医笔医画之甲状腺懒癌主动监测那些事

摘要：甲状腺微小乳头状癌（PTMC）是指肿瘤大小≤1厘米的分化型甲状腺乳头状癌。在肿瘤学中，“分化型”是指肿瘤细胞的形态和功能与它所来源的正常细胞相似程度高，简单说就是肿瘤细胞“长得、活得”更像正常细胞，而非完全失控的原始恶性细胞。

黄镇李成林，解放军总医院第九医学中心普通外科

甲状腺微小乳头状癌（PTMC）是指肿瘤大小≤1厘米的分化型甲状腺乳头状癌。在肿瘤学中，“分化型”是指肿瘤细胞的形态和功能与它所来源的正常细胞相似程度高，简单说就是肿瘤细胞“长得、活得”更像正常细胞，而非完全失控的原始恶性细胞。

鉴于大部分PTMC具有惰性特征，故被大众称之为“懒癌”。由于其预后良好，大部分不主张早期手术，临床上也就出现了替代手术的一种方案，名为“主动监测”。主动监测主要适用于细针穿刺或粗针活检结果为Bethesda V或VI类的甲状腺结节，且影像学未显示明显甲状腺外侵犯（尤其是气管和喉返神经）、淋巴结转移或远处转移等可疑特征的结节。对于超声检查高度可疑（TI-RADS 5类）但未行活检的甲状腺结节，也可考虑主动监测方案。

如果您患有甲状腺结节，穿刺确诊或被高度怀疑为微小乳头状癌，而又被医生推荐定期随访时，这其实意味着您的病情被评估为预后较好，暂时不需要干预，通过规律随访即可动态掌控病情变化。

疑问解答

问题一：“懒癌”可以只监测、不干预吗？

答案是否定的。整个监测过程需由专业且具有经验的影像科医生为您定期检查，监测肿瘤进展迹象，包括肿瘤生长、新出现的潜在肉眼可见甲状腺外侵犯超声特征以及淋巴结转移。同时，专科医生会结合影像结果为您提供专业指导，确保及时应对可能出现的变化。

问题二：主动监测期间，超声检查多久查一次？

专家建议，在开始主动监测后的最初1-2年内，每6个月通过超声评估肿瘤体积是否变化、是否有新发结节、是否出现结节腺体外侵犯、是否有淋巴结转移征象；若未检测到肿瘤进展，此后检查可改为每年一次；若检测到肿瘤有细微变化但又达不到手术指征，检查周期可缩短至3个月。

问题三：如何评估肿瘤进展？

主要关注以下几个方面：发现肿瘤体积增大（指最大肿瘤直径增加≥3毫米）、新出现甲状腺结节、腺体外侵犯或淋巴结转移。需要注意的是，有些细微变化需要临床专科医生结合您的超声图像综合分析。建议先看看下图，了解甲状腺的几个被膜。

医生眼中危险程度较低的肿瘤一般局限于甲状腺内、远离甲状腺包膜且无淋巴结转移。

医生眼中不太放心的懒癌总是那些位置比较特殊的肿瘤。例如紧邻甲状腺被膜（尤其是后内侧包膜），靠近气管、喉返神经或食管，即使体积小，侵犯风险也相对较高。

以下近被膜肿瘤需严密监测：前包膜下肿瘤，显示肿瘤与前包膜紧邻但未破坏膜连续性；邻气管肿瘤基底较窄的峡部肿瘤；后内侧包膜下肿瘤，肿瘤与气管食管沟之间仍有正常甲状腺实质者；后外侧包膜下肿瘤明显突出，即便不影响包膜连续性也可继续严密监测。近被膜这个词如果在彩超单中出现，一定要让临床医生为您分析是否需继续监测以及监测时限。

划重点！这些“懒癌”情况已不适合继续监测

1、肿瘤增大趋势，最大径增加≥3毫米；

2、肿瘤虽小，但肿瘤出现腺体外侵犯：前包膜下肿瘤影响到被膜连续性，甚至影响到带状肌；气管旁表面肿瘤基底较宽；后内侧包膜下肿瘤与气管食管沟关系密切，不除外影响喉返神经；后外侧包膜下肿瘤明显突出。

3、出现淋巴结转移；

4、出现远处转移，最常见为肺转移。