摘要：食管胃结合部癌因其特殊的解剖部位、组织学特点、淋巴结转移特点，其手术入路、淋巴结清扫、切除范围及消化道重建方式方面受到广泛关注。机器人具有3D放大视觉、消除震颤、操作灵活等优点，在食管胃结合部癌的外科治疗中具有提高淋巴结清扫数目的技术优势，可获得满意的短期及长
摘要
食管胃结合部癌因其特殊的解剖部位、组织学特点、淋巴结转移特点，其手术入路、淋巴结清扫、切除范围及消化道重建方式方面受到广泛关注。机器人具有3D放大视觉、消除震颤、操作灵活等优点，在食管胃结合部癌的外科治疗中具有提高淋巴结清扫数目的技术优势，可获得满意的短期及长期预后。但是，机器人下的消化道重建方法仍需继续探索。
食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）的发病率逐渐增高，已成为全球范围内日益严重的健康威胁［ 1 , 2 ］ ，其治疗策略与方式仍是学界的研究焦点。随着外科技术与设备的不断发展，尤其是机器人操作平台的普及，该技术被越来越多地应用于AEG的外科治疗。本文聚焦于AEG，梳理机器人技术在该领域的应用现状及进展。一、AEG的治疗策略
1987年德国Siewert等［ 3 ］ 提出了AEG的概念，SiewertⅠ型是肿瘤中心位于食管侧的1~5 cm；Siewert Ⅱ型是肿瘤中心位于结合部的食管侧1 cm、胃侧2 cm范围；Siewert Ⅲ型是肿瘤中心位于结合部2~5 cm的胃侧。日本学者西满正在1973年首次提出了食管胃结合部（esophagogastric junction，EGJ）的概念，将癌的中心位于EGJ上下2 cm内的癌定义为AEG。并根据肿瘤中心与ECJ的关系提出了Nishi分型：E型：主要位于食管侧；EG型：偏于食管侧；E=C型：跨越食管和胃；CE型：偏于胃侧；G型：主要位于胃侧［ 4 , 5 ］ 。Nishi分型不计鳞癌、腺癌的组织学类型，与Siewert分型都引入了“肿瘤中心” 的概念，使肿瘤的定位更加精准，利于临床治疗策略的正确选择［ 6 ］ 目前针对AEG分期，Siewert Ⅰ型和Siewert Ⅲ型 AEG 的临床治疗已基本达成共识，Siewert Ⅰ型参照食管癌进行分期，Siewert Ⅲ型则参照胃癌分期。虽然第8版TNM分期规定Siewert Ⅱ型按食管癌进行分期，但由于其解剖部位及生物学行为的特殊性，在手术入路、淋巴结清扫、切除范围及消化道重建方式方面受到广泛关注［ 5 ］ 。淋巴结转移仍是制约AEG预后的重要因素。因此欧美及日本学者对AEG淋巴结清扫范围进行了诸多临床研究。关于AEG下纵隔淋巴结清扫手术入路的研究有两项经典的临床研究：①一项荷兰的比较经右侧胸腹入路与经腹食管裂孔入路手术治疗SiewertⅠ/Ⅱ型患者疗效的优劣性试验结果显示，SiewertⅠ型更适合选择经右侧胸腹入路，而SiewertⅡ型则适合选择经腹食管裂孔入路［ 7 ］ 。②日本的JCOG9502试验以侵犯食管长度［ 8 ］ 。在2025年出版的《日本胃癌治疗指南》（第7版）中对于 cT2期及以上的AEG，食管浸润长度>2 cm时，推荐实施下纵隔淋巴结清扫，可选择经膈肌入路也可选择经右胸入路；若食管浸润长度>4 cm，则推荐经右胸入路行上、中、下纵隔淋巴结清扫［ 9 ］ 基于Yamashita关于2 754例AEG患者的临床数据分析结果，No.4sa、4sb、4d、5、6组淋巴结转移率低，认为行近端胃切除则可满足AEG的淋巴结清扫范围［ 10 ］ 。但在AEG肿瘤大小超过6cm，肿瘤侵犯胃侧超过5cm时，上述淋巴结转移率可明显增高，在此情况下则需行全胃切除以达到彻底清扫淋巴结的治疗目的［ 11 ］二、机器人在AEG外科治疗的现状
