摘要：很荣幸与诸位共同探讨纵隔淋巴结肿大的临床议题。本次我汇报的主题为《纵隔淋巴结肿大精准甄别现状与挑战》。我将分别从纵隔淋巴结肿大的常见病因、影像学评估方法、肺癌筛查中发现的纵隔淋巴结肿大以及纵隔淋巴结肿大的病因学鉴别四个方面进行阐述。

很荣幸与诸位共同探讨纵隔淋巴结肿大的临床议题。本次我汇报的主题为《纵隔淋巴结肿大精准甄别现状与挑战》。我将分别从纵隔淋巴结肿大的常见病因、影像学评估方法、肺癌筛查中发现的纵隔淋巴结肿大以及纵隔淋巴结肿大的病因学鉴别四个方面进行阐述。

一、纵隔肿大的常见病因

纵隔的CT影像分区

基于CT影像学表现，可将纵隔划分为前、中、后三个区域以及上、中、下三个部分，此分区方法有助于病因鉴别。对于纵隔疾病的诊断，CT检查具有重要价值。

纵隔病变的CT分类：纵隔病变可分为四类：囊性、实性、脂肪性、血管性病变

根据CT表现，可将其分为三类：囊性病变表现为圆形或类圆形液体样密度影；实性病变呈软组织密度；脂肪性病变呈低密度，类似皮下脂肪密度。

纵隔增大的病因

因此，纵隔增大的病因多样，临床鉴别诊断常面临挑战。其病因涵盖感染性病变，如纵隔脓肿、胸内淋巴结结核；出血性病变，如外伤或手术所致纵隔血肿；肿瘤性病变，特别是淋巴瘤、肺癌转移；此外，还包括免疫性病变如结节病，增生性病变如Castleman病，血管性病变如心脏大血管异常扩张，以及发育异常性病变，如异位脏器、膈疝等。其中，肿瘤性病变尤需尽快明确诊断。

纵隔淋巴结肿大是关键病因

纵隔肿大的常见肿瘤性病因，我们根据肿瘤的重点部位初步划分为以下几类：前纵隔主要见于胸腺瘤、畸胎瘤、淋巴瘤、甲状腺肿瘤及卵黄囊瘤；中纵隔以淋巴瘤、肺癌纵隔淋巴结转移、Castleman病为主；后纵隔则以神经源性肿瘤（神经鞘瘤、神经纤维瘤、神经母细胞瘤）、间叶组织肿瘤（如脂肪瘤）及淋巴瘤为主。

二、纵隔淋巴结肿大的影像学评估

根据纵隔肺门淋巴结的分布特征，其可划分为上纵隔淋巴结、主动脉旁淋巴结、下纵隔淋巴结及支气管肺门淋巴结四组。

纵隔肺门淋巴结分布图

根据国际肺癌研究协会（IASLC）依据解剖分布对纵隔肺门淋巴结的14区划分标准，该分区体系对外科、影像学及介入放射学领域的临床医师均较为熟悉，呼吸科医师亦将其视为必须掌握的核心知识。

国际肺癌研究协会（IASLC）纵隔肺门淋巴结分布图

纵隔淋巴结引起各科临床医师的广泛关注，原因在于其与诸多疾病密切相关。我们应如何评估纵隔淋巴结？采用何种方式为最优？

纵隔淋巴结的CT影像评估-增强CT

第一，增强CT作为评估淋巴结的首选影像学方法，不仅能清晰显示淋巴结形态学特征，其强化模式亦为鉴别诊断提供重要依据。高强化指CT值＞120 HU，常见于富血供实体肿瘤转移灶及淋巴增殖性疾病，此类病变均可获得清晰显影。因此当存在纵隔淋巴结肿大疑诊时，建议行增强CT检查。

