摘要：61岁男性，因“反复心慌伴胸闷气促3年余，近3月患者自觉症情加重，头晕，视物黑矇、反复心房颤动”多次入院诊疗。

61岁男性，因“反复心慌伴胸闷气促3年余，近3月患者自觉症情加重，头晕，视物黑矇、反复心房颤动”多次入院诊疗。

作者：施雪斐 上海中医药大学附属曙光医院

【病史简介】

3年前，患者在无明显诱因下出现心悸，胸闷气促，活动加重，伴双下肢水肿，无胸痛头晕，无恶心呕吐，无黑矇。至当地医院就诊，查心电图示心房颤动，予药物治疗后转律，后长期口服阿司匹林100mg qd po，比索洛尔2.5mg qd po进行治疗。

后患者心慌反复发作，每月3次左右。近3月患者自觉症情加重，头晕，视物黑矇。

2025年3月24日患者房颤发作后出现一过性意识丧失，于我院心内科就诊。2025年3月25日进行左心耳结构成像显示：①左心耳内未见明显血栓形成（请结合临床）；②冠状动脉管壁多发斑块形成，建议行冠脉CTA检查；③附见左肺上叶尖后段磨玻璃密度小结节（请随诊）。

3月24日，心超（完整套餐）显示，主动脉瓣钙化伴主动脉瓣少量反流，二尖瓣少量反流，左室收缩功能未见异常，左心室射血分数（LVEF）为64%。多导联心电图显示，正常心电图。血常规、凝血、心肝肾功能电解质、血脂未见异常。予艾多沙班（30mg qd po）进行抗凝，沙库巴曲缬沙坦（200mg qd po）抑制心室重构，后患者自行停用沙库巴曲缬沙坦。

2025年4月27日，患者因再发房颤，于我院急诊科就诊，予胺碘酮复律，后因持续胸闷、心慌，于05月21日至我院心内科住院治疗，并于5月22日行经导管射频消融术，病情平稳后出院。

5月25日早晨7点，患者因“自觉胸闷，自测心率160次/分，自服2次倍他乐克（具体剂量不详），伴头晕、呕吐1次，无气喘，无胸痛放射痛，无视物旋转，无黑矇”至我院急诊科就诊。此时，患者时有胸闷气促，无冷汗出，无呼吸困难，无黑矇头晕，无反酸烧心，纳寐可，二便调。

既往高血压病史18年余，血压最高达150/100 mmHg，现服用比索洛尔（2.5mg qd po）控制血压至125/85 mmHg左右；糖尿病18年余，现服用二甲双胍（0.5 bid po）进行治疗。2007年脑梗，现无言语不利、活动受限等。否认其他慢性病史，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史。50余年前因眼外伤行手术治疗，具体不详。否认其他手术外伤史，预防接种史不详。

【相关检查】

体温36.5℃，心率79次/分，呼吸19次/分，血压110/77 mmHg。神清，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈部动脉无异常搏动，两肺呼吸音清，两肺未闻及明显干湿啰音；心前区未见隆起，心尖搏动不弥散，无心包摩擦感，心界无扩大，心率79次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。四肢肌力及肌张力正常，生理反射正常存在；病理征未引出，双下肢无水肿。

【初步诊断】

1.窦性心动过缓；

2.高血压病1级（极高危）；

3.2型糖尿病；

4.既往脑梗；

5.心脏消融术后；

6.阵发性心房颤动(CHA₂DS₂-VASc-60评分5分，HAS-BLED评分1分)。

【鉴别诊断】

本病可与冠心病所致心律失常相鉴别，后者亦可有胸闷、心悸症状，心电图也可有各种心律失常出现，但发作时多为闷窒感，持续时间＜5分钟，含服硝酸甘油后即刻好转等典型表现，发作时有心电图ST-T动态变化，冠脉造影检查为诊断金标准，此患者仍需完善相关检查以明确诊断。

【诊疗计划】

1.等级护理及饮食计划

特级护理、糖尿病普食，记24小时出入量，氧气吸入，嘱避风寒，畅情志，节饮食，慎起居。穴位贴敷（双侧心腧、肾俞）益气通络。

2.诊断计划

入院完善相关检查：三大常规、大便潜血试验（OB）、肝肾功能电解质、凝血功能、心梗/心衰全套、血脂、甲功、入院病原体检测、心电图、动态心电图检查、颈动脉超声、下肢动脉超声、甲状腺超声、心超和胸部CT等。

