摘要：患者，男，89岁，因“突发腹部疼痛2天”于2022年4月6日入住我院普外二科，入院后行腹部CT示：腹部空腔脏器穿孔征象；双侧胸腔少量积液。
【第四届检验与临床（感染性疾病）案例展示全国决赛稿件】
作者 | 尹鹏燕1，谭永红2
单位 | 云南省滇南中心医院（红河州第一人民医院）1.医学检验科，2.感染科
前言
患者，男，89岁，因“突发腹部疼痛2天”于2022年4月6日入住我院普外二科，入院后行腹部CT示：腹部空腔脏器穿孔征象；双侧胸腔少量积液。
既往史：丙肝病史，否认糖尿病、心脏病等特殊病史，无输血史，无食物及药物过敏史等。
以“腹痛查因：急性弥漫性腹膜炎；空腔脏器穿孔；丙肝”收住院。患者入院后病情危重，下病危通知，结合患者病史、查体及辅助检查，存在手术指征，患者需手术治疗，积极完善术前准备，积极备血。
案例经过
患者入院后完善各项检查，2022年4月7日在全麻插管下行急诊腹腔镜下胃穿孔修补术，住院期间多次输血，未曾治疗丙肝，ALT正常。2022年5月1日，一个电话，临床投诉，只因前一天发出的一份乙肝两对半（定量）结果前后矛盾，该患者1个月之内三份乙肝两对半检验科报出了三种不同的报告模式，乙肝表面抗原或阴或阳，乙肝表面抗体时阴时阳。
临床不解，检验科困惑，操作有误？干扰？标本错误？仪器重复性、精密度？质控？还是患者本身因素？......
2022年4月7日发出的第一份报告：
2022年4月28日发出的第二份报告：
2022年4月30日发出的第三份报告：
2022年4月7日到2022年4月28日之间有输血史，此期间未查感染血清，不知两对半结果变化。第二份报告为4月28日11：57分抽血送检结果，12时60分患者开始输血，因检验科报出了“小三阳”模式，之前乙肝表面抗原为“阴性”。临床于输完血后第二天又抽血送检复查，此为“三抗体”模式。
期间检验科排除了输血感染因素，排除了方法学干扰因素、标本因素、仪器因素...,患者两次HBV-DNA未检出，此后多次抽血送检均为“小三阳”模式。
案例分析
检验案例分析：
经过一点一滴病历的串联分析，输血时间及抽血时间的卡点，思路逐渐清晰：慢性HBV感染自然病程一般包括免疫耐受期、免疫清除期及非活动性HBsAg携带状态。处于非活动性HBsAg携带状态时，患者进入HBV低复制状态，其特点是HBeAg消失，抗-HBe出现，ALT持续正常，HBV DNA持续低于2000拷贝/mL甚至低于检测下限[1]。
该患者正是处于非活动性HBsAg携带状态，之前因自身免疫力乙肝病毒处于低复制状态，呈现4、5阳性。因患病住院手术，自身免疫力势必受损下降，乙肝病毒逐渐苏醒，此刻表现为小三阳模式，但为何该患者HBV-DNA未检出呢？
经请教专家和查阅文献后得知[2]血清抗-HBc持续阳性，血清HBsAg和HBV DNA 持续检测不到 ，表示患者既往感染过 HBV，虽然血清中检测不到HBV DNA ，但肝细胞核内可能存在cccDNA或者HBV DNA 也可以整合到宿主DNA上，由于患者手术多次输血后，免疫功能降低，导致HBV再激活。
又因患者乙肝表面抗原比较弱，输血后造成乙肝表面抗原中和了，但其值在灰区（不可忽视），故只表现出了乙肝表面抗体，此时为“三抗体”阳性。而患者丙型肝炎病毒抗体刚入院输血前S/CO：46.303，之后S/CO：21.76，也说明了输血后也会中和丙肝抗体。
临床案例分析：
一、乙肝的临床分型
乙型肝炎临床可分为急性乙型肝炎、慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化、携带者和隐匿性慢性乙型肝炎。急性乙型肝炎临床表现与甲型肝炎相似,多呈自限性,常在半年内痊愈。慢性乙型肝炎病程超过半年,仍有肝炎症状、体征及肝功能异常者。
乙型肝炎肝硬化是由慢性乙型肝炎发展的结果,其病理学特征是弥漫性纤维化伴有假小叶形成。携带者又分为慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者。隐匿性慢性乙型肝炎是指血清HBsAg阴性,但血清和（或）肝组织中HBV DNA 阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。