纵隔淋巴结的CT影像评估-分布

第二，淋巴结评估方法如下：首要评估环节为淋巴结分布特征。淋巴结病变可呈单侧性、双侧性或弥漫性分布。局灶性病变常引发单侧性或区域性淋巴结肿大，通常首先累及肺门，继而扩散至同侧纵隔及对侧淋巴结。此处需明确“跳跃性转移”概念，该概念特指未累及肺门淋巴结而直接发生的对侧或同侧淋巴结转移。结节病特征为对称性双侧淋巴结肿大，累及范围包括双侧肺门、纵隔及支气管肺淋巴结。淋巴结分布形态可表现为单侧性、双侧性或弥漫性。局灶性病变通常源于局部病灶引流区域，亦可首先累及肺门，继而向同侧或对侧淋巴结扩散。

纵隔淋巴结的CT影像评估-大小

第三，需评估淋巴结的尺寸，以明确异常淋巴结的具体定位。正常淋巴结的短轴直径应小于10毫米。该标准源于肺癌诊疗背景下既往的CT研究及尸体解剖数据，但存在区域性差异：上气管旁淋巴结通常小于下气管旁淋巴结，左侧淋巴结小于右侧，而隆突下淋巴结尺寸最大。对于性质待定的病灶，短轴直径介于10毫米至15毫米的淋巴结需特别关注。若为巨块型病变（即任一轴向直径超过3厘米），其最长轴超过10厘米时，新近证据表明诊断阈值应下调至7厘米。在Node-RADS报告系统中，巨块型病变定义为任一轴向直径超过3厘米的淋巴结。关于正常重点淋巴结的判定标准，短轴直径小于10毫米（即1厘米）通常视为正常范围临界值。

纵隔淋巴结的CT影像评估-形态特征

第四，评估形态学特征。正常淋巴结通常呈肾形，可见脂肪门；即使脂肪门消失，良性淋巴结仍多保持肾形或椭圆形。当长轴与短轴比值小于2时，圆形淋巴结则多见于恶性病变。依据Node-RADS标准，球形淋巴结评为1分，卵圆形及带有脂肪门的淋巴结评为0分。

纵隔淋巴结的CT影像评估-边界特征

第五，边界特征观察。边界特征可呈现离散型表现，亦可呈现融合型表现。纵隔淋巴结通常表现为离散分布特征。融合型淋巴结多见于结核、淋巴瘤、小细胞肺癌及放射治疗后。淋巴结周围脂肪间隙模糊可见于感染、炎症、肿瘤浸润及活体组织检查后。

纵隔淋巴结的CT影像评估-密度

第六，密度评估。正常淋巴结CT值通常为40 HU，病变淋巴结可呈现为低密度或高密度。低密度表现源于内部坏死，高密度则系钙化或其他无机物质沉积所致。

纵隔淋巴结的CT影像评估-高密度钙化淋巴结

第七，评估高密度钙化淋巴结。病因包括：感染性疾病：结核病、组织胞浆菌病；吸入性肺疾病：矽肺病、煤工尘肺病；肉芽肿性疾病：结节病；恶性肿瘤：黏液腺癌（原发于卵巢、结直肠或阑尾）、骨肉瘤、软骨肉瘤、经治疗的淋巴瘤；无机物质沉积：钆造影剂（见于磁共振淋巴管造影术后）、金盐、滑石粉、铝、钍造影剂。

纵隔淋巴结的CT影像评估- PET CT

第八，PET-CT评估：正电子发射断层显像（PET）CT扫描。F-18 FDG标记的PET/CT是功能成像的首选方法，用于评估细胞葡萄糖代谢、癌症分期，并评估淋巴结状况、监测疾病活动性及治疗反应。

淋巴结分期（Node-RADS)

淋巴结分期（Node-RADS）系美国现行评估标准。Node-RADS分级系统用于评估淋巴结恶性受累风险程度，其包含两个核心评估参数：大小特征与形态特征。大小特征分为正常、增大或巨块型（＞3 cm）；形态特征包括质地、边界及形状。该系统综合评分范围为1分（极低风险）至5分（极高风险）。

三、肺癌筛查发现的纵隔淋巴结肿大

值得关注的是，在低剂量螺旋CT肺癌筛查广泛应用的背景下，我们依然频繁观察到纵隔淋巴结的存在。这一现象表明，当前对纵隔淋巴结的关注程度不足，或缺乏有效的管理措施，且相关循证医学证据尚不充分。随着筛查技术的普及，纵隔淋巴结的存在愈发显著。此类淋巴结是否需要予以干预及管理？这值得深入探讨，而大家可能认为目前支持决策的循证医学依据不足。