3.治疗计划

应用瑞舒伐他汀治疗（1片 qn po）降脂稳斑；应用二甲双胍缓释剂（1片 bid po）降血糖；应用艾多沙班（1片 qd po）进行抗凝治疗。

【病例继续】

5月25日下午，心电图检查显示，窦性心律（68bpm）、房室交界心律（68bpm）、完全干扰性房室脱节。

5月25日下午心电图

5月26日清晨查房显示，患者时有胸闷气促，无冷汗出，无呼吸困难，无黑矇头晕，无反酸烧心，纳寐可，二便调。血压110/77mmHg，神清，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，两肺呼吸音清，两肺未闻及明显干湿啰音；心前区未见隆起，心尖搏动不弥散，无心包摩擦感，心界无扩大，心率79次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。四肢肌力及肌张力正常，生理反射正常存在；病理征未引出，双下肢无水肿。舌淡紫，苔薄白，脉弦涩。

心电监护提示，心室率30~40次/min，伴有长间隙，且为逸搏心律，房颤时心室率130~150次/min，补充诊断：病态窦房结综合征、交界性逸搏。

5月26日心电图检查显示，快速心房颤动、ST-T改变(I、avL、II、III、avF、V4~6导联ST段呈近似水平型/上斜型压低0.5~1mm，伴T波低平/消失)（请结合临床）。

5月26日上午心电图

5月26日下午心电图

【进一步诊断】

1.病态窦房结综合征；

2.窦性心动过缓；

3.交界性逸搏节律；

4.阵发性心房颤动（CHA₂DS₂-VASc-60评分5分，HAS-BLED评分1分）；

5.心脏消融术后；

6.高血压病1级（极高危）；

7.2型糖尿病；

8.既往脑梗。

【手术指征】

窦性心动过缓，合并阵发性心房颤动，监护期间有＞5s的长间隙，有心源性猝死风险。

【治疗策略分析】

患者应注意二级预防，做到长期、规范、合理用药，要特别注意抗血小板药物的使用情况。

积极控制危险因素，监测药物副反应。必要时完善患者抗血小板药物及血脂相关基因检测，指导临床用药，改善患者预后。

胸痹心痛示急症、危重症，病症发作时多以标实为主，当急则治其标，待病情稳定后再缓图其本，扶正固本，必要时根据虚实标本的主次，兼顾同治。

同意目前治疗方案；并于5月26日，植入临时经静脉起搏器，术后起搏器感知及起搏功能良好，参数均在正常范围。嘱患者卧床制动，监测心律。

【病例继续】

5月30日，患者心慌，纳寐可，二便调。心电监护示，心率37~132次/分，血压103/69mmHg，呼吸16次/分，血氧饱合度为97%。查体示，神清，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈部动脉无异常搏动，两肺呼吸音清，两肺未闻及明显干湿啰音；心前区未见隆起，心尖搏动不弥散，无心包摩擦感，心界无扩大，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。四肢肌力及肌张力正常，生理反射正常存在；病理征未引出，双下肢无水肿。

动态心电图辅助检查（5月29日13:27:55植入，有效时间：20:36:11）显示：

①全程基础心律为窦性心律，平均心率为 65 次/分，最慢室率为30 次/分 @08:00:42（为起搏节律及房室交界性逸搏节律）， 最快室率为 177 次/分 @05:51:16（为阵发性房颤律）。共分析80796次心搏。

②结合病史，临时起搏器置入中（起搏节律30bpm），起搏器感知及带动功能未见明显异常。

③共2389 次(2.96 %)室上性早搏, 少数伴室内差异性传导，其中成对早搏112 阵 (224 次)、二联律110 阵 (475次)、三联律 41 阵 (152 次)、四联律 23 阵 (87 次)。室上早最多时为28 次/分 @06:07:55，725 次/时 @05:00:00 。可见房性早搏未下传心室84次。

④共1次 (＜0.01 %)室性早搏 @14:22:55。

⑤共92次阵发性心房颤动总数，持续时间为2时16分3秒 (11.01 %)，且可见蝉联现象。

⑥全程可见115次＞1.5s的长RR间期，最长持续2.10s@05:51:20，多数为房性早搏未下传心室，少数为房颤后STRT，少数提示窦性静止。长间歇后可见房室交界性逸搏节律（947个心搏），窦性夺获，可见逸搏-夺获呈二联律。

