摘要：2025年欧洲心脏病学会年会（ESC 2025）于8月29日在西班牙马德里盛大启幕，适逢学会成立75周年。本届大会以“跨越国界的心脏病学”为主题，聚焦全球心血管疾病负担与创新解决方案。会议期间发布了《2019 ESC/EAS血脂异常管理指南：2025重点更新》
导语
2025年欧洲心脏病学会年会（ESC 2025）于8月29日在西班牙马德里盛大启幕，适逢学会成立75周年。本届大会以“跨越国界的心脏病学”为主题，聚焦全球心血管疾病负担与创新解决方案。会议期间发布了《2019 ESC/EAS血脂异常管理指南：2025重点更新》（简称“更新”）[1]，旨在整合近年来多项重磅研究成果，推动更精准、更早期、更个体化地干预动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）。本次更新针对临床实践中亟待明确的八大核心议题提出更具操作性的建议，涵盖心血管总体风险评估、急性冠脉综合征（ACS）住院期间联合降脂治疗、脂蛋白(a) [Lp(a)]检测、新型降脂疗法、高甘油三酯血症管理、HIV感染者一级预防、癌症患者心血管保护及膳食补充剂使用，对心血管疾病（CVD）一级和二级预防具有重要指导意义。值此大会启幕之际，我们第一时间对指南更新内容进行深入解读。
三大核心要点解析
新算法评估下高危人群扩容，LDL-C管控升级
更新推荐使用SCORE2和SCORE2-OP算法替代既往SCORE算法，用于评估40~89岁无已知CVD人群未来10年发生心肌梗死（MI）、缺血性卒中或致死性ASCVD事件的风险。
更新重新定义了“非常高危、高危、中危和低危”人群（表1），强调在风险评估中考虑风险调节因素[如早发CVD家族史、亚临床动脉粥样硬化影像学证据、冠状动脉钙化评分（CAC）、Lp(a)升高等]，特别是在风险处于临界值或中危的人群，以优化风险分层并指导治疗决策（表2）。更新首次明确将影像学证实的亚临床ASCVD纳入风险分层考量，即使患者尚未出现临床症状，但若影像学检查（如冠脉CT）已证实存在亚临床动脉粥样硬化斑块或高CAC评分，其心血管风险等级也应上调。
表1. 心血管风险分级
表2. 除基于SCORE2和SCORE2-OP算法的风险评估外，需考虑的风险调节因素
随着风险评估标准趋于多维化，被划分为高危及以上人群的数量显著增加，这对低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的控制强度和目标值提出了更高要求，并进一步凸显早期干预的必要性。对于非常高危患者，其LDL-C目标值不仅要求（图1）。
图1. 不同总体心血管风险分级下的LDL-C治疗目标
ACS患者“尽早强化”的降脂策略
ACS患者是心血管事件的极高危人群。研究显示，ACS患者在出院后1年内主要心血管不良事件（MACE）的复发风险极高：前100天内发生率可达10%，5年内累积风险更是高达33%。基于此类证据，本次更新明确推荐ACS入院期间即应强化降脂，其核心原则是“越早、越低、越好”。具体而言，应根据患者ACS事件发生前的降脂治疗情况，立即启动他汀类药物治疗，并在必要时联用≥1种非他汀类药物。
除ACS急性期治疗外，更新还强调在启动或强化降脂治疗后4~6周应检测LDL-C水平，并强烈推荐长期治疗以将LDL-C水平降至推荐目标值以下。
推动Lp(a)常规筛查
本次指南更新首次将Lp(a)列为独立章节（第六章），标志着Lp(a)在血脂管理领域的重大临床意义获得权威共识。新数据提示，高Lp(a)水平可导致更高的ASCVD和主动脉瓣狭窄（AVS）风险，单位颗粒或胆固醇含量高于LDL-C；并将Lp(a)>50 mg/dL（105 nmol/L）列为心血管风险增强因素（Ⅱa，B），影响约20%的人群（表3）。
表3. Lp(a)检测推荐意见
建议所有成年人至少检测一次Lp(a)，必要时可多次检测，尤其在家族性高胆固醇血症（FH）、早发ASCVD且无其他明确危险因素、具有早发ASCVD或高Lp(a)家族史、以及中危/临界风险人群中，Lp(a)筛查尤为重要。
目前，特异性降低Lp(a)的药物研发正处于临床试验阶段，RNA注射疗法[包括反义寡核苷酸（ASO）及小干扰RNA（siRNA）]可靶向降低肝细胞产生的Lp(a)达80%~98%。在等待特异性疗法正式获批之前，建议基于患者的绝对心血管风险和Lp(a)水平，采取更严格的风险因素管理和更积极的LDL-C控制策略。
新型降脂药物与治疗策略
“英克司兰”的未来潜力
作为一种siRNA药物，英克司兰通过抑制PCSK9基因表达发挥作用，具有长效和强效的特点。两项心血管结局试验（NCT03705234、NCT05030428）正在进行中，预计于2026年公布结果，令临床翘首以待。此次ESC大会发布的意大利一项多中心、回顾性研究对此进行了专门探索，共纳入132例起始英克司兰治疗的患者，并根据MMAS-8量表评分分为他汀低、中、高依从性三个亚组[2]。结果发现，他汀依从性越高，英克司兰降低LDL-C的效果越好，依从性低、中、高患者的LDL-C降幅分别为44%、62%和77%（P
强化长期联合治疗的必要性
对于无法通过他汀类药物治疗来降低LDL-C水平和心血管事件风险的患者，推荐单独使用或联合使用具有明确心血管获益的非他汀类药物疗法。并应基于患者的降脂目标个体化选择用药（表4）。
表4. 降LDL-C药物治疗推荐意见
特殊人群的血脂管理
家族性乳糜微粒血症综合征（FCS）
根据APPROACH研究，推荐Volanesorsen（300 mg/周）用于FCS导致的严重高甘油三酯血症的患者（甘油三酯>750 mg/dL或>8.5 mmol/L），以降低TG水平及胰腺炎发生风险（Ⅱa，B）。
HIV感染者的一级预防
随着抗逆转录病毒治疗（ART）的进步，HIV感染者寿命显著延长，但其ASCVD风险较普通人群增加50%~100%。更新根据REPRIEVE研究，推荐≥40岁HIV感染者无论其基线LDL-C水平或风险评估结果，都使用他汀类药物进行一级预防（Ⅰ，B），并根据药物间相互作用选择他汀类药物。
