摘要：患者信息：男性，62岁，糖尿病肾病终末期，规律血液透析5年，自体左前臂桡动脉-头静脉内瘘（AVF）建立3年。

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血液透析动静脉内瘘堵塞？保护生命线，把握6小时“黄金复通期”——1例疑难病例分析报告

患者信息：男性，62岁，糖尿病肾病终末期，规律血液透析5年，自体左前臂桡动脉-头静脉内瘘（AVF）建立3年。

主诉：透析时血流量不足（

既往史：2型糖尿病、高血压、高脂血症，长期口服抗血小板药物（阿司匹林）。

查体：左前臂内瘘处无震颤及血管杂音，局部皮肤无红肿，触诊瘘管质地硬，远端肢体无缺血表现。

辅助检查：超声提示内瘘静脉段全程血栓形成，吻合口近端动脉血流减弱。

1. 内瘘闭塞的快速诊断与鉴别

患者内瘘震颤突然消失需与低血容量、穿刺不当等可逆因素鉴别。床旁超声快速明确血栓形成，并评估血栓范围及残余血流，为后续治疗提供依据。

2. “黄金复通期”的临床意义

动静脉内瘘急性闭塞后，6小时内是恢复血流的黄金窗口期。超过6小时，血栓机化、血管内皮损伤加重，药物溶栓及介入再通成功率显著下降（文献报道6小时内复通率可达80%-90%，超过12小时则低于50%）。

3. 溶栓指征

① 内瘘堵塞时间在 24小时内，尽量6小时内，这是溶栓最佳时机，溶栓效果显著。 ② B超下显示血栓长度小于6cm。③ 医生评估患者动静脉内瘘决定溶栓指征，并将相关情况告知患者及家属，签订同意书。 ④内瘘再通标准：触摸内瘘有震颤，听诊有杂音，B超显示血栓消失，血流恢复。

4. 治疗矛盾

患者长期服用阿司匹林，需权衡溶栓药物（如尿激酶）导致的出血并发症。传统取栓术可能损伤血管内膜，球囊扩张需精准定位狭窄部位。

应对动静脉瘘进行常规临床监测，从临床症状、体格检查、透析充分性等方面综合评估，如发现内瘘震颤、杂音、波动变弱或消失，应及时行超声检查、CTA、血管造影。

目标：6小时内恢复内瘘通畅，避免延误透析导致电解质紊乱危险安全，同时避免中心静脉导管置入和内瘘重建术。

手法按摩：立即行超声评估，确诊血栓范围及吻合口情况。局部注射利多卡因镇痛，手法按摩尝试机械碎栓（部分新鲜血栓可被驱散）。新鲜血栓，建议血栓形成时间24小时内，最好在黄金6小时内。

药物溶栓：超声引导下瘘管内尿激酶溶栓（25万单位稀释后脉冲式注射），同时全身低分子肝素抗凝。血栓形成时间小于48小时，无明显的瘤样扩张。

球囊导管辅助除栓：主要方法有 Fogarty 球囊取栓，PTA 球囊辅助除栓，球囊封堵血流后除栓，药物涂层球囊扩张等，PTA＋药物溶栓是治疗动静脉内瘘急性血栓形成安全、有效的方法，PTA＋超声引导下钻孔取栓与单纯 PTA 两种方式对 AVF 血栓的治疗效果相近。术后超声确认血流恢复（峰值流速>300 cm/s），震颤及杂音重现。

2. 术后管理

双联抗血小板（氯吡格雷+阿司匹林）联合华法林（INR 2-3）维持1个月。透析时避免穿刺狭窄部位，定期超声监测血流参数。

1. “时间就是生命线”

内瘘闭塞后，每延迟1小时复通，失败风险增加15%（依据K/DOQI指南）。建立透析中心绿色通道，医护患协同快速反应（如患者教育中强调“震颤消失立即就诊”）。

2. 个体化再通方案

新鲜血栓首选药物溶栓，机化血栓需结合机械取栓或球囊成形术。吻合口狭窄是血栓复发的核心因素，需在复通同期处理狭窄病变。

3. 预防重于治疗

患者自我监测震颤、避免压迫瘘侧肢体、控制血压及容量负荷。医护协作规范穿刺技术（绳梯法）、定期评估内瘘功能（动态监测DSA或超声）。

血液透析动静脉内瘘急性闭塞的救治需分秒必争，6小时“黄金复通期”内通过紧急救治实施精准再通，可最大限度保留患者“生命线”，减少中心静脉导管依赖及相关并发症。

血栓形成导致 65%～85% 的动静脉瘘永久废弃，人工血管移植物内瘘（AVG）血栓形成的发生率约 0.5～2.0 次/年，自体动静脉内瘘（AVF）血栓形成的发生率是 0.1～0.5 次/年。

对于透析患者来说，血管通路就是生命线，动静脉内瘘是极佳的血管通路，而血栓形成是导致动静脉内瘘功能丧失的主要原因之一，掌握其预防和处理是肾内科医生重要的「 基本功 」。

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来源：医脉通肾内频道一点号1