摘要：“截至目前，全国393个统筹地区中实施按病组（DRG）付费191个、按病种分值（DIP）付费200个，天津与上海兼具两种付费模式，实现了统筹地区全覆盖、符合条件的医疗机构全覆盖、病种覆盖率达到95%、医保基金覆盖率达到80%。”

本报（chinatimes.net.cn）记者杨燕 北京报道

医保支付改革的调整关系广大参保患者的切身利益，一直是社会高度关注的热点问题。

“截至目前，全国393个统筹地区中实施按病组（DRG）付费191个、按病种分值（DIP）付费200个，天津与上海兼具两种付费模式，实现了统筹地区全覆盖、符合条件的医疗机构全覆盖、病种覆盖率达到95%、医保基金覆盖率达到80%。”

在4月18日的发布会上，国家医保局医药管理司副司长徐娜在致辞中分享了当前医保支付改革取得的积极成效。

徐娜同时表示，支付方式改革成效初显，医保患三方初步共赢，同时也面临着医疗费用增长与支付方式管理之间存在矛盾、整体改革质量仍有较大提升空间、改革多方协同合力发挥不充分等三大挑战。

直面挑战，推动改革提质增效

截至当前，我国医保支付方式改革三年行动计划顺利收官，初步实现“基金可持续、医疗增质效、群众得实惠”目标。

据徐娜介绍，按病种付费目前基本实现全覆盖，形成全国“一盘棋”，其中特例单议、预付金、意见收集、谈判协商和数据工作组五大机制不断完善，医保基金预付制度落地见效。未来将采取统筹推进多元化支付体系建设、持续推进医保支付改革走深走实。

国家医保局医保中心副主任隆学文表示，支付方式经办规范化、标准化水平不断提升，此外异地就医住院费用纳入按病种付费管理稳步推进。2025年一季度预付总规模723亿元，有效破解医院垫资难题，助力公立医院轻装上阵。

截至3月底，全国24个省份实施医保基金即时结算，覆盖定点医药机构24.67万家，拨付金额1657亿元，有效缓解了医院运营压力，为医疗服务质量提升注入“源头活水”。

首都医科大学国家医疗保障研究院执行院长应亚珍强调，需从理论、政策、技术层面持续完善改革路径，进一步规范中医优势病种、基层病种等支付方式，探索门诊按人头付费，并建立智能审核系统与基金监管规则，推动“三医协同”治理。

一位医疗行业资深从业者对《华夏时报》记者表示，经过6年左右的探索实践，按病种付费机制已经相对成熟，国内各级医疗机构对这一制度也从“不熟悉”到应用的相对完善，甚至出现了不少具有中国特色的创新实践，对增强患者就医获得感成效很大。

落地实践，聚焦医保支付改革新趋势

在医保支付方式改革趋势交流环节，来自学界、医保部门、医疗机构的6名代表分别从理论、地方实践和技术层面做了专题分享。

北京大学公共卫生学院副研究员崔斌认为，通过分析医保按病组和病种分值付费改革的优势和导向，提出医保按病种付费改革的期望目标是要达到“基金可持续、医疗增质效、群众得实惠”。湖南省医保研究会学术部部长、首都医科大学国家医疗保障研究院特聘专家汪荣华则表示，在按病种/按病组分值付费模式下，建议公立医院建立三级精细化运营管理体系，在院级统筹上以病种/病组为核心，补充所有行政部门职能职责，将支付方式融入日常，同时完善相关制度体系，不断提升以病种为抓手的精细化管理水平。

北京大学肿瘤医院医保处处长冷家骅分析了专科医院在住院医疗服务、病案管理以及医保支付之间在改革中的逻辑关系，发现并归纳医院医保在管理与服务两条主线上的初步探索经验。他认为，医保支付方式和一系列配套政策的出台，给医疗服务领域带来了显著的变革。在医疗改革的宏观驱动下，一方面，医院必须主动拥抱改革，通过积极和富有成效的管理获得医保支付带来的发展红利；另一方面，也将会有部分医疗机构不适应相应的改革措施而在竞争中处于不利地位。

山东省济宁市第一人民医院医疗保险部副主任、副研究员曹颖认为，济宁市第一人民医院通过建立机制、搭建平台、强化管理、严控成本等一系列措施强化医院数字化转型。特别是通过成立病种药耗路径管理专班，规范诊疗行为，减少不必要的药品和耗材使用，以降低成本并提高医保基金使用效率。其次，以信息化智能化建设为支撑，医院建立了精细化运营管理体系，通过多部门协作和数据分析，优化资源配置，提升运营效率。

上海市医疗保障局医药服务管理处副处长吕大伟则强调，作为国家按病组付费/按病种分值付费双试点综合示范点，上海探索了“基准—浮动”弹性费率法，支持区域点数法总额预算管理；提出了按病组付费/按病种分值付费协助融合的按病种付费分组方案，满足医疗实际需求；建立了特例单议智能评审“绿色通道”，消除收治疑难危重病例的后顾之忧；确保了创新除外按实单独支付，有效激励医药创新技术的使用；并建立了支付改革信息服务与监测评价平台，赋能机构进行全流程精细管理。初步实现了“医疗机构得发展、参保患者得实惠、医保基金得高效、医药产业得支撑”的四方共赢导向效果。

随着2.0版分组方案落地及数智化手段的应用，医保支付体系有望进一步提质增效，助力健康中国战略实施。

责任编辑：姜雨晴 主编：陈岩鹏

来源：华夏时报一点号