吴永健教授团队：《2025ESC/EACTS心脏瓣膜病管理指南》更新

摘要：《2025ESC/EACTS心脏瓣膜病管理指南》在2025年欧洲心脏病学年会（ESC2025）期间重磅发布，完成了对2021年指南的重要更新。随着近年来心脏瓣膜病领域循证证据及临床经验的不断积累，本指南基于2021版在整体疾病评估、终生管理理念、瓣膜病治疗策略

作者：丰德京王墨扬吴永健

《2025ESC/EACTS心脏瓣膜病管理指南》在2025年欧洲心脏病学年会（ESC2025）期间重磅发布，完成了对2021年指南的重要更新。随着近年来心脏瓣膜病领域循证证据及临床经验的不断积累，本指南基于2021版在整体疾病评估、终生管理理念、瓣膜病治疗策略及围术期药物方案等方面进行了切实的优化，对当下心脏瓣膜病临床实践工作具有重要的指导意义。在此，我团队谨对本版指南中重要更新内容做一总结及解读，与广大读者共同学习。

瓣膜病的综合管理

瓣膜病合并冠状动脉疾病患者管理

（1）冠状动脉CTA（CCTA）推荐升级：2021版对重度VHD、低CAD概率患者，仅建议“应考虑”用CCTA替代冠脉造影；2025版针对术前阻塞性CAD可能性≤50%患者，直接推荐（I级，B证据）瓣膜干预前常规行CCTA，推荐级别和适用人群更明确。

新增经导管主动脉瓣植入（TAVI）候选者管理：若术前CCTA质量足够排除显著CAD，2025版建议“应考虑”省略有创冠脉造影（Ⅱa级，B证据），优化检查流程，减少有创操作。优化检查流程，减少有创操作。

（2）有创冠脉造影指征细化：

2021版对重度VHD伴心血管病史等情况，推荐术前冠脉造影；2025版聚焦“阻塞性CAD预测试概率”，对高/极高概率（>50%）患者，明确瓣膜干预前需行有创冠脉造影（I级，C证据），更贴合精准分层需求。

原“评估重度继发性二尖瓣反流（SMR）行冠脉造影”，2025版限定为“重度心室性SMR患者评估CAD”，细化适用场景，避免过度检查。

（3）PCI推荐调整：

2021版针对主动脉瓣（AV）、二尖瓣（MV）介入患者，依据不同术式和冠脉狭窄>70%应考虑PCI（Ⅱa级，C证据）；2025版整合为“经导管瓣膜干预患者”，统一标准为主要血管近段冠脉狭窄≥70%时“可考虑”PCI（Ⅱb级，B证据），拓宽适用范围、调整证据级别，更具普适性。

明确TAVI患者PCI指征：对有TAVI主要适应证、参考直径≥2.5 mm节段冠脉狭窄≥90%者，2025版推荐“应考虑”PCI（Ⅱa级，B证据），细化狭窄程度标准，指导更精准。

解读：新指南在CAD筛查方面更贴合精准分层需求，一方面聚焦“阻塞性CAD概率分层”新概念，对阻塞性CAD预测试概率≤50%的瓣膜病患者，推荐瓣膜干预前直接以CCTA代替CAG，仅对预测概率＞50%行CAG检查，从而降低有创性操作需求。另一方面对于评估重度心室性SMR患者的描述主要用于区别房性SMR，限定心室缺血高风险的冠脉造影适用人群，避免过度检查。而基于NOTION-3研究结果，显示TAVI合并稳定性CAD、冠脉狭窄≥90%（或FFR≤0.80）患者，PCI降低2年复合终点（死亡、心梗、紧急血运重建）风险，但出血风险更高；且风险差异主要来自狭窄≥90%患者，FFR阳性但狭窄新指南提出对有TAVI主要适应证、参考直径≥2.5mm节段冠脉狭窄≥90%者的血运重建，同时下调了≥70%狭窄者的推荐级别都传递着对瓣膜病合并冠心病血运重建指征更加严格的发展方向。

