摘要：铁粒幼细胞性贫血（SA）的铁过载是由于血红素合成障碍导致铁利用减少，加上长期输血或肠道铁吸收增加，使得体内铁沉积于肝脏、心脏、内分泌腺等器官，引发严重并发症。治疗铁过载的核心目标是减少体内铁负荷、预防或逆转器官损伤，具体治疗策略如下：

铁粒幼细胞性贫血（SA）的铁过载是由于血红素合成障碍导致铁利用减少，加上长期输血或肠道铁吸收增加，使得体内铁沉积于肝脏、心脏、内分泌腺等器官，引发严重并发症。治疗铁过载的核心目标是减少体内铁负荷、预防或逆转器官损伤，具体治疗策略如下：

一、去铁治疗：药物选择与方案

1. 去铁药物分类与机制

- 地拉罗司（Deferasirox）：

- 作用：口服铁螯合剂，与游离铁结合后通过粪便排泄。

- 适用人群：成人及2岁以上儿童，尤其适合长期居家治疗。

- 剂量：初始剂量10~20 mg/kg/日，根据铁蛋白水平调整，最大剂量40 mg/kg/日。

- 注意：需监测肾功能（肌酐、尿蛋白）和肝功能（转氨酶）。

- 去铁胺（Deferoxamine）：

- 作用：静脉或皮下注射铁螯合剂，结合铁后经尿液排出。

- 适用人群：儿童、地拉罗司不耐受或严重铁过载者。

- 剂量：20~60 mg/kg/日，皮下注射8~12小时，每周5~7天。

- 注意：长期注射可能引发局部反应（红肿、硬结）或听力/视力损害。

- 去铁酮（Deferiprone）：

- 作用：口服药物，优先清除心肌铁沉积。

- 适用人群：心脏铁过载显著者，或与其他螯合剂联用。

- 剂量：75~100 mg/kg/日，分3次口服。

- 注意：可能引起粒细胞缺乏症，需每周监测血常规。

2. 治疗启动与目标

- 启动时机：血清铁蛋白＞1000 μg/L或累计输血量＞20单位（每单位红细胞约含200 mg铁）。

- 治疗目标：

- 血清铁蛋白：维持＜500 μg/L（理想范围300~500 μg/L）。

- 器官铁浓度：通过MRI评估，心脏T2＞20 ms，肝脏铁浓度（LIC）＜7 mg/g干重。

3. 联合用药策略

- 地拉罗司+去铁胺：用于重度铁过载（如心肌和肝脏同时受累），增强去铁效果。

- 去铁酮+地拉罗司：针对心脏铁沉积优先清除，降低心衰风险。

二、输血患者的铁过载管理

1. 限制性输血原则

- 严格指征：仅在Hb＜7 g/dL或症状明显时输血，避免过度输血加重铁负荷。

- 去白细胞红细胞输注：减少同种免疫反应，延缓输血需求。

2. 同步去铁治疗

- 早期干预：输血依赖者应在首次输血后即启动去铁治疗，而非等待铁蛋白升高。

- 动态调整剂量：根据输血频率和铁蛋白水平调整螯合剂剂量，避免铁反弹。

三、饮食与生活方式调整

1. 限制膳食铁摄入

- 避免高铁食物：如红肉、动物肝脏、铁强化食品（部分谷物、奶粉）。

- 减少维生素C摄入：维生素C促进铁吸收，避免高剂量补充剂（如＞200 mg/日）。

- 饮茶抑制铁吸收：餐后饮用绿茶或红茶（含单宁酸），减少肠道铁吸收。

2. 戒酒与抗氧化支持

- 戒酒：酒精加重肝损伤和铁过载的氧化应激。

- 抗氧化剂：维生素E（需谨慎，避免过量）或辅酶Q10可能减轻氧化损伤。

四、并发症的针对性处理

1. 心脏铁过载

- 强化心肌去铁：优先使用去铁酮或联合地拉罗司，定期心脏MRI监测。

- 心功能保护：ACEI/ARB类药物（如依那普利）延缓心肌重构，β受体阻滞剂控制心率。

2. 肝纤维化与肝硬化

- 抗纤维化治疗：吡非尼酮或尼达尼布（需肝病科评估），延缓纤维化进展。

- 门脉高压管理：内镜下静脉曲张套扎术，非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔）降低出血风险。

3. 内分泌功能异常

- 糖尿病：胰岛素强化治疗，避免口服降糖药（二甲双胍慎用于肝损患者）。

- 性腺功能减退：激素替代治疗（如睾酮、雌激素），改善生活质量。

五、特殊人群管理

1. 儿童患者

- 药物选择：地拉罗司（2岁以上）或去铁胺皮下注射，剂量按体重调整。

- 生长发育监测：关注铁过载对身高、性发育的影响，必要时联合生长激素治疗。

2. 妊娠期女性

- 暂停去铁药物：地拉罗司和去铁胺可能致畸，妊娠期需停药，以输血维持Hb＞8 g/dL。

- 产后重启治疗：分娩后恢复去铁治疗，母乳喂养期间慎用螯合剂。

六、监测与长期随访

1. 铁代谢监测

- 血清铁蛋白：每3个月检测，指导药物剂量调整。

- 转铁蛋白饱和度：维持＜50%，避免游离铁毒性。

2. 器官功能评估

- 心脏MRI（T2）：每年一次，评估心肌铁沉积。

- 肝脏MRI（R2）：每年一次，定量肝铁浓度。

- 内分泌筛查：每6个月检测血糖、甲状腺功能、性激素水平。

3. 药物副作用监测

- 肾功能：地拉罗司使用者每月监测肌酐、尿蛋白。

- 血常规：去铁酮治疗者每周查中性粒细胞计数（警惕粒细胞缺乏）。

七、新兴治疗与研究方向

1. 新型铁螯合剂：如口服去铁胺衍生物（如SPD602），提高患者依从性。

2. 铁调素调节剂：通过上调铁调素（Hepcidin）抑制肠道铁吸收，减少体内铁蓄积（如单抗药物Luspatercept）。

3. 基因治疗：针对遗传性SA的基因缺陷（如ALAS2突变），探索基因编辑技术修复。

总结

铁过载是铁粒幼细胞性贫血最严重的并发症，需通过去铁药物、输血管理、饮食控制及多器官保护综合干预。治疗需个体化，根据铁负荷程度、器官损伤情况及患者耐受性选择药物。早期启动去铁治疗、定期监测铁蛋白和器官功能，可显著降低心衰、肝硬化等致命风险。未来随着新型药物和基因疗法的进展，铁过载的管理将更加精准高效。

来源：耳垣说健康