摘要：《精神疾病诊断与统计手册》的第五版（DSM-5）中，把谵妄（Delirium）描述为一种急性发作的注意力和意识障碍，伴有额外的认知障碍，可作为大脑功能障碍的标志。

伴随医学技术的迅速发展，人们对谵妄的认识日趋成熟。

《精神疾病诊断与统计手册》的第五版（DSM-5）中，把谵妄（Delirium）描述为一种急性发作的注意力和意识障碍，伴有额外的认知障碍，可作为大脑功能障碍的标志。

一旦发生谵妄，症状进展迅速，最短可在数小时内发生，一天内症状可出现大幅度波动，夜间加重，早期可表现为注意力不集中、焦虑、烦躁、睡眠障碍等，因症状不典型故容易被忽视。

受60年代人口出生高峰的影响，中国人口结构现在正面临重大变化。

在全国第七次人口普查的数据可见中国65岁及以上老年人口在近10年来增长4.63%，达 13.5%，有研究基于国家第七次人口普查数据预测，我国将在未来10年内迅速进入重度老龄化。

到21世纪末，中国人口超过40%是65岁及以上的老年人，接近 50%是60岁及以上的老年人。

随着外科手术安全性的提高，全世界每年有超过 2.3亿患者接受外科手术，其中老年患者约占25%。

接受骨科关节置换手术、脊柱矫形等手术亦日益增多，据统计我国老年人为骨科手术的主要人群，且发病率呈上升趋势，需要通过手术治疗，改善生活质量。

外科手术和麻醉水平的不断提高能使围术期并发症发生率和死亡率的大大降低，但围手术期谵妄的患者却越来越多。

尤其是术后老年患者，据相关队列研究报道，术后谵妄在老年外科病人中的发生率可高达54.4%，年龄＞60岁的老年患者，每增加1岁，术后谵妄的发生风险将增加1.2～2倍。

据统计骨科术后谵妄发生率为12%～51%，与骨科手术耗时较长，手术较为复杂，老年患者身体机能极易处于呼吸循环抑制状态有关。

住院期间患者若发生谵妄，患者会出现认知能力的下降、住院时间更长、住院费用增加、跌倒坠床、压力性损伤、意外拔管、肺炎、尿路感染等风险。

与髋部骨折患者术后谵妄有关的显著负面后果包括术后并发症、更差的功能恢复、更多的再次住院和再次手术，最为严重的是术后谵妄所致的致残、致死发生率的增加。

此外谵妄可导致住院相关费用增加。

据报道，2016～2017年仅在澳大利亚，与谵妄相关的总成本估计为88亿澳元（43亿英镑），美国每年因患者发生谵妄会额外增加1500亿美元的医疗费用。

有学者统计了2010年1月 1日至2021年11月4日期间在PubMed和Embase发表的14项关于谵妄引起的医疗费用相关研究，得出因谵妄导致的住院费用增加了1532美元～22269美元，费用波动取决于包含的费用类别、国家和医院部门的类型。

临床工作中，对谵妄的认识不足是一个国际问题，且由于谵妄早期征兆不典型，约32%～67%的谵妄患者易被忽略或者误诊。

护士作为与患者及其家属的频繁接触者，在谵妄的预防、早期识别和治疗中发挥重要作用。

尽管谵妄相关知识很普遍，许多国家也有相应的政策，但围手术期谵妄往往未被发现和治疗。

谵妄是可防可控的，有效的信息系统能提高医护人员的临床决策，国家对智慧医院发展的要求也提上议程，因此，将老年患者的谵妄风险因素与信息系统的契合已成为新的研究热点。

因此通过构建骨科老年患者围手术期谵妄护理实践方案，并将该方案进行临床应用能极大提高医护人员对骨科老年谵妄患者管理相关知识的认知，对进一步规范骨科老年患者围手术期谵妄管理具有重要的临床意义。

