摘要：胰腺癌的发病率和死亡率在不断上升。由于胰腺周围淋巴结转移和主要血管浸润的可能性较高，约80%的胰腺癌病例在诊断时已无法手术。近年来，放射治疗在胰腺癌治疗中发挥了越来越重要的作用。高能光子常用于恶性肿瘤的放射治疗，但其最大剂量集中在体表，随着深入病灶而逐渐衰减。
胰腺癌的发病率和死亡率在不断上升。由于胰腺周围淋巴结转移和主要血管浸润的可能性较高，约80%的胰腺癌病例在诊断时已无法手术。近年来，放射治疗在胰腺癌治疗中发挥了越来越重要的作用。高能光子常用于恶性肿瘤的放射治疗，但其最大剂量集中在体表，随着深入病灶而逐渐衰减。相比之下，质子和碳离子等粒子束具有布拉格峰现象，即带电粒子的能量沉积沿其路径最小，而在特定深度（粒子停止前）急剧上升。这一特性使得周围健康组织的损伤更小。此外，碳离子的相对生物效应（RBE）更高，RBE是指参考辐射（通常为X射线）剂量与达到相同生物效应所需辐射剂量的比值。碳离子的RBE约为X射线的两到三倍。这意味着较低的辐射剂量即可达到相同甚至更强的肿瘤细胞杀伤效果，使得碳离子治疗对辐射抵抗性肿瘤特别有效。
碳离子放射治疗（CIRT）是一种利用碳离子向肿瘤输送高度局部化和强效辐射剂量的粒子治疗。由于其优越的剂量分布和增强的生物效应，CIRT越来越多地用于治疗难以手术切除或对常规放射治疗抵抗的肿瘤。在日本，CIRT治疗不可切除的局部晚期胰腺癌（LAPC）于2022年4月获批纳入保险，并已被纳入胰腺癌治疗指南。然而，多项研究报告了胰腺癌CIRT与消化性溃疡病（PUD）之间的关联。本期《岂有此“例”》聚焦一例不可切除的LAPC接受CIRT治疗后，因跌倒导致近端股骨骨折接受了切开复位和髓内钉固定术。虽然手术成功，但在术后第三天，十二指肠溃疡出现大量胃肠道出血。尽管最初情况稳定，但术后第五天再次发生出血，患者死亡。本病例强调了CIRT与PUD之间的潜在关联，提醒临床医生要重点关注有CIRT病史患者的围手术期胃肠道管理。
病例再现
患者信息
患者，女性，59岁，自述在过去两年在另一家医院因不可切除的LAPC接受CIRT。另有慢性肾病和2型糖尿病病史。CIRT仅针对胰腺肿瘤，未扩展至邻近器官。CIRT的处方剂量为55.2 Gy（RBE）。近日，因跌倒导致近端股骨骨折，最初在附近综合医院住院，次日转入笔者医院
辅助检查与治疗
入院时，血检显示血红蛋白水平低（7.2 g/dL），患者接受了4单位红细胞输血。术前无胃肠道症状，因此未开始预防性使用质子泵抑制剂（PPI）。次日在全身麻醉下进行了切开复位和髓内钉固定术。围手术期血栓预防包括使用弹力袜和间歇性充气加压装置。由于患者肾功能不全，未进行药物预防。
图1. 术前X线片和三维计算断层扫描图像。a. 术前X线片图像。b. 术前三维计算断层扫描图像
术前X线片和三维计算断层扫描图像未提示转移性骨肿瘤，左髋部可见近端股骨骨折（图1）。手术在牵引床上仰卧位进行，手术时间89分钟，估计失血量110 ml。手术使用了IPT-EF钉，并采用NESPLON缆索系统进行转子下固定（图2）。术后次日，患者开始负重并进行步态训练。
图2. 术后X线片
术后第三天，患者出现腹痛和大量黑便。血检显示血红蛋白3.8 g/dL，怀疑为PUD。紧急上消化道内镜检查诊断为十二指肠溃疡（图3a）。由于未发现活动性出血，且考虑到再出血风险，未进行止血干预。患者接受了6单位红细胞输血，并开始使用PPI治疗，同时禁食。凝血酶原时间-国际标准化比值（PT-INR）为1.18，活化部分凝血活酶时间（APTT）为26.2秒，表明患者未处于出血状态。
图3. 上消化道内镜检查结果
术后第五天进行第二次上消化道内镜检查，未见再次出血，溃疡基底部可见白色覆盖物，处于愈合阶段（图3b）。然而，次日凌晨，患者再次发生十二指肠溃疡大量出血，导致休克。紧急上消化道内镜检查显示十二指肠溃疡基底部有活动性喷射状出血（图3c）。尝试进行止血干预，但因出血严重而困难。内镜检查过程中，患者病情逐渐恶化，血压显著下降，最终发生无脉性电活动。尽管进行了心肺复苏和大量输血等抢救措施，患者仍于当日死亡。