ERS关于肺癌筛查中CT偶然影像学发现的指南

然而，相较ERS关于肺癌筛查中CT偶然性的观点，其制定的指南强调，需高度重视在CT及低剂量螺旋CT肺癌筛查过程中所检出的一系列异常表现，包括肺间质异常、肺气肿、支气管扩张以及纵隔淋巴结肿大等。[1]

因此，一项关于肺癌筛查研究的综述报道了重要发现。研究显示，肺癌筛查CT中淋巴结肿大的检出率介于1%至6%之间，其中多数纵隔淋巴结肿大系感染、肺水肿及弥漫性肺病所致的良性反应性增生，仅有极少数病例与转移性肺癌相关。

基于上述研究背景，发表于2022年《Radiology》的论文针对低剂量CT肺癌筛查中发现的纵隔淋巴结增大病例进行了为期7年的随访研究。结果表明，随访期间淋巴结增大者罹患肺癌的风险约为无淋巴结肿大者的4倍，且确诊时癌症分期更晚。[2]

基于这项研究，意大利著名肺癌筛查专家和放射学专家提出在肺癌筛查中纵隔淋巴结增大是个危险信号，我们需要重视和关注。他们认为，一、纵隔淋巴结增大在吸烟者和先前吸烟者接受低剂量CT筛查的中并不常见；二、纵隔淋巴结肿大与肺癌的发病率增高相关，因此应被视为危险信号；三、对肺癌筛查发现纵隔淋巴结病变的管理提出了重要问题。

依据上述研究思路，我们对四川大学华西医院二十余万例低剂量螺旋CT肺癌筛查数据展开对照研究，共检出6000余例胸部淋巴结肿大病例。研究团队对这些病例分别进行了1年、2年、3年、5年、8年及10年的系统随访。初步研究数据显示：部分病灶保持稳定，部分呈现缩小或消失趋势，另有部分病例出现病灶增大。在病灶增大的病理类型中，肺结节病、肺癌早期转移及恶性淋巴瘤均有检出。这表明部分早期肺癌病例的转移表现可涵盖恶性淋巴瘤。研究结果提示临床需充分关注此类病理现象。因此，对于“小肺癌”可能出现的早期转移以及恶性淋巴瘤，应予以高度重视。鉴于部分外科专家提出，在实施早期肺癌微创手术时，若磨玻璃实性成分＜0.5cm，可免于淋巴结清扫。然而，需经精准评估，若存在淋巴结转移，则必须进行清扫。

当前，消融治疗已成为内科治疗磨玻璃结节的新兴方向。精准筛选适宜接受消融治疗的患者群体至关重要。在临床实践中，纵隔淋巴结肿大并不适用于消融治疗，因此必须精确评估是否存在淋巴结转移。以该患者为例，2015年2月肺癌筛查中发现纵隔淋巴结异常，主肺动脉窗区域存在一枚直径6.3毫米的淋巴结。后续年度复查期间偶有间断，未予充分重视。至2024年复查时，该淋巴结直径已增大至1.5厘米。

我院一位教授初步怀疑患者存在肺癌转移可能，经EBUS系列检查证实为肉芽肿性炎症，最终诊断为肺结节病。由此可见，早期淋巴结病变可能进展为相应的呼吸系统病变。

四、纵隔淋巴结肿大的病因甄别

纵隔淋巴结肿大患者的诊断流程[3]

最后，就纵隔淋巴结肿大的病因甄别与各位进行分享。从肺结节病临床病理特征看，肺部结节病患者会出现外周血淋巴细胞计数减少，胸部CT示双侧肺门淋巴结对称性肿大部分病例可见气管或支气管黏膜多发结节，病理为非干酪样坏死性肉芽肿。[4]