⑦全程未见缺血型ST-T改变。目前考虑诊断为病态窦房结综合征、交界性逸搏节律，拟行永久起搏器置入术。余治同前，继续观察。

5月30日，成功进行永久起搏器置入术。术后程控起搏器感知及起搏功能良好，参数均在正常范围。嘱卧床制动，监测心律。

6月3日，动态心电图检查（有效时间: 22:17:36）显示，①共分析了106584 次心搏，全程基础心律为阵发性心房颤动和起搏器节律，起搏器呈AAI形式以及DDD形式起搏（频率约60bpm），功能良好，平均心率为 79 次/分，最慢心率（起搏器节律）为 56 次/分 @00:39:38， 最快心率（心房颤动伴快速心室率）为149 次/分 @11 :27:02；②室上早总数为18 次（0.02 %），单发室上早为12 次，成对性室上早搏为3 阵（6 次） ；③期间发生1阵房颤，房颤持续时间为8时48分28秒（39.51 %）；房颤百分比为39.50 %，最长房颤为57915心搏 @04:16:37 ；④全程未见缺血型ST-T改变。

经治疗后，患者症情平稳，经上级医师同意后予以出院。

【病例总结】

入院前3月左右，患者反复发生心房颤动。4月27日，患者因再发房颤住院，并于5月22日行经导管射频消融术，病情平稳后出院。5月25日清晨患者再次因“自觉胸闷，心率加快伴头晕等”就诊。入院后完善相关检查，并于5月26日行临时起搏器置入术，手术顺利完成，安返病房，予艾多沙班抗凝，二甲双胍降糖，瑞舒伐他汀降脂稳斑，氯化钾、门冬氨酸钾镁补钾，盐酸胺碘酮控制心室率。

临时起搏器期间，动态心电图提示，病态窦房结综合征，并于5月30日行双腔永久起搏器植入术。术中，于左前胸锁骨下切一5cm切口，钝性分离至肌层。穿刺左腋静脉两次，并于左前胸预置囊袋。在右室间隔和右房分别植入58cm的心室电极和52cm的心房电极；测试心室电极感知＞10.0mV，阈值0.5V，阻抗620Ω；心房电极感知2.4mV，阈值N/A，阻抗620Ω，植入双腔永久起搏器于左前胸囊袋内，旋入起搏电极后固定起搏器，逐层缝合术口。手术顺利完成，安返病房，经治疗后，患者病情平稳并出院。

出院诊断为：①病态窦房结综合征；②窦性心动过缓；③交界性逸搏心律；④阵发性心房颤动（CHA₂DS₂-VASc-60评分5分，HAS-BLED评分1分）；⑤心脏消融术后；⑥高血压病1级（极高危）；⑦2型糖尿病；⑧脑梗。

【知识卡片——病态窦房结综合征】

1.定义与特征

病态窦房结综合征是以窦房结功能异常为核心的心律失常综合征，因窦房结病变致功能减退，引发多种心律失常。其特征为心脏“天然起搏器”窦房结（位于右心房上部，掌控心脏节律电信号发放）的功能失调，导致心跳异常，具体表现为：