病例总结与分析
近端股骨骨折会显著缩短预期寿命，并严重干扰日常生活活动，而胰腺癌合并近端股骨骨折的患者预后更差。不可切除胰腺癌的中位生存期为8.2个月，本例患者在CIRT治疗后竟超预期存活超过两年。众所周知，肿瘤患者发生近端股骨骨折的风险更高，且预后较差。本例中，患者术后发生十二指肠溃疡，最终导致死亡。
胃和十二指肠与胰腺位置邻近，因此易受胰腺癌放射治疗的不良影响。多项研究报告了胰腺癌CIRT与胃肠道溃疡和出血之间的关联。美国国立癌症研究院制定的《常见不良反应术语标准》（CTCAE）5.0版是国际公认的癌症治疗相关不良反应分类和分级标准。各不良反应的严重程度分级如下：
1级（轻度）：无症状或轻度症状；仅需临床或诊断观察；无需干预。
2级（中度）：中度症状；需局部或非侵入性干预；限制年龄相关的工具性日常生活活动（ADL）。
3级（重度）：严重或医学上显著但非立即致命；需住院或延长住院时间；致残；限制自我照顾ADL。
4级（危及生命）：危及生命；需紧急干预。
5级（死亡）：与不良反应相关的死亡。
据报告，胰腺癌CIRT后1~2级胃溃疡的发生率为21%，而3级及以上胃肠道出血和急性溃疡的发生率为1.3%~4.7%。
尽管患者因慢性肾病病史未使用非甾体抗炎药（NSAIDs），但NSAIDs是公认的PUD危险因素。NSAID导致胃肠道溃疡的比值比为19.4。此外，NSAID组上消化道出血或穿孔的相对风险是非NSAID组的4.5倍。而且，近端股骨骨折术后PUD的发生率报告为1.3%~2%。基于这些发现，合并近端股骨骨折的癌症幸存者可能面临更高的PUD术后并发症风险。
PPIs常用于PUD治疗和预防再出血。本例中，十二指肠溃疡确诊后立即开始PPI治疗，但仍发生再出血。Inadomi J等报告称，内镜治疗后8天内再出血的患者中，82%需手术干预。因此，第二次出血时可能需考虑手术干预。然而，PUD手术患者的死亡率为20.0%。此外，放射治疗后因邻近器官纤维化，手术干预难度较大。因此，即使进行手术干预，可能也难以改善本例预后。由于家属未同意病理尸检，无法确认溃疡周围是否存在肿瘤浸润或纤维化。Fujishiro T等报告了一例LAPC患者CIRT后发生十二指肠狭窄的病例。尽管如此，本例中CIRT导致PUD的可能性仍无法排除。因此，需进一步研究CIRT的处方剂量及其对各靶器官的晚期影响。
尽管近端股骨骨折手术与重离子束治疗的后遗症之间的因果关系尚不明确，但需注意，患者的合并症可能对溃疡的发生和严重程度有显著影响。本病例强调了有腹部放射治疗史的患者在术后护理中需警惕胃肠道风险评估的重要性，即使未使用NSAIDs。
综上，本期报告了一例不可切除的LAPC患者接受CIRT治疗后，因近端股骨骨折发生致命十二指肠溃疡出血的病例。该病例提示CIRT可能增加PUD风险，甚至导致致命并发症。考虑到CIRT与PUD的潜在关联，临床医生应意识到这一风险，尤其是在合并创伤或骨折的患者中。未来需进一步研究以更好地理解这一关联的机制，并为高危患者制定最佳管理策略。
参考文献：Iida H, Suzuki M, Mizokami H, et al. (June 21, 2025) Fatal Duodenal Ulcer Hemorrhage in a Post-Operative Patient of Proximal Femur Fracture Undergoing Carbon Ion Radiotherapy for Locally Advanced Pancreatic Carcinoma: A Case Report. Cureus 17(6): e86472. doi:10.7759/cureus.86472
来源：肿瘤瞭望消化时讯
