摘要：患者是一位 68 岁女性，在 2003 年就有乙肝病史，这颗 “定时炸弹” 在多年后显现出危害。2019 年，她因上腹部不适，主要集中在右上腹部及剑突下区域，且伴有食欲下降前来就诊。同年 11 月，右上腹部间歇性疼痛加剧，甚至影响到睡眠，再次就诊。经过超声及增

今天分享一则罕见病例：肝细胞癌甲状腺转移。

病例回顾

患者是一位 68 岁女性，在 2003 年就有乙肝病史，这颗 “定时炸弹” 在多年后显现出危害。2019 年，她因上腹部不适，主要集中在右上腹部及剑突下区域，且伴有食欲下降前来就诊。同年 11 月，右上腹部间歇性疼痛加剧，甚至影响到睡眠，再次就诊。经过超声及增强 CT 扫描，发现肝内存在实性病变，高度提示为恶性肿瘤。体格检查发现腹部压痛，尤其在右上腹部较为明显，无反跳痛，肋缘以下肝脾未触及，但肝区有叩击痛，墨菲征阴性，未见移动性浑浊物或蜘蛛痣。进一步的肝功能检查显示，碱性磷酸酶 149.1 U/L，谷氨酰转移酶 251.00 U/L 。最终确诊为肝右叶肝细胞性 HCC（IIIB 期，T3bN0M0），并伴有右肝管癌性栓塞，随后进行了根治性肝切除术。术后病理结果和免疫组化结果也都明确了病情。

然而，病魔并未就此放过她。2021 年 3 月，患者因呼吸困难再次就诊。这次体格检查发现甲状腺左叶有一个实性但可活动的肿块，吞咽时肿块可垂直移动。超声影像显示甲状腺区内出现散在的实性肿块，与周围组织边界不清，双侧颈内静脉内可见癌栓。颈部 CT 扫描显示甲状腺恶性病变侵入咽后间隙、椎前间隙和食管壁，双侧颈内静脉内可见伴有癌栓。PET/CT 扫描显示甲状腺区软组织肿块代谢亢进，环绕气管并导致管腔缩小。经过超声引导下穿刺活检及免疫组化分析，最终确定为肝细胞癌甲状腺转移。但可惜的是，患者及其家属因手术风险较大拒绝了手术干预，全面评估后医生认为放化疗也不适宜，两个月后，患者不幸离世。

此病例的特殊性在于其弥漫性甲状腺病变的超声表现，与以往大多数 HCC 甲状腺转移的结节性表现不同，增加了诊断难度。

关于肝细胞癌甲状腺转移的知识拓展

肝细胞癌是全球常见的癌症之一，其血管侵犯倾向显著，容易侵犯门静脉，进而形成脑室内癌栓，导致出血性远处转移，常见转移部位有肺、骨骼、肾上腺和脑等。但转移至甲状腺的情况极为罕见，PubMed 数据库和中文数据库加起来一共才报道过 10 例（包括本次病例） 。

甲状腺内转移性肝细胞癌的发病年龄和临床特征都不太明确。综合过往病例，转移的平均发病年龄为 57.8 岁，部分患者会同时合并甲状腺疾病，像结节性甲状腺肿和桥本甲状腺炎。在这 10 例患者中，1 例与肝细胞癌同时发生，其余 9 例则不同时出现，平均潜伏期为 20.1 个月，而且男女比例差异较大（7:3），这也反映出男性肝细胞癌的发病率和死亡率普遍较高。患者的临床表现和原发性甲状腺肿瘤相似，比如甲状腺肿大、颈部肿胀、吞咽困难、发音困难、声音嘶哑和咳嗽等，不过这些症状并不常见，所以常常导致甲状腺转移的诊断延误。在之前报道的 9 例中均为甲状腺内局灶性结节，而本次病例是唯一一例表现为整个甲状腺弥漫性受累的情况。

在影像学检查方面，超声是甲状腺疾病的首选检查方法。继发性甲状腺肿瘤的超声表现分为结节型（65%）和弥漫型（35%）。结节型表现为甲状腺内单发或多发的低回声结节，边缘低回声，边界不清，无低回声晕或点状钙化，有不同程度的血管增生。而弥漫型首发表现为弥漫性低回声病灶，吞噬整个甲状腺，这种非特异性特征很难与甲状腺炎或其他弥漫性甲状腺疾病区分。本次病例的超声图像就表现为累及整个甲状腺，伴双侧颈静脉脑室内癌栓和气管食管受累，癌栓侵犯周围组织提示疾病分期更晚。甲状腺弥漫转移性癌的超声成像通常显示甲状腺弥漫性增大，实质回声混合，内部有低回声网状线，不过本次病例超声图像还偶见高回声线性回声，与常见模式不同，甲状腺实质内血流信号增强，尤其在颈静脉癌栓内，体现了超声表现的多样性。

