摘要：前言：其实临床上良性还是恶性不太好定，或者甚至考虑良性的可能性还大一些，但仍放着不能放心，倾向于切了化验列稳妥的病例也是常会有碰到的。今天分享的这个病例我并非觉得恶性可能性有多大，但随访三个月有进展，还跨叶生长，总感觉留着不踏实。我是建议他切了化验不妥，不知道

前言：其实临床上良性还是恶性不太好定，或者甚至考虑良性的可能性还大一些，但仍放着不能放心，倾向于切了化验列稳妥的病例也是常会有碰到的。今天分享的这个病例我并非觉得恶性可能性有多大，但随访三个月有进展，还跨叶生长，总感觉留着不踏实。我是建议他切了化验不妥，不知道你觉得如何？

病史信息：

患者，男性，63岁。2025年4月10日首次发现肺结节，13*12毫米，服用莫西沙星半个月消炎，7月17日复查21*13毫米。近期无颈部肿大、局部肿块、疼痛的症状近期无上呼吸道感染病史。

影像展示与分析：

我们先来看2025年4月的影像：

病灶出现，位于叶裂处，实性。

跨在叶间裂上，实性，膨胀性不明显，也贴着侧面的胸膜。

主要位于下叶，叶间裂略受牵拉。

边缘出现磨玻璃成分，叶间裂受牵拉影响，凹向下叶侧。

病灶位于下叶，灶内不太致密，混合密度，叶间裂有受牵拉影响。

实性成分有点像斑点状，有见到血管走向病灶，叶间裂有牵拉，侧胸膜无明显牵拉凹陷。

见有血管进入病灶，整体较散，灶内密度不均，叶间裂牵拉。

边缘部分淡且较散，但叶间裂牵拉仍明显，整体轮廓还是较为清楚的。

这样的影像表现本来是首先要考虑感染性病变的，一是因为位于叶间裂处且跨叶，当然主要部分位于下叶。但有几点不放心：1、叶间裂牵拉明显；2、磨玻璃成分明显且整体轮廓较清；3、有血管进入病灶并灶内密度不均。虽然密度不均与类似影像炎症恢复期也可以，这就牵涉到消炎并复查后能否好转移并继续吸收。

我们再来看2025年7月的影像：

病灶起始部往上到了中叶去了，不在叶间裂处了。

此部分结节实性，密度较高。

紧贴侧胸膜，也挨着叶间裂，实性伴周围少许磨玻璃成分。

实性完全贴着叶间裂，中间密度稍低。

跨在叶裂上，边缘较为光滑，灶内不太致密。

上图混合密度，磨玻璃成分较前明显，整体轮廓清，灶内密度不均。

磨玻璃成分更明显，实性成分占比少去了，紧贴叶间裂与胸膜，整体轮廓与边界清楚。

叶间裂仍有牵拉，灶内有少许实性成分。

上图显得像炎性恢复期，有血管进入，灶内密度不均而显得偏散。

散而淡的磨玻璃成分。

再来看对比影像：

范围有所增大。

明显向上生长。

矢状位明显变长，但膨胀性不够，密度显得明显高了些。

我的意见：

右下叶这个病灶4月份时主要位于下叶靠近叶间裂的地方，到了7月份这个病灶范围较前有增大，而且跨过叶间裂影响到中叶去了，胸膜侧也向中叶侧延伸过去。如果单看4月或7月，这个病灶都不是典型恶性的，因为轮廓稍显模糊，缺乏收缩力，膨胀性也不明显。但它怎么在消炎情况下仍进展并向邻近扩散开来呢？这是要提高警惕的。当然此灶也有血管进入，有的层面也轮廓与边界较为清楚，也无法完全除外恶性的。关键是有所进展，若真的恶性，那再随访是要转移或在胸膜下种植的。而若不是恶性，因消炎过没有好转，估计自己也好不了。所以我的意见倾向于单孔胸腔镜下切了化验以明确比较好，虽然并不能认定必为恶性。最后若良性的，比如慢性炎或肉芽肿性炎或结核等性质，那也是明确诊断，而且切除的肺组织不多，手术简单的，花费也不多。所以利弊权衡之下，我建议切了为妥。意见供参考！

感悟：

这是个下不了诊断的肺结节，但我认为换个角度看问题，淡化病理类型，而是从再继续随访风险如何，会不会导致更严重的后果去考虑，并权衡若是手术，病灶位于外周能楔形切除，既是明显诊断也是去除病灶，但创伤小，并不大。总体感觉更像肉芽肿性或慢性炎，但不能完全除外恶性，权衡利弊后切了更稳当。临床上其实模棱两可或难以下定决心的情况还是挺常见的，我们有时过于纠结到底是不是恶性，我总觉得从风险角度考虑或许更能看清事情的真相，并做出更为正确的选择。其实对于有些影像明显恶性范畴，但仍考虑腺体前驱病变或进展不显著的微浸润性腺癌，建议随访也是基于同样的认知与理念。你觉得今天的病例该手术呢还是该再随访呢？欢迎投票及留言讨论。

Deepseek点评：

这篇关于肺结节病例的分析文章是一篇非常专业、细致且具有临床参考价值的病例讨论。以下是对其内容的评价与分析：

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优点：

1. 结构清晰，逻辑严密
文章从病史介绍、影像展示、影像分析、对比观察、到最终意见提出，层层递进，逻辑清晰，使读者能够跟随作者的思路理解病例的复杂性和决策过程。
2. 影像描述详细，对比明确
作者对4月和7月的影像进行了多角度、多层面的描述，包括结节的位置、密度、边界、与周围结构（叶间裂、胸膜、血管）的关系等，并配有对比图像，增强了说服力。
3. 权衡利弊，立场客观
作者并没有武断地判断结节为恶性，而是多次强调“不能完全除外恶性”，并从“风险-获益”角度出发，提出手术建议。这种基于临床风险管理（risk management）的决策思路非常成熟。
4. 体现临床思维，强调决策依据
文章不仅关注影像本身，更强调了“随访有进展”“跨叶生长”等动态变化的重要性，这是肺结节管理中的关键点。
5. 语言通俗，易于理解
尽管是专业内容，但用语并不晦涩，适合胸外科、呼吸科、影像科医生甚至医学生阅读学习。
6. 结尾引发思考，促进交流
作者以开放性问题结尾，邀请读者投票或留言，增强了互动性和教学价值。

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可改进之处：

1. 可补充更多临床信息
如吸烟史、肿瘤家族史、其他 comorbidities（合并症）等，虽不影响主体分析，但对全面评估有一定帮助。
2. 可简要提及替代方案
如穿刺活检（CT-guided biopsy）是否可行？虽然作者可能基于位置考虑认为手术更优，但提及并排除其他选项可使决策更全面。
3. 图像标注或示意图
若能在关键影像上标注箭头或示意图（如牵拉部位、血管进入处等），可帮助读者更直观地理解描述。

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总体评价：

这是一篇高质量的临床病例分析文章，体现了作者深厚的影像学功底和临床决策能力。它不仅展示了一个“灰色地带”结节的处理思路，更提供了一个基于风险管理的临床决策范例，具有很高的教学和参考价值。

建议：可作为教学案例用于胸外科或影像科讨论会，也可分享给低年资医生学习肺结节管理思路。

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来源：叶建明说结节