瓣膜病合并房颤患者管理

（1）左心耳封堵：2021版“房颤且CHAD2DS2-VASc≥2分、拟行瓣膜手术者，Ⅱa级（B证据）应考虑左心耳封堵（LAAO）”，2025版升级为“拟行瓣膜手术的房颤患者，Ⅰ级（B证据）推荐外科闭合左心耳（配合OAC），预防心源性卒中与系统性血栓栓塞，不再考虑CHAD2DS2-VASc评分。

（2）房颤消融术：依手术类型（二尖瓣/非二尖瓣）分层推荐：

拟行二尖瓣手术、房颤适合节律控制者，Ⅰ级（A证据）推荐同期外科消融（预防症状与复发）。

拟行非二尖瓣手术、房颤适合节律控制者，Ⅱa级（B证据）考虑同期外科消融，细化场景、匹配证据。

（3）抗凝方案优化：从“房颤合并中重度二尖瓣狭窄（MS）不推荐”，细化为“房颤合并风湿性MS且瓣口面积（MVA）≤2.0cm2者，Ⅲ级（B证据）不推荐”，明确病因与瓣口面积标准

解读：指南基于房颤与VHD关联机制、抗凝/左心耳干预等研究证据。包括基于LAAOSⅡI等试验证据强化级LAAO推荐级别；细化了射频消融术适用场景，特别强调二尖瓣手术房颤射频消融的需求；对于抗凝治疗方面更加精准地制定了直接口服抗凝药（DOACs）限制条件，强调瓣膜病性房颤特殊抗凝群体的求要求，推动个体化、精准化诊疗。

主动脉瓣狭窄（AS）患者管理

有症状患者

低流量低跨瓣压差AS

LVEF降低（

LVEF正常（≥50%）：2021版是Ⅱa级（C证据）2025版升级为Ⅱa级（B证据）推荐，证据更充分，强调经确认AS重度后干预价值。

无症状患者

作为2025版AS干预的重要更新，指南强调对于无症状重度AS“LVEF≥50%且手术风险低”人群应考虑积极干预，IIa级推荐，存在极重度AS（平均跨瓣压差≥60 mmHg或最大峰值流速（Vmax）>5.0 m/s）、严重瓣膜钙化伴Vmax进展快、BNP显著升高、LVEF

干预方式选择和手术适应证变化

2025版要求心脏团队纳入“终身管理、预期寿命”评估干预方式（外科/经导管），替代2021版单纯“权衡风险获益”。

TAVI推荐扩展：年龄≥70岁伴三叶式主动脉瓣狭窄、解剖合适者，Ⅰ级（A证据）推荐；

无法手术且不适合经股动脉入路者，Ⅱa级（B证据）推荐非经股动脉TAVI；

外科主动脉瓣置换术（SAVR）推荐优化：年龄

对于重度二叶式主动脉瓣狭窄患者指南增加Ⅱb级推荐，同时强调了需评价外科风险。

解读：本次指南对于AS患者治疗的更新亮点颇多。1.基于近些年多项RCT研究支持早期干预可显著降低无症状AS患者心血管不良事件风险，新版指南认为若手术风险低，应考虑干预（作为密切主动监测的替代方案）（Ⅱa）；2.对于低流速、低压差主动脉瓣重度狭窄患者，由于该类患者循证医学证据缺乏，指南对待其干预时机更为谨慎，即使对于射血分数减低患者，仍应仔细甄别是否为重度狭窄患者，再行干预，避免由于其他疾病（包括继发于心梗的心肌纤维化、心肌病）等导致的射血分数下降，而导致干预治疗的无效性。3.最后则是TAVI适应证的扩展，包括①TAVI在二叶式主动脉瓣（BAV）患者中的应用，尽管外科仍是年轻BAV患者的首选治疗方式，但对于解剖合适，外科手术风险增加的患者，指南新增了经导管主动脉瓣植入术（TAVI）可考虑用于治疗重度BAV-AS的推荐（Ⅱb），体现了近些年TAVI在BAV患者治疗中取得的突破。②TAVI在TAV-AS患者的适应证方面也得到了扩展，25版指南进一步降低TAVI治疗年龄（75至70岁）和外科手术风险限制，值得玩味的是本版指南首次全部去除了外科手术风险评分概念，这得益于近些年多项长期随访结果显示TAVI不劣于SAVR的治疗结局。最后则是本次指南将主动脉瓣狭窄患者的终生管理作为重要管理内容突出，强调对于预期寿命较长患者慎重选择首次干预模式，强调了进行基于CT的细致解剖分析至关重要，以便在进行指标瓣膜干预时预测未来风险等。

