自身免疫性肌炎治疗中的“雷区”与对策：9大用药细节的系统解析

摘要：撰文丨常怡勇自身免疫性肌炎（AIM）是一组以肌肉炎症为主要表现的异质性疾病，其治疗过程复杂且漫长。临床实践中，许多关键用药细节容易被忽视，这些细节不仅直接影响疗效，更关系到患者的长期预后和生活质量。

*仅供医学专业人士阅读参考

撰文丨常怡勇自身免疫性肌炎（AIM）是一组以肌肉炎症为主要表现的异质性疾病，其治疗过程复杂且漫长。临床实践中，许多关键用药细节容易被忽视，这些细节不仅直接影响疗效，更关系到患者的长期预后和生活质量。本文基于近年国内外临床研究，深入分析总结了9个极易被忽视的用药细节。每个细节均配有具体建议，旨在帮助风湿科医生优化治疗策略，提升治疗成功率，避免常见陷阱。

一

激素起始剂量不足导致缓解率下降

临床实践中，部分医生出于对激素副作用的担忧，往往倾向于使用较低起始剂量。然而多项研究明确表明，泼尼松初始剂量低于50-60mg/d时，患者的临床缓解率显著降低[1-2]。推荐起始剂量应为1mg/（kg·d），最大一般不超过80mg/d[3]。特别需要注意的是，从发病到开始治疗的时间越长，患者的临床预后越差。发病超过18个月后才开始激素治疗的患者效果往往不佳[1-2]，这可能与肌肉纤维化和其他不可逆性损伤的形成有关。

二

激素减量策略不当增加复发风险

激素减量是AIM治疗中的关键环节，过早或过快的减量都会增加复发风险。理想情况下，激素应在治疗4-8周、肌力明显改善后开始缓慢减量[4]。减量速度应控制在每月减少当前剂量的20%-25%，总减量过程不应少于6个月。对于病情稳定的患者，隔日服药方案不仅能减少激素相关副作用的发生率，还有助于提高患者20年的整体生存率[5]。在整个减量过程中，需要定期评估肌力、CK水平和患者整体状况，及时调整减量速度。

三

钙与维生素D补充不足导致骨质疏松

长期使用糖皮质激素的患者骨质疏松风险显著增加，这一问题在临床中常常被忽视。所有接受长期激素治疗的患者每日应补充钙剂1000-1200mg与维生素D₃ 800-1200IU，维持血25（OH）D水平＞30ng/ml[6]。对于重度骨质疏松或骨折高风险患者，还需要考虑使用双磷酸盐、特立帕肽或地舒单抗等药物进行联合治疗[7]。除了药物干预外，还应建议患者进行适当的负重运动，改善生活方式，戒烟限酒，这些综合措施能更有效地预防骨质疏松的发生。

四

免疫抑制剂联用过晚影响长期预后

单用激素治疗AIM的复发率较高，且往往不能达到完全缓解[8-9]。早期联合使用免疫抑制剂不仅有助于激素减量，还能提高缓解率，改善长期预后。选择免疫抑制剂时需要考虑患者的年龄、并发症、疾病严重程度等因素。甲氨蝶呤（MTX）可能优于硫唑嘌呤（AZA），但有诱发或加重间质性肺病（ILD）的风险，因此，不推荐用于已合并或有ILD高危风险的患者[10]。他克莫司（TAC）在合并ILD的患者中显示出更好的疗效[11-12]。

五

IVIG使用剂量和疗程不足

静脉注射丙种球蛋白（IVIG）不仅用于难治性肌炎，在顽固性皮肤损害和部分ILD患者中也显示出显著疗效[13]。然而，IVIG的使用往往存在剂量不足或疗程不够的问题。推荐剂量为2g/kg/月，需要持续使用3-6个月才能评估疗效[14-15]。ProDERM研究证实了IVIG在DM患者中的安全性和有效性[13]，更大样本量的分析显示，不同严重程度的皮肤损害在IVIG治疗后均可得到改善[16]。对于重症患者，静脉注射甲泼尼龙（IVMP）冲击治疗联合IVIG较单纯使用IVIG或口服药物治疗在治疗后1年内有更高的完全缓解率[17]。

六

JAK抑制剂适应症把握不准确

Janus激酶（JAK）抑制剂通过抑制JAK激酶而阻断Ⅰ型干扰素（IFN-Ⅰ）的信号传导，在DM治疗中的地位日益突出[18]。多项研究显示，JAK抑制剂（托法替尼、巴瑞替尼、芦可替尼等）对青少年和成人DM患者的顽固性皮疹有明显疗效，但对肌无力症状的改善不明显[19-20]。因此，JAK抑制剂主要用于顽固性皮疹的治疗，而不应用于以肌肉受累为主要表现的病人。在使用JAK抑制剂时，还需要注意其潜在的心血管事件、感染、血管栓塞以及远期肿瘤风险[18,21]。

七

皮下钙化治疗缺乏综合策略

皮下钙化是AIM的一种顽固临床表现，见于约40%的青少年DM和20%的成人DM患者，以抗NXP-2抗体阳性的患者最为常见[9,22]。皮下钙化可出现在疾病活动期，也可出现在疾病缓解期[23]。长期慢性炎症、反复卡压、缺血缺氧等都可能是促使钙化形成的因素。对于已经形成的钙化，需要采取综合治疗策略，包括双磷酸盐、硫代硫酸钠、钙通道拮抗剂等药物治疗，以及必要的外科干预[22,24]。近年来，多个病例报道显示JAK抑制剂可以使DM患者的皮下钙化明显减轻甚至消失[25-26]，这为皮下钙化的治疗提供了新的方向。

八

抗MDA-5抗体阳性ILD治疗强度不足

抗黑色素瘤分化相关基因5（MDA-5）抗体阳性的ILD往往进展迅速，是AIM患者死亡的重要原因[3]。这类患者需要早期强化治疗，单用激素或单一免疫抑制剂效果往往不佳。对于抗MDA-5抗体阳性的快速进展型ILD（RP-ILD）患者，常常需要采用"三联方案"（IVMP+钙调神经磷酸酶抑制剂+环磷酰胺静脉冲击）[27]。血浆置换可以降低患者体内的炎性因子及抗MDA5抗体滴度，提高患者的生存率，可以作为此类患者的补救治疗方案[28-29]。

九

难治性AIM定义不明确导致治疗延误

目前对于难治性AIM尚缺乏统一、明确的定义，这往往导致治疗延误[30]。根据临床经验，一般认为足量泼尼松[≥1mg/（kg·d）]口服至少6-8周以上，联合IVIG或者至少2种有效剂量的免疫抑制剂治疗3个月以上，仍不能达到国际肌炎评估和临床研究（IMACS）定义的缓解标准，则被认为是难治性AIM[31]。对于这类患者，需要及时调整治疗方案，考虑使用利妥昔单抗（RTX）或其他生物制剂，而不是继续用无效的治疗方案[32-33]。

结语

AIM的治疗是一项长期而复杂的工作，需要风湿科医生密切关注治疗过程中的每一个细节。正确的药物选择、适当的剂量调整、及时的治疗策略转换，都是提高治疗效果、改善患者预后的关键因素。

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