随着老年患者骨科手术需求的不断增加，导致谵妄的风险因素多样且复杂， 围手术期评估及干预不足极易导致骨科老年患者围手术期谵妄的发生，甚至造成不良后果。

随着多学科的协作及谵妄相关指南的不断完善，越来越多的医护人员逐步意识到围手术期谵妄护理的不足，尤其是老年患者的占比最大。

截至目前虽然中华医学会相继有围手术期谵妄相关指南的出台，但对围手术期的管理简单带过并不完善，且并未发现相对完善的骨科老年患者围手术谵妄护理实践方案。

各大医院缺乏同质化管理标准作为参考，导致各个科室老年患者围手术期谵妄护理的落实不一，特别是老年患者共病较多、缺乏自理能力及家庭角色缺如。

加上外科护士对谵妄相关知识相对较弱及临床医生的重视不足，导致骨科老年患者围手术期谵妄实践的缺失。

因此亟需构建基于证据的老年骨科患者围术期谵妄护理实践方案，对骨科老年患者围术期谵妄的护理进行规范化管理，让各指南证据得以落地实践。

近年来，老年患者术后谵妄越来越多，众多研究显示骨科老年患者围手术期谵妄的发生直接影响患者的临床结局。

但外科医生重视度不足，外科护士谵妄知识水平相对偏低，而骨科老年患者围术期的谵妄是具有个性化动态变化的特征。

根据不同的危险因素应做出相应针对性干预，从而做出适合患者的决策，包含针对不同风险因素的干预措施。

研究基于循证理念，构建的骨科老年患者围术期谵妄护理实践方案，涵盖了入院、术前、术中、术后的风险因素、评估工具、评估时机的选择、评估人员的资质、多组分非药物干预及药物干预相关要点。

明确了对医护人员培训及家属参与谵妄护理实践的要求，明确了出院延续护理具体措施，能为老年患者制定个体化的谵妄护理实践方案。

在方案实施过程中，会对纳入研究的骨科老年患者进行谵妄风险的评估，责任护士对所有入院老年患者应用Nu-Desc评估工具对骨科老年患者围手术期进行谵妄初步评估。

若存在风险因素，则及时告知医生，由医生通过CAM量表对患者进行再次评估，确认存在风险因素时，病情允许情况下推迟择期手术，及时进行个性化多组分的干预。

责任护士对住院期间落实患者和主要照护者谵妄相关健康教育，满足患者和家属个体化及出院后延续性护理的需求。

方案的构建由老年谵妄患者发生率占比较高的心胸外科、ICU、老年科、麻醉科及科室的临床及护理资深专家的参与和指导，根据骨科实际情况进行运作，通过骨科护士长负责护士的调配，保证护理人员配备到位，有足够的参与时间。

责任护士在交接班时做好工作衔接及配合，确保谵妄护理实践的可行及延续性。目前尚缺乏针对骨科老年患者围手术期谵妄的护理实践方案。

方案提取国内外大量的循证证据，结合现状及专家意见构建以现存风险因素为导向的干预方案， 直接对评估的临床问题进行个性化多组分的干预。

为医护人员及家属针对骨科老年患者围手术期谵妄的循证护理实践提供依据，在应用过程中结合科室的实际情况及病人的个性化需求。

旨在提高临床医护人员对骨科围手术期谵妄护理的能力，降低围手术期老年患者谵妄的发生率，谵妄相关并发症的发生率，降低住院费用等临床结局。

研究的理论框架为JBI循证卫生保健模式，它是由ALan Pearson教授及其团队在2005年提出，在2016年由Joanna Briggs循证卫生保健中心进行了更新，旨在通过循证实践，促进全球健康。

其基本要素包括可获得的最佳证据、临床情景、患者的需求和偏好以及专业人员的专业判断，将可行性（Feasible）、适宜性 （Appropriate）、意义（Meaningful）及有效性（Effective）构成模式图的内圈。

将证据生成、证据综合、证据传播、证据应用到促进全球健康作为中圈，形成一个主动、积极、动态、双向循环的过程。

外圈是循证卫生保健的具体步骤，要求护理人员在实践过程中运用批判性思维，总结最佳证据并审慎、明确和明智地将科学研究成果与临床专业知识和患者意愿相结合。

获取临床护理的依据，旨在创建有效的护理策略，促进病人的快速康复。

研究按照JBI循证卫生保健模式的步骤，通过检索国内外文献初步构建骨科老年患者围手术期谵妄护理实践方案生成证据。

继而召开两轮专家会议确定实践方案终稿，通过医务人员培训传播证据，最后在充分考虑临床情景的基础上应用证据，以验证构建方案的干预效果。

通过对方案的应用，改善了骨科医护人员对老年患者围手术期谵妄护理实践能力。。

降低了谵妄的发生率、降低谵妄相关并发症的发生、缩短平均住院时长、降低平均住院费用、提高患者及家属满意度、有效提高骨科医护人员谵妄相关知识水平。

研究方法科学、内容全面，具有临床应用价值。

来源：Mr王医学科普