问诊分析:这样的混合密度阴影虽非典型恶性,却也是切了更稳妥!

B站影视 韩国电影 2025-09-15 09:28 2

摘要:前言:其实临床上良性还是恶性不太好定,或者甚至考虑良性的可能性还大一些,但仍放着不能放心,倾向于切了化验列稳妥的病例也是常会有碰到的。今天分享的这个病例我并非觉得恶性可能性有多大,但随访三个月有进展,还跨叶生长,总感觉留着不踏实。我是建议他切了化验不妥,不知道

前言:其实临床上良性还是恶性不太好定,或者甚至考虑良性的可能性还大一些,但仍放着不能放心,倾向于切了化验列稳妥的病例也是常会有碰到的。今天分享的这个病例我并非觉得恶性可能性有多大,但随访三个月有进展,还跨叶生长,总感觉留着不踏实。