摘要：4月9日上午，济南市政府新闻办召开“聚力项目提升 开创强省会建设新局面”主题系列新闻发布会（第十八场—市医疗保障局专场），围绕济南市健全多层次医疗保障体系，助推项目深化提质增效的有关情况展开介绍。
4月9日上午，济南市政府新闻办召开“聚力项目提升 开创强省会建设新局面”主题系列新闻发布会（第十八场—市医疗保障局专场），围绕济南市健全多层次医疗保障体系，助推项目深化提质增效的有关情况展开介绍。
济南市医疗保障局党组书记刘航英介绍，2024年，全市医保系统紧紧锚定“项目深化年”部署要求，深化改革、锐意进取，各项工作取得积极成效。
医保事业发展基础更加坚实
持续扩大参保覆盖面。积极推进全民参保工作，完善“一人一档”参保数据库建设，让更多群众享受到医保呵护。截至2024年底，全市参保人数达879.68万人，连续三年增幅超10万人。
持续完善基金运行机制。健全基金运行监测机制，严格执行预算管理，2024年，全市医保统筹基金收入231.99亿元、支出213.75亿元，职工、居民医保基金均保持当期盈余。
持续加强信息化建设。深度融入数字济南建设，医保码累计激活861.15万人，扫码就医覆盖全部定点医疗机构。强化医保数据分析应用，建立基金预测等16个数据模型，赋能科学决策和医疗机构发展，相关模型获全国智慧医保大赛一等奖。
多层次保障体系更加完善
稳步提升基本医保待遇。提高职工门诊报销比例和报销限额，在2388家定点药店开通门诊统筹结算。居民医保门诊报销比例提高到65%，高血压、糖尿病门诊报销比例提高到75%。
完善生育支持政策。2024年，为7万余人发放生育津贴近12亿元；将辅助生殖技术等纳入医保支付，共2.59万人次就诊，报销费用3101万元。2025年1月起，将生育产前检查费用纳入门诊统筹报销，截至2025年3月，已有22.2万人次就诊。进一步减轻群众生育负担。
提升失能保障水平。细化长期护理保险失能等级评估标准，“一人一方案”精准服务在床失能人员3.90万人；开展“压疮集中治理”等专项行动，治愈压疮重症患者1334人。
强化医疗救助兜底作用。将12.40万困难群众纳入医疗救助范围，为困难群众一站式报销医疗费用1.18亿元。
医保领域治理水平更加精细
深入推动DRG付费改革。健全核心要素协商谈判机制，邀请医疗机构共同参与改革，DRG病组覆盖率达99.07%。支持新药新技术应用，对3889例疑难复杂病例开展特例单议，补偿医疗机构统筹费用4827万元。
放大集采改革成效。累计参加国家、省集采药品824种、耗材32类，2024年与企业直接结算27.5亿元。扎实开展全国中药饮片联盟采购，覆盖全国32个省份3.2万家医疗机构，完善追溯体系、道地药材等11项评审指标，确定585家中选企业，实现了提级、保价、稳供的联采目标。
实施即时结算改革。全面压缩医保基金结算质控、审核、拨付等工作时间，实现医保基金拨付当月申报、当月结算。
开展医保数据定向发布。举行全省首场医保数据定向发布活动，梳理发布了基金收支、异地就医等6个方面70余项具体内容，向医药机构“亮家底、谋共识”，得到了广大医药机构的充分认可。
医保基金监管体系更加严密
扎实开展源头治理。压实医疗机构规范使用基金主体责任，用好393条基金使用负面清单和省医保局347条违规问题清单，切实加强告知提醒，组织医疗机构深入开展自查自纠。
不断完善智能监控系统。强化事前、事中管理，2024年“事前”阻断不合理费用3177万元；“事中”审核结算单据5.46亿条，拒付违规金额5860万元。深入开展大数据反欺诈应用试点，相关模型得到国家医保局认可推广。药品追溯码采集覆盖全部定点药店和80.97%的医疗机构。
持续巩固严打高压态势。日常检查和信用评价管理覆盖全部定点医疗机构，针对重点领域持续开展专项整治行动，2024年共检查定点医药机构4693家，处理984家，包括行政处罚42家次、中止结算110家、解除协议286家，追回医保基金2.11亿元。
医保数字化服务更加便捷
健全“政策找人”机制。基于数据标签画像精准识别群众需求，主动推送所需政策。推动生育津贴发放、退休医保待遇享受、困难群众参保等多项待遇实现“免申即享”，其中生育津贴“免申即享”入选2025年济南市民生实事项目。
丰富智能服务场景。开发“AI+人工客服”协同服务，打造24小时在线服务窗口，累计服务群众128万人次。完善掌办、网办等多种服务渠道，19项高频业务实现视频办理，医保业务不见面办理率达98%以上。
畅通异地就医结算。济南市符合条件的医疗机构全部开通异地就医结算服务，2024年为875.86万人次来济群众联网报销，占全省异地联网结算量的65.71%。（济南日报·爱济南记者：张茜）
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