中国心外科手术总量达360765例，体外循环总量共计201257例，占比55.8%2。

1. 文献检索：系统检索PubMed、Embase、CNKI、万方等数据库，关键词包括 " Cardiac Surgery " 、 " Inflammation " 、 " Cardiopulmonary Bypass " 等。

2. 筛选标准：纳入中英文原创研究、Meta分析、系统综述和临床指南，排除样本量≤10、数据不全或无关研究。最终纳入79篇文献。

3. 共识制定：由23名多学科专家（心外、麻醉、重症、体循）组成专家组，通过两轮德尔菲法投票，达成≥80%共识率的推荐意见。经过讨论和两轮投票，支持达成80%或更高一致性。

4. 证据等级：采用GRADE系统对证据质量（高至极低）和推荐强度（强/条件性）进行分级。最终形成15条专家共识[①术前指标优化（1 条）②术中管理（9 条）③术后干预（5 条）]。

（一）术前因素

BMI（体重指数）：超重（BMI ≥24 kg/m²）和肥胖增加术后感染风险。

血糖：高空腹血糖是系统性免疫炎症指数的独立预测因子。

炎症标志物：

FAR（纤维蛋白原/白蛋白比）：与炎症指标正相关，是术后死亡的独立风险因素。

NLR（中性粒细胞/淋巴细胞比）：评估感染和炎症的敏感指标。

PLR（血小板/淋巴细胞比）：术后SIRS和脓毒症的预测因子，临界值为114.1。

（二）术中因素

手术创伤：是炎症反应的主要诱因，微创手术可降低炎症因子水平。

输血：异体输血增加SIRS风险（OR=2.2）。

体温管理：理想的降温和回温速率为每分钟0.5℃。

CPB相关机制：

CBP产生一种非生理性的血液循环状态，血液接触后激活凝血、补体、纤溶系统。

缺血-再灌注损伤和内皮细胞损伤进一步加剧炎症。

（三）术后因素

管理共识与推荐意见3

（一）术前管理

控制血糖、BMI、FAR、NLR等参数，以降低炎症风险（推荐等级Ⅰ，证据等级B）。

（二）术中管理

手术策略：推荐术后快速康复（ERAS）和微创手术，减少创伤和炎症（Ⅰ/B）。

麻醉方式：全身麻醉联合神经阻滞降低应激反应（ⅡA/B）。

药物使用：

α-2肾上腺素能受体激动剂（如右美托咪定）抑制线粒体代谢，减轻炎症（ⅡA/C）。

阿片类药物抑制免疫反应（ⅡA/C）。

容量管理：目标导向灌注减少组织再灌注损伤并降低围手术期的炎症反应（ⅡA/A）。

输血策略：限制性异体输血（ⅡA/B）。

体温管理：严格控制降温/复温速率，避免氧合器出口血温超过37℃（ⅡB/C）。

肺保护通气：CPB期间使用5 cmH₂O 呼气末正压（PEEP）防止肺不张（ⅡB/C）。

CPB技术：

使用生物相容性涂层减少接触激活（ⅡB/B）。

推荐微型CPB系统减少血液-空气接触（ⅡB/B）。

超滤（UF）可去除炎症因子，但需个体化使用（ⅡB/B）。

（三）术后管理

炎症评估：区分感染性与非感染性全身炎症反应（ⅡA/B）。

镇痛镇静：早期目标导向镇静（Ⅰ/A），右美托咪定可降低炎症标志物。

改善心功能与保障组织灌注：丝氨酸蛋白酶抑制剂（如乌司他丁）改善心功能、减少炎症和器官损伤（ⅡA/B）。

血糖控制：

非糖尿病患者：7.8–10.0 mmol/L；

糖尿病患者：6.1–11.1 mmol/L（ⅡB/C）。

营养支持：早期肠内营养降低白介素-6（IL-6）、C-反应蛋白（CRP）水平。

蛋白酶抑制剂（如乌司他丁）：抑制炎症因子释放，保护器官功能。

糖皮质激素：可降低房颤风险，但可能引起肺功能损害和高血糖，不推荐常规使用。

他汀类：具有抗炎作用，但需更多临床验证。

抗氧化剂：理论上有益，但缺乏临床证据支持。

补体与炎症因子抑制剂（如pexelizumab）：效果不明确，需进一步研究。

磷酸二酯酶抑制剂 & 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：可能改善心功能和炎症状态。

乌司他丁在心脏手术中具有多重脏器保护作用

急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）常见于接受心脏手术的患者，尤其是接受CPB治疗的患者。心脏手术相关急性肾损伤（CSA-AKI）的发生率为8.9%-39%。

全身性炎症反应与CPB心脏手术后AKI的发生密切相关。乌司他丁作为一种尿胰蛋白酶抑制剂（UTI），具有多种抗炎作用。既往研究表明，乌司他丁能够降低心脏手术患者细胞因子浓度。

➤研究方法

该回顾性研究采用倾向评分匹配分析法，评估了2008年1月至2012年12月期间某医院首次接受CPB心脏手术的患者使用乌司他丁对AKI发生的影响。

共2072例接受CPB心脏手术的患者符合纳入标准。

在倾向评分匹配前，乌司他丁（UTI）组与对照组在年龄、基线肌酐水平、CPB持续时间、红细胞输注量和血细胞比容等变量上存在统计学差异。通过倾向评分匹配，从1663例未使用乌司他丁的患者中成功匹配出409例作为对照组，与409例UTI组患者进行对比。匹配后，两组基线特征无统计学差异。