•窦性心动过缓：心率＜60次/分，严重者＜40次/分。

•窦房阻滞：窦房结电信号传导部分或完全中断，致心跳暂停。

•窦性停搏：心脏一段时间内完全停跳，可引发晕厥。

•慢快综合征：心动过缓基础上交替出现心房颤动、心房扑动等快速性房性心律失常。

2.常见病因

•老化与退行性变：最常见，随年龄增长，窦房结组织纤维化、退化或硬化，功能下降。

•缺血性心脏病：如冠心病、急性心肌梗死等，影响窦房结血液供应。

•心脏疾病：包括心肌病、心包炎、心脏手术后遗症等，累及窦房结功能。

•药物作用：β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、抗心律失常药等抑制窦房结电活动。

•电解质失衡：高钾血症、低钙血症等干扰心脏电传导系统。

•自主神经系统异常：迷走神经兴奋性增高抑制窦房结活动。

3.典型症状

病态窦房结综合征的症状由心跳过慢或不规则致心、脑、肾等器官供血不足引起，主要包括以下几方面：

•头晕或晕厥：心跳过慢或停搏致大脑短暂供血不足。

•疲劳乏力：心跳过慢使心脏泵血效率低，全身组织供氧不足。

•心悸：慢快综合征患者发生房颤、房扑等心律失常时感心跳异常。

•胸闷气短：活动时心脏无法满足全身血液需求。

•认知功能下降：长期心动过缓致脑部供血不足，出现记忆力减退、注意力不集中。

4.诊断方法

•心电图：首选工具，可发现窦性心动过缓、停搏等。

•动态心电图：24小时监测，捕捉间歇性心律失常。

•植入式心电事件记录仪：埋于皮下，类似“行车记录仪”，记录发作时心律失常。

•电生理检查：导管深入心脏，直接测量窦房结功能和传导状态，进一步评估病情。

5.治疗策略

（1）药物治疗

•短期可提升心率，但无法根治。

•因疾病用药致症状性窦性心动过缓，不建议药物治疗，需调整用药。

（2）起搏器植入

起搏器植入是重要治疗手段，可根据症状评估适应证：

•Ⅰ类适应证：SND导致明确症状；因疾病用药致窦性心动过缓并产生症状，推荐永久起搏治疗。

•Ⅱa类适应证：快-慢综合征；窦房结变时功能不全，因心动过缓出现症状。

•Ⅱb类适应证：症状若由心动过缓导致时，可口服茶碱辅助判断永久起搏获益。

•Ⅲ类适应证：无症状的SND；症状与窦性心动过缓无关；非必要药物引起的症状性窦性心动过缓，不建议永久起搏治疗。

（3）其他措施

•排查药物诱因，停服影响心率药物。

•调整生活方式：避免长时间站立或突然站起，保持适量运动、健康饮食，减少心脏负担。

6.预防与管理

•定期体检：尤其有心脏病史的老年人，定期行心电图检查，出现头晕、乏力等症状及时就医。

•控制危险因素：管理高血压、高血脂、糖尿病等，降低心脏病风险。

•健康生活方式：合理膳食、戒烟限酒、适度运动，维护心脏健康。

•定期随访：植入起搏器后定期监测功能，确保设备正常工作。

7.总结

病态窦房结综合征多见于老年人，因窦房结功能异常致多种心律失常，可引发严重症状。早期可通过心电图等检查诊断，及时采取起搏器植入等治疗措施，能显著改善预后。日常需重视危险因素控制与健康管理，以降低发病及并发症风险。

参考文献：

[1]Brignole M et al. ESC Guidelines on Cardiac Pacing and Resynchronization Therapy (2013).

[2]Epstein AE et al. ACC/AHA/HRS Device-Based Therapy Guidelines (2008).

[3]Semelka M et al. Sick Sinus Syndrome: A Review (2013).

专家简介

施雪斐 医生

医学硕士，师从国医大师严世芸、王肖龙教授；上海中医药大学中医药国际化发展研究中心；上海中医药大学附属曙光医院心内科

现任中华中医药学会委员；中国康复医学会心血管疾病预防与康复专业委员会委员；CMAC医学事务生成式AI联盟委员；上海市中西医结合学会心血管病专业青年委员；上海市中医药学会心血管病专业青年委员

主持/参与国家自然科学基金项目、上海市三年行动计划、上海市“科技创新行动计划”、上海中医药大学大学生科创项目、上海中医药大学附属曙光医院四明青年基金项目

发表核心论文15篇，参编著作3部

主要研究方向：中西医结合防治心血管疾病、双心医学、肿瘤心脏病学

专家简介

王肖龙 教授

二级教授，主任医师，博士研究生导师，博士后合作导师，上海中医药大学附属曙光医院心内科主任，西医内科教研室主任，心血管病研究室主任

现为中国中西医结合学会心血管病专委会副主任委员、中华中医药学会心血管病专委会副主任委员、上海市中西医结合学会心血管专业委员会主任委员

牵头或参与制定临床指南或专家共识22项，主持国家自然基金面上项目3项、上海市科委重大临床专项2项，以第一或通讯作者发表学术论文150余篇（其中SCI 30余篇，被引750余次），国家发明专利授权3项，作为主编、副主编教材或学术专著13部，获各级科技奖12项

研究方向聚焦中医药干预心肌缺血再灌注损伤、动脉粥样硬化及心力衰竭的临床和机制研究

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来源：医脉通心内频道