我们知道计算机断层扫描（CT）是诊断纵隔淋巴结肿大的主要影像学手段。基于影像学特征，可对结节病、结核、肺癌、淋巴瘤及其他转移性肿瘤等常见病因进行精准鉴别。

本研究构建了一种基于人工智能技术的肺结节病无创诊断模型。四川大学华西医院协同华中科技大学同济医院、中南大学湘雅二医院、昆明医科大学第一附属医院等全国多家协作单位，共计纳入1445例临床病例，涵盖肺结节病226例、胸内淋巴结结核343例及肺癌伴淋巴结转移323例。该研究旨在建立人工智能辅助诊断模型，以鉴别肺结节病、胸内淋巴结结核与肺癌伴淋巴结转移。所构建模型在训练集及测试集验证中均展现出优异性能，判别效能达0.85及以上。

刚才我们重点讲到结节病的明确诊断仍需依赖病理学依据。但病理样本如何获取呢？大家都知道过去是EBUS。这是一项多中心、开放标签、随机试验，经支气管镜针吸活检术联合冷冻活检。[5]

这项最新发表于《柳叶刀呼吸医学》(The Lancet Respiratory Medicine)的研究表明，经支气管镜针吸活检（TBNA）联合冷冻活检技术可显著提升诊断效能。该项随机对照试验证实，该技术使纵隔淋巴结诊断准确率由82%提升至94%，对良性病变的鉴别能力亦显著增强。良性疾病中，EBUS-TBNA联合冷冻活检，诊断率也明显提高（联合冷冻活检94%，EBUS-TBNA 67%）。

胸部肉芽肿性疾病常见病因

因此，对于胸部肉芽肿性疾病常见病因，需进一步区分感染性与非感染性病因。感染性病变需通过抗酸染色、真菌特殊染色明确分枝杆菌及真菌感染，并辅以寄生虫染色确认病原体性质；结节病的典型病理学特征为非干酪样坏死性肉芽肿，其主要表现为坏死灶稀少或缺如。目前我们正探索通过分子标志物鉴别重点淋巴结病变性质（如结节病或其他病变），已从血清细胞因子组与血浆蛋白质组中筛选出两种特异性分子标志物，相关转化研究正在进行中。

感染性肉芽肿的病理鉴别诊断

肺结节病的病理特征

肺结节病特异性分子标志物研究

小结

1、纵隔肿大的病因：感染性、出血性、肿瘤性、血管性及先天性；

2、纵隔淋巴结肿大：肺癌、结核、淋巴瘤、结节病最常见；

3、结节病影像学常表现为肺门对称性肿大；

4、结节病病理表现为非干酪样坏死肉芽肿性炎症；

5、新型影像学技术与分子标志物可有助纵隔淋巴结肿大的甄别。

作为呼吸科医师，既往我们对淋巴结评估及诊断体系构建的重视程度尚有不足。以上汇报内容有助于深化病因诊断认知，为肺癌（特别是早期肺结节型肺癌）的诊断提供新的思路与方法。

参考文献

1. O'Dowd EL, et al. Eur Respir J. 2023

2. Radiology 2022; 302:684–692

3. Hariharan Iyer, et al. Expert Rev Resp Med. 2021

4. Annals of Medicine 2025, 57（1）：2540017

5. Fan Y , et al. Lancet Respir Med. 2022

李为民

四川大学华西医院呼吸与危重症医学科教授、博士生导师，呼吸和共病研究院院长，教育部长江特岗学者。呼吸和共病全国重点实验室（华西）主任；国家精准医学产业创新中心主任、教育部疾病分子网络前沿科学中心主任；担任中华医学会副会长、中国医师协会副会长、中华医学会呼吸病学分会副主任委员；担任“十四五”规划临床医学专业第二轮器官-系统整合教材《呼吸系统与疾病》第一主编；Precision Clinical Medicine主编；Signal Transduction and Targeted Therapy副主编。主持国家自然科学基金重点项目/面上项目、国家科技部重大专项等课题，在Cell、Nature Medicine、Nature Biomedical Engineering等高水平期刊发表研究论文。研究成果以第一完成人获国家科技进步奖二等奖、四川省科技进步奖一等奖，个人获全国创新争先奖、何梁何利基金科学与技术进步奖、吴阶平-保罗·杨森医学药学奖。

本文由《呼吸界》编辑 冬雪凝 整理，感谢李为民教授的审阅修改！

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

责编：Jerry

来源：呼吸界一点号