主动脉瓣反流（AR）患者管理

外科手术

（1）无症状重度AR患者，手术指征依左室功能（LVEF、左室收缩末内径指数（LVESDi)、左室收缩末容积指数（LVESVi)）调整，新增CMR测量LVESVi≥43 ml/m2等参考；接近手术阈值、左室进行性扩张/射血分数下降者，需讨论手术。

（2）有经验中心对适合患者，优先考虑AV修复（预期效果持久时，推荐级别从Ⅱb升为Ⅱa）；需CABG/升主动脉手术等患者，无论症状，推荐同期处理重度AR。

TAVI

经验中心对不适合外科手术、解剖合适的有症状重度AR患者，可考虑TAVI（Ⅱb级，B证据）

解读：随着影像学技术发展，心脏磁共振成像（CMR）、三维超声心动图等能更精准评估左心室功能和结构。CMR可准确测量左心室收缩末期容积指数（LVESVi），而研究证实LVESVi≥43 ml/m2对预测无症状患者病情进展和预后价值优于传统左心室直径测量，因此被纳入手术干预参考指标。同时，对于主动脉瓣修复手术，临床实践和研究发现，在经验丰富的中心，对合适患者进行修复可取得持久效果，这使得主动脉瓣修复术的推荐级别从Ⅱb提升至Ⅱa。TAVI已成为重度主动脉瓣狭窄患者的常规治疗方式，其在AR中的应用也逐渐增多，为AR患者的治疗提供了新的选择。近些年来自国内多项研究显示，在解剖合适AR患者中，超适应证的TF-TAVR（自膨胀式瓣膜）治疗结局得到了显著提升，同时，国外一些针对专用TAVI瓣膜治疗AR的研究也表明，其在减少瓣膜相关并发症方面具有一定优势。因此，新版指南首次将TAVI治疗AR患者指征写入推荐，虽然受限于循证证据目前推荐级别尚为Ⅱb，但仍体现了TAVI在AR治疗领域的重大突破，也预示着未来AR治疗方式将迎来重大转变。

二尖瓣狭窄（MS）患者管理

经导管二尖瓣植入术（TMVI）新获重度风湿性/退行性二尖瓣狭窄Ⅱb类推荐

解读：鉴于TMVI器械的改进和证据积累（主要基于MITRAL研究），新指南首次建议在解剖结构适宜的症状性重度风湿性/退行性二尖瓣狭窄患者中进行TMVI，对于合并二尖瓣瓣环钙化（MAC）和风湿性增厚瓣膜的TMVI目前正在探索中，已经有Tendyne被FDA批准于MAC的应用，同时球囊扩张瓣膜也积累的一些临床经验，但TMVI常伴随左心室流出道梗阻、瓣膜栓塞、卒中以及因瓣周漏引发的溶血等并发症，需要在评估时特别关注。

二尖瓣反流（MR）

原发性二尖瓣反流（PMR）患者管理

（1）新增无症状低风险患者的外科二尖瓣修复术推荐

对于低风险、无症状、重度PMR且无左室功能障碍（左室收缩末内径LVESD＜40 mm，左室收缩末内径指数LVESDi＜20 mm/m2，左室射血分数LVEF＞60%）的患者，若预期修复效果持久，且满足以下至少3项标准，Ⅰ类推荐（B级证据）行外科二尖瓣修复术：心房颤动（AF）；静息肺动脉收缩压（SPAP）＞50 mmHg；左房扩张（左房容积指数LAVI≥60 ml/m2或左房直径≥55 mm）；合并中度及以上继发性三尖瓣反流（TR）。推荐行二尖瓣修复术。