➤主要终点

主要终点为CSA-AKI，其定义采用改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）标准：即48小时内血清肌酐（SCr）升高≥0.3 mg/dl（≥26.5 μmol/L），或7天内SCr升高至基线值的1.5倍及以上。

同时记录总体死亡率、肾脏替代治疗（RRT）需求、重症监护室（ICU）停留时间和住院时间。

➤研究结果

倾向评分匹配队列分析显示，对照组AKI发生率及RRT需求均显著高于UTI组（分别为40.83%vs30.32%,P=0.002;2.44%vs0.49%,P=0.02）。

图 两组AKI及RRT需求比较

两组在死亡率、ICU停留时间和住院时间方面无显著差异。

因素逻辑回归分析表明，乌司他丁对心脏术后AKI的发生具有保护作用（优势比0.71，95%置信区间[CI] 0.56-0.90，P=0.005）。

表 确定与AKI发生相关的协变量因素的多变量分析

乌司他丁给药是AKI发生的保护性因素，也就是说，乌司他丁给药有利于防止CSA-AKI的发展（OR 0.71,95 % CI 0.56–0.90，P=0.005）。

CSA-AKI的独立危险因素如下：男性（OR 1.36, 95%CI 1.12–1.66，P=0.002）、BMI （OR 1.28, 95%CI 1.10–1.48，P=0.001）、高血压病史 （OR 1.58, 95%CI 1.23–1.96，P38°C）（OR 1.22, 95%CI 1.016–1.49，P=0.044）、 红细胞输注（OR 1.09, 95%CI 1.06–1.12，P

本研究显示，乌司他丁给药与CSA-AKI发生率降低存在关联，表明该药物可能对接受CPB心脏手术的患者具有保护作用。

经过筛选，该荟萃分析共纳入52项研究，包括2025例患者。研究表明，乌司他丁在心脏手术中显著调节炎症反应（降低 TNF-α、IL-6、IL-8，升高 IL-10），减轻心肌损伤（降低 LDH、CK、CK-MB、TnI），提高心脏自主复跳率，缩短机械通气与插管时间。

图 各指标变化

注：TNF-α，肿瘤坏死因子-α；IL-6，白细胞介素-6；IL-8，白细胞介素-8；IL-10，白细胞介素-10；LDH，乳酸脱氢酶、CK，肌酸激酶、CK-MB，肌酸激酶同工酶MB；TnI，肌钙蛋白I。

该荟萃分析共纳入15项随机对照研究，包括646例患者。研究结论提示：1）乌司他丁可显著抑制术后TNF-α、IL-6、IL-8及PMNE的升高，上调抗炎因子IL-10水平；2）降低呼吸指数（RI）、提高氧合指数（OI），减轻肺损伤并改善肺功能。

图 相关指标水平的森林图

注：a）肿瘤坏死因子-α（TNF-α）；b）白细胞介素-1（IL-1）；c）白细胞介素-6（IL-6）；d）白细胞介素-10（IL-10）；e）多形核中性粒细胞弹性蛋白酶（PMNE）。

共识提供了CPB心脏手术围术期炎症管理的多维度框架，涵盖术前评估、术中技术优化、术后个体化管理及药物治疗。推荐个性化血糖管理、微型CPB系统、生物相容性材料、目标导向灌注等创新策略。同时引入α-2肾上腺素能受体激动剂、丝氨酸蛋白酶抑制剂等新型药物手段，建立了一个循证、多维度的炎症反应调控框架。

共识为规范化诊疗、减少CPB相关炎症并发症、改善患者预后和康复提供了切实可行的指导。

共识结构图

参考文献：

1. Monosilio S, Filomena D, Cimino S, et al. Prognostic value of systemic inflammatory response syndrome after transcatheter aortic valve implantation. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2022;23(6):394-398. doi:10.2459/JCM.0000000000001309

2. 中国生物医学工程学会体外循环分会, 郝星. 2024年中国心血管外科手术和体外循环数据白皮书[J]. 中国体外循环杂志, 2025, 23(04):287-290. DOI:10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2025.04.01.

3. Ritai Huang,et al. Expert consensus on perioperative inflammation management in cardiac surgery involving cardiopulmonary bypass. J Emerg Crit Care Med 2025;9:8 | https://dx.doi.org/10.21037/jeccm-2024-213

4. Wan X, et al. Ulinastatin administration is associated with a lower incidence of acute kidney injury after cardiac surgery: a propensity score matched study. Crit Care 2016;20:42.

5. Zhang Y, Zeng Z, Cao Y, Du X, Wan Z. Effect of urinary protease inhibitor (ulinastatin) on cardiopulmonary bypass: a meta-analysis for China and Japan. PLoS One. 2014;9(12):e113973. Published 2014 Dec 11. doi:10.1371/journal.pone.0113973

6. He G, Li Q, Li W, et al. Effect of ulinastatin on interleukins and pulmonary function in bypass patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Wirkung von Ulinastatin auf Interleukine und die Lungenfunktion von Bypasspatienten: Eine Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien. Herz. 2020;45(4):335-346. doi:10.1007/s00059-018-4732-0

来源：医脉通急诊重症科一点号