HBV诊断指标：血清HBsAg阳性是HBV感染的重要依据,HBsAg的转阴及抗-HBs的出现一直被认为是HBV清除和临床痊愈的标志。HBV感染的诊断主要依据乙肝标志物血清学检测、HBV DNA 检测,结合肝功能、影像学或肝组织学检查进行。
二、结果判断与分析
1.血清ALT和AST一般可反映肝细胞损伤程度,是最常用的指标。
2.血清胆红素；通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关,但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清胆红素可呈进行性升高,每天上升≥1倍正常值上限(ULN),可≥10xULN;也可出现胆红素与ALT和AST分离现象。
3.血清白蛋白；反映肝脏合成功能,慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白下降。
4.凝血酶原时间(PT)及凝血酶原活动度(PTA)PT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标,PTA是PT测定值的常用表示方法,对判断疾病进展及预后有较大价值,短期内PTA进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一,
5.胆碱酯酶可反映肝脏合成功能,对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值。
6.甲胎蛋白(AFP)AFP明显升高主要见于HCC,但也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生,故应注意AFP升高的幅度、动态变化及其与ALT、AST的消长关系,并结合患者临床表现和肝脏超声显像等影像学检查结果进行综合分析。
知识拓展
HBV再激活可以是自发的，但绝大多数因癌症化疗、免疫抑制治疗或免疫状态变化而激活。HBV再激活可以见于:
1.对于HBsAg阳性患者，符合下列任一条件可定义为HBV再激活:
①血清HBV DNA由不可测变为可测;
②HBeAg阴性患者血清HBeAg转阳。
2.对于HBsAg阴性且抗-HBc阳性患者，符合下列任一条件可定义为HBV再激活：
①血清HBsAg转阳;
②血清HBV DNA由不可测变为可测。
案例总结
有同行说：“感染血清阴即阴，阳即阳”，其实不然。每一份检验数字背后均是缤纷复杂的世界，更有许多“世外桃园”是我们检验人甚至是现代医学还未触及之地，则需要我们不断补充“能量”，更新“装备”，不断探索，勇于攀爬，却时时处于“只在此山中，云深不知处”，永无攀顶之日。
如今的医学检验科不能只是关起门来做检验，检验只有进走临床，进向患者，才是我们检验工作者努力的方向，也是我们的生存之道 。这也就要我们检验工作者除了撑握自身检验专业同时要多向临床学习，学习临床知识，才能更好的服务于临床，服务于患者。
专家点评
点评专家：白云辉 云南省滇南中心医院（红河州第一人民医院）医学检验科
现在的医学检验科在逐渐自动化的检验技术下，检验人更重要的是检验结果的分析，走进临床，走向患者，应该从每个数据中洞察背后可能的原凶。而检验结果的分析是一个需要长期学习和积累的过程，同时需要不断与临床进行沟通，向临床学习。本案例因临床的投拆，质疑检验结果，检验科通过病历、知识的积累，层层分析，最终找出原因，给予临床一个合理、正确的解析。
参考文献
[1]Ribeiro RM, Lo A, Perrlson AS. Dynamices of HBV infection[J]. Microbes Infect,2002,88(4):829-835.
[2]吴富忠,李敏,陈先礼,等. HBV再激活研究进展[J]. 传染病信息,2019,32(3):256-260.DOI:10.3969/j.issn.1007-8134.2019.03.016.
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编辑：李玲 审校：笪文武
来源：小王说健康