癌症患者的心血管毒性风险管理
基于STOP-CA等试验证据，对于化疗相关心血管毒性高危或非常高危的成人患者，为降低蒽环类药物诱导的心功能不全风险，应考虑使用他汀类药物以预防心功能不全（Ⅱa，B）。
ESC 2025其他指南共识更新速览
《2025 ESC/EACTS瓣膜性心脏病管理指南》[4]
新版指南在2021指南的基础上，以改进诊疗、优化患者治疗为核心。其亮点体现在：在诊疗模式上，强调多学科团队决策与以患者为中心的理念，高危病例转诊至高容量中心保障质量，并将三维超声、CT、CMR等先进影像确立为核心评估手段；在干预策略上，TAVI适应症扩展至低危重度AVS、高危二叶式主动脉瓣反流患者，规范TAVI与SAVR选择标准；在具体疾病管理中，明确原发性二尖瓣反流无症状干预标准，肯定微创手术/TEER价值，支持三尖瓣反流同期修复及经导管治疗优势，统一结构性瓣膜退化定义，更新DOAC使用建议，新增性别特异性考量章节，推动管理向精准规范迈进。
《2025 ESC心肌炎与心包炎管理指南》[5]
本指南为ESC首次发布的心肌炎相关指南，也是首次同时针对心肌炎和心包炎发布的临床指导性文件，提出了“炎症性心肌心包综合征（IMPS）”新概念，整合了两种疾病的共性病理机制与临床表现。指南强调多模态影像学的核心地位，提出采用更新版路易斯湖标准诊断急性心肌炎，敏感性高达88%；心内膜活检适用于高危患者（室速/EF
《2025 ESC心血管疾病与妊娠管理指南》[6]
结合最新循证证据，在2018版基础上进行了更新，聚焦生育自主权与母婴健康，倡导“透明化沟通+共享决策”模式。针对罕见病高危妊娠，摒弃“一刀切”禁忌，建议多学科评估风险；所有CVD女性需在个体化综合评估（医疗需求、用药、年龄等）后自主决策；青春期起与先天性心脏病女性讨论妊娠风险；更新妊娠期用药指导（如部分他汀可全程使用），避免不必要停药；建立“妊娠期心脏团队”，并明确剖宫产场景、心脏移植术后妊娠等待期等细化推荐，降低孕产妇风险。
《2025 ESC心理健康与心血管疾病共识》[7]
ESC首次发布“心理健康与CVD”科学声明，强调二者双向关联（心理问题增加心血管风险，CVD加剧心理问题，合并时结局更差），倡导理念转变。建议将心理健康筛查纳入心血管常规诊疗，心理治疗患者定期评估心血管风险；推动建立“双心医学团队”（多学科整合诊疗），并根据地区需求调整。同时指出当前知识空白（如患病率、重度问题支持证据），呼吁从“单一治疗”转向“全人健康管理”，探索改善心理状态并降低心血管风险等方向。
总结
2025 ESC/EAS血脂异常管理指南重点更新不仅是循证医学发展的重要里程碑，更是CVD精准防治理念的深刻体现。从传统的“达标治疗”向“个体化精准管理”转变，从“被动干预”向“主动预防”升级，本次更新为临床实践注入了新活力。随着英克司兰等创新药物结局试验的完成、Lp(a)靶向治疗的突破，以及人工智能辅助风险评估技术的成熟，血脂管理将迎来更加智能化、个性化的未来。
五部指南/共识齐发，更将为CVD的预防、诊断和治疗提供前沿指导，对全球CVD防控实践产生重要影响。期待广大心血管医生积极学习贯彻新指南精神，将最新研究成果转化为临床实践，共同推动CVD防治事业高质量发展，为患者带来更好的生存质量和预后。
参考文献
1. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal (2025) 00, 1–20. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf190
2. Guerra F, et al. Adherence to statin therapy after inclisiran start, insights from the the DAMAGE registry. Presented at ESC Congress 2025.
3. Wright RS, Cardiovasc Res. 2024 May 16: cvae109. doi: 10.1093/cvr/cvae109.
4. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease,European Heart Journal (2025) 00, 1–102. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf194
5. 2025 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and pregnancy, European Heart Journal (2025) 00, 1–107. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf193
6. 2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis, European Heart Journal (2025) 00, 1–90. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf192
7. 2025 ESC Clinical Consensus Statement on mental health and cardiovascular disease:developed under the auspices of the ESC Clinical Practice Guidelines Committee. European Heart Journal (2025) 00, 1–70, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf191
MCC号 LEQ0053066-111185
来源：国际循环一点号