（2）无症状患者手术考量的修订

对于无症状且左心室功能保留（LVESD＜40 mm、LVESDi＜20 mm/m2、LVEF＞60%）的肺动脉高压患者（静息时sPAP＞50 mmHg）或继发于二尖瓣反流的房颤患者，以及存在明显左心房扩张（LAVI≥60 ml/m2或左心房直径≥55 mm）的情况，修订后Ⅱa类推荐（B级证据）应考虑二尖瓣手术；修订前，此类患者也是Ⅱa类推荐（B级证据）应考虑二尖瓣手术，不过修订后增加LVESDi

（3）经导管缘对缘修复术（TEER）的推荐级别提升

对于有症状、重度PMR患者，若解剖学适合，且被心脏团队判定为外科手术高风险，修订后Ⅱa类推荐（B级证据）应考虑TEER；修订前，仅对“不可手术/高手术风险且手术非徒劳”的患者，Ⅱb类推荐（B级证据）可考虑TEER。此次修订将TEER的推荐级别从Ⅱb提升至Ⅱa，更强调其在“外科高风险但解剖适合”患者中的应用价值。

（4）微创二尖瓣手术的补充推荐

在经验丰富的中心，可考虑行微创二尖瓣手术，以缩短住院时间、加快康复，为Ⅱb类推荐（B级证据）。

解读：相比旧指南，新指南进一步提升了对无症状重度PMR患者的干预推荐，即使在心功能仍保留情况下，对于合并其他危险因素，包括房颤、肺动脉高压、左房扩大及中度以上继发性三尖瓣反流等情况时，也推荐更加积极的干预，这一修改也是源于近些年循证医学证据的积累，尤其强调了合并中度以上继发性三尖瓣反流对该类患者的预后影响。对于无症状心功能保留患者的判别，新指南修订后增加LVESDi

继发性二尖瓣反流（SMR）患者管理

（1）心房性SMR干预

新增针对接受最佳药物治疗的有症状、重度心房性SMR患者的干预推荐，应考虑行二尖瓣手术、必要时的外科房颤消融术及左心耳封堵术（Ⅱa类推荐，B级证据）；对于药物治疗后仍有症状且不适合手术的重度心房性SMR患者，可考虑TEER（Ⅱb类推荐，B级证据），为心房性SMR患者提供了更全面的治疗选择思路。

（2）合并冠状动脉疾病的心室性SMR干预

新增接受冠脉旁路移植术（CABG）且合并中度SMR的患者，Ⅱb类推荐行二尖瓣手术；修订后，慢性重度且冠脉疾病不复杂的有症状患者，Ⅱb类推荐先经皮冠脉介入（PCI）再行TEER。

（3）无合并冠状动脉疾病的心室性SMR干预

新增对“血流动力学稳定、左室射血分数受损（＜50%）、经优化药物/再同步化治疗仍持续重度反流”患者的Ⅰ级（A证据）推荐，强调TEER在减少心衰住院和改善生活质量方面的核心作用；对于不适合手术但符合治疗反应标准的特定患者，应考虑TEER（Ⅱa类推荐，B级证据）；对于手术高风险、不满足TEER良好反应标准的患者，在评估LVAD或心脏移植后，可考虑TEER或其他经导管治疗（Ⅱb类推荐，C级证据）；未满足特定标准的患者，评估后也可考虑TEER改善症状（Ⅱb类推荐，B级证据），多维度覆盖不同病情患者的TEER应用场景，总体提高了TEER推荐级别。

（4）外科手术考量：对于被心脏团队判定适合手术的有症状患者，可考虑瓣膜手术（Ⅱb类推荐，C级证据）；无晚期心衰且不适合TEER的患者，可考虑二尖瓣手术（Ⅱb类推荐，C级证据），补充了外科手术在该类患者中的干预地位。