计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）能提供病灶强化和邻近解剖结构的细节。在之前病例系列中，CT 扫描结果显示低密度病灶，注射造影剂后增强，有的还显示侵袭至甲状软骨并压迫气道；MRI 报告显示有患者存在甲状腺结节，并浸润至邻近的甲状软骨和胸锁乳突肌。本次病例的 CT 提示气管和食管受累以及颈静脉瘤栓形成，与现有文献中关于继发性恶性甲状腺肿瘤的表现一致。正电子发射断层扫描 - 计算机断层扫描（PET - CT）能提供全身成像，可用于检测疾病原发部位或监测肿瘤复发转移，之前有 4 例 HCC 甲状腺转移患者的 PET - CT 检查提示甲状腺结节伴代谢增高，最大标准化摄取值（SUVmax）为 4.0 - 5.2 ，与既往文献报道结果基本一致，所以建议将 PET - CT 检查纳入恶性肿瘤患者的长期随访，有助于早期发现甲状腺转移灶。

细针穿刺活检（FNAB）是甲状腺病理学中的关键诊断工具，可诊断甲状腺转移，避免预后不良的患者重复行甲状腺切除术。不过，芯针活检（CNB）在诊断较大且快速发展的甲状腺肿块方面更具优势，通过获取更大的组织标本和丰富的辅助组织学数据，诊断性能优于 FNAB 。对于临床怀疑甲状腺转移的患者，CNB 有助于减少不确定和错误的发现，避免不必要的诊断检查和程序。免疫组化评估则能区分继发性甲状腺恶性肿瘤与原发性甲状腺恶性肿瘤，比如检测甲状腺球蛋白和甲状腺转录因子 - 1（TTF - 1）的免疫阳性染色可提示原发性甲状腺肿瘤，而继发性甲状腺肿瘤通常不显示这些标志物，而是表达与其来源组织相关的独特指标，像甲胎蛋白（AFP）和肝细胞，肝细胞免疫阳性染色的存在提示肿瘤来源于肝脏。

手术是继发性甲状腺肿瘤治疗的关键，之前 10 例患者中，7 例接受了手术，部分患者接受了术后放疗或化疗。有研究显示，转移性甲状腺癌患者接受甲状腺切除术或辅助治疗的中位生存期为 30 个月，而未接受甲状腺手术的患者中位生存期为 12 个月 ，当转移灶局限于甲状腺时，手术治疗是可行的。

关于 "大和米蕈"

在肝癌治疗领域，有一种名为 “大和米蕈”（阿拉伯木聚糖米糠）的辅助治疗选择值得关注。

大和米蕈是用米糠中大约 5% 的水溶性食物纤维（半纤维素 B）为主要原料制成。米糠中的半纤维素 B 原本不具备免疫活性等功能，但经过用香菇菌丝培养得到的碳水化合物对其进行部分加水分解后，就发现了它的免疫活性功能。

一项针对 68 名 I - II 期肝癌患者的研究显示，“大和米蕈” 联合介入治疗（IT）展现出积极效果。与单纯介入治疗组相比，联合治疗组疾病复发率更低（31.6% vs 46.7%），第二年生存率更高（35% vs 6.7%） ，甲胎蛋白水平显著下降（降低 38%，对照组无显著变化），肿瘤体积显著减小（对照组无显著变化） 。并且，根据不同介入方式分析，大和米蕈 + IT 亚组在各个方面均比单纯 IT 亚组表现出更好的治疗反应，其中大和米蕈 + TOCE + PEIT 亚组患者的 AFP 水平下降幅度更大，生存时间也比大和米蕈 + TOCE 亚组更长。这表明 “大和米蕈” 联合介入治疗可能带来更好的治疗效果，或许能为肝癌患者带来新的希望，但具体治疗方案务必在医生的专业指导下进行。

重要提醒

有肝细胞癌病史的患者应长期监测，定期进行甲状腺超声检查。新发现的甲状腺结节应高度怀疑为潜在转移性疾病，及时进行穿刺活检。甲状腺转移，尤其是伴有外周组织侵犯时，通常预后不佳。早期发现和准确诊断对患者的治疗和管理至关重要。

来源：宣宣