达芬奇手术系统是一项有前景的技术创新，旨在为腹腔镜手术的局限性提供解决方案，特别是腔镜器械尖端生理性震颤、器械线性特性所致的运动限制。机器人提供3D视觉、消除震颤、放大图像、操作器械更大自由度以及对外科医师更友好的操控平台和更适宜的人体工程学。
2002年Hashizumu等［ 12 ］ 报道了世界首例机器人辅助胃癌根治术。胃切除术以及食管切除术一直是受益于机器人技术的手术之一。Uyama等［ 13 ］ 报道了一项253例机器人胃癌手术的多中心单臂前瞻性研究，结果显示平均手术时间313 min、失血量20 ml，并发症发生率为2.45%，显著低于腹腔镜胃癌手术并发症发生率的6.4%。另一项研究对比分析了机器人与腹腔镜胃切除术两组的并发症发生率。结果显示机器人手术组的总体并发症发生率和严重并发症发生率为18.8%、8.9%，而腹腔镜组为24.5%、17.5%，证明机器人系统用于胃癌的外科治疗是安全可行的［ 14 ］ 。一项纳入24个非随机研究的8 413例胃癌患者的荟萃分析结果显示，机器人组虽然较腹腔镜组手术时间长，但可获得更多的清扫淋巴结数目。胃排空延迟、肠梗阻、腹腔感染、切口感染、吻合口漏及胰腺的相关并发症差异均无统计学意义，3、5年总体生存率差异也无统计学意义［ 15 ］ 。一项前瞻性研究中分析17例连续的经组织学证实的贲门癌患者的数据，以评估使用4臂达芬奇手术系统进行根治性手术的可行性和安全性。评价指标包括手术中转率、术中和术后并发症和死亡率、手术时间、失血量、清扫淋巴结数量以及切缘距离等。结果17例均完成机器人手术（14例胃切除术、2例经食管裂孔食管切除术、1例经胸食管切除术），并进行了系统的淋巴结清扫和食管空肠吻合术，平均手术时间为（327±93）min，出血量为（279±199）ml，清扫淋巴结数量为（28±9）枚，所有切除边缘均为阴性。无围手术期死亡，总体并发症发生率为41.1%。平均随访时间为术后20个月，4例复发（2例多发骨转移，1例肺转移，1例淋巴结复发），2例肿瘤复发相关死亡。机器人辅助的AEG根治手术是可行和安全的，但是仍需要更长的随访时间和更多的随机对照研究来评估这项技术对患者的长期获益和优势［ 16 ］ 一项比较机器人胃切除术和腹腔镜胃切除术治疗EGJ Siewert Ⅱ/Ⅲ型腺癌患者的倾向评分匹配研究纳入了机器人手术患者84例、腹腔镜手术患者312例，评估手术短期疗效和长期生存结果。与腹腔镜组相比，机器人组患者的失血量更少［（144.8±58.0）ml比（171.7±73.7）ml］、首次排气时间更短［（2.6±0.5）d比（2.9±0.9）d］、拔除引流管时间更短［（6.2±1.6）d比（7.1±2.3）d］、取出的淋巴结更多［（34.2±9.4）枚比（30.3±7.8）枚］。机器人组和腹腔镜组的总体并发症发生率相当（20.7%比25.0%）。机器人组和腹腔镜组的5年总生存（OS）率分别为44.4%、43.7%（ P=0.898）。两组的5年无病生存（DFS）率分别为43.2%、43.2%（P=0.990）。就手术的短期疗效和肿瘤学预后而言，机器人胃切除术可能是Siewert Ⅱ/Ⅲ AEG患者的一种可行且安全的选择［ 17 ］ 。★
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参考文献【略】
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