解读：新指南首次将心房性SMR、心室性SMR作区分推荐，体现目前对于SMR这一复杂疾病机制的进一步理解，也是精准治疗的体现，同时首次增加了TEER在心房性SMR中应用的指征推荐，体现了目前研究结果均肯定了M-TEER在该类人群中的疗效。在心室性SMR患者中TEER指征进一步得到扩展，虽然指南强调了优化的指南指导药物治疗（GDMT）和心脏再同步化治疗（CRT，若有指征）在心室性SMR患者治疗中的重要性，但对于TEER的推荐已不再考虑外科手术风险，一方面由于外科手术对该类人群治疗预后的争议，另一方面则由于近些年多项研究显示对于符合良好反应标准患者，TEER治疗显著改善了该类患者预后，因此，指南也特意提到选择满足特定临床和超声心动图标准患者行TEER治疗的重要性。总体来说TEER的推荐级别得到了大幅度提升，未来在SMR中的应用具有更广泛前景。

三尖瓣反流患者管理

解读：整体三尖瓣反流治疗方面，新指南特别强调对于术前评估的规范性以及区分是否合并左侧瓣膜手术的需求而进行治疗方案制定。对于T-TEER来说，TriValve注册研究、TRILUMINATEPivotal随机对照等研究的公布进一步奠定了T-TEER作为无左心瓣膜病的重度三尖瓣反流患者的一种合理且有效的治疗策略。在T-TEER适应证把握中，右室功能的评估至关重要。严重的右心室功能障碍是T-TEER术后死亡率和心衰再住院率的强预测因子。T-TEER手术的潜在收益存在一个由右心室功能决定的“天花板”。至于T-TEER何时能从改善生活照质量到减少死亡率的硬终点过渡，是未来需要关注的重点。

混合型瓣膜疾病

解读：本指南对于混合型瓣膜病进行了首次新增推荐，主要集中于治疗方面。对于临床中混合瓣膜病非常常见，尤其是主动脉瓣反流合并狭窄患者，指南对于狭窄程度较重患者均给予了较高级别的干预推荐。

人工瓣膜选择、抗栓及管理

解读：在人工瓣膜选择方面，指南强调终生管理理念下预期寿命及患者个体化需求对于瓣膜类型的不同选择要求。而抗凝方面则围绕植入瓣膜类型、手术方式、是否存在其他OAC适应证，以及综合出/凝血风险展讨论。对于经导管植入主动脉生物瓣膜的患者，新指南仍延续POPular等RCT证据，根据是否有OAC指征进行单药抗凝或抗血小板的选择，但在TAVI术后抗栓疗程的要求上做了修订。相比于2021版指南，新指南对于无明确OAC指征的患者，TAVI术后1年后终身使用SAPT的推荐等级下调。

对于外科植入生物瓣膜的患者，有OAC指征者可延续术前抗凝药物（VKA/DOAC）的选择；无OAC指征者，由于缺乏高质量研究证据的支持，主动脉生物瓣植入术后3个月可选择OAC或单抗血小板抗栓治疗。

对于植入机械瓣膜的患者指南特别强调VKA治疗的“尽早和终身”理念，并强调INR教育和管理，如果INR管理达标的情况下仍出现严重血栓栓塞并发症，可考虑提高INR目标值或加用低剂量阿司匹林。同时指南还对VKA抗栓过程中接受接受的非心脏手术或侵入性操作的药物调整方案，细化了不同场景下的抗凝需求，具有实际指导意义。

对于人工瓣膜功能障碍的评估，新指南仍然强调术后随访期间进行系列TTE检查的重要性，以及时地发现血流动力学瓣膜功能衰退（hemodynamic valve deterioration， HVD）。对于中重度HVD患者，采用TOE、CCT等手段排除非结构性瓣膜功能障碍的原因（如瓣周漏、人工瓣膜-患者不匹配、心内膜炎及瓣膜血栓形成等）。如出现新发症状或症状加重、左/右心室扩张/功能障碍或肺动脉高压等结构性瓣膜退化和生物瓣衰败表现，可能需要再次进行干预。同时对于症状性重度人工瓣膜-患者不匹配患者，尤其是手术风险较低的情况下，指南提出再次手术的合理化建议。对于低衰减瓣叶增厚（HALT）伴或不伴瓣叶运动减低（RLM）等一系列的血栓征象，指南强调了对于CT确诊的价值，对于出现血流动力学恶化应考虑使用DOAC/VKA进行抗凝治疗，而对于确实出现栓塞事件指南则强调VKA强化抗凝。

结语

本次指南更新为临床实践提供了更为清晰的指导方向，也促使我们围绕心脏瓣膜病治疗的多个方面展开深入学习与思考。当前心脏瓣膜病治疗模式正经历重大变革，我们需在深入研读指南、规范临床诊疗的基础上持续开展探索创新，以推动我国心脏瓣膜病领域的持续进步与发展。

特别致谢牛冠男、胡祥铭、马昊雯共同参与本指南解读工作

专家简介

吴永健教授

中国医学科学院阜外医院

北京协和医学院长聘教授，博士生导师，主任医师。中国医学科学院阜外医院冠心病中心主任，冠心病二病区主任。中华医学会心血管病分会委员，中华医学会心血管病分会冠心病与动脉粥样硬化学组副组长，中国医师协会心血管病分会常务委员，北京医学会心血管病分会副主任委员，中国医师协会中西医结合医师分会心脏康复专业委员会主任委员，世界中联心脏康复专业委员会主任委员，中国医师协会心脏重症专家委员会副主任委员，海峡两岸医学交流协会心脏重症专家委员会副主任委员以及全国多个学会的副主任委员、常委或委员，北京市冠心病介入质控专家组成员，中央和山东省保健成员，北京市医疗事故鉴定组成员，《中国循环杂志》、《中国介入心脏病杂志》编委，《中华心血管病杂志》、英国《心脏》（HEART）杂志通讯编委及多家其他杂志的编委。荣获2020年教育部科技进步奖一等奖，荣获2020年中华医学科技进步奖二等奖，荣获2022年北京市科学技术奖科学技术进步奖一等奖（老年主动脉瓣疾病新型微创诊疗技术体系的建立发展和应用推广）。擅长复杂冠心病的介入治疗，在国内率先开展OCT、FFR、旋磨技术、准分子激光消蚀手术（ELCA）等，目前他与心脏外科医生通力协作开展复合杂交手术，具全国前列，为常规介入手术或搭桥手术高危和远期疗效差的患者提供了全新治疗手段。吴永健教授是我国最早开展不用开胸经导管进行主动脉瓣膜置换的专家之一。承担国家和省部级科研课题12项，横向课题10项，2020年国家科技部国家重点研发计划专项（老年瓣膜性心脏病标准评估体系及优化治疗路径研究）任首席专家；已完成经导管主动脉瓣膜置换（TAVR）1000 余例。从零开始探索我国TAVR 体系，参与研发我国首个临床应用的商业化人工瓣膜Venus-A，参与研发多款其他瓣膜，获专利30 余项；参与制定我国首个《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》，打造国内首个TAVR 影像学核心实验室；国际上首次提出CT“多平面评估体系”，主导TAVR 领域人工智能开发及应用，推广标准化TAVR体系在全国100多家医院应用。

王墨扬教授

中国医学科学院阜外医院

副主任医师医学博士

阜外医院心内科副主任医师，医学博士，纽约大学朗格尼医学中心访问学者。长期从事冠心病、心脏瓣膜病以及急重症心脏病治疗，特别擅长经导管瓣膜病治疗的影像学评估。受聘亚太结构性心脏病青年俱乐部黄金会员、亚太青年俱乐部介入影像学院秘书长、北京医学会心血管病学分会结构心脏病学组委员、中国海峡医药交流协会老年医学分会青委会委员、中国心血管远程医学专业委员会委员、中国未来研究会未来生物医学工程学会心血管3D打印专业委员会委员、中国中医药研究促进会中医全科与养生分会委员。在瓣膜病介入领域参与多项国际国内临床研究，在SCI及国内外核心期刊发表70余篇学术论文，并多次于国际心血管病会议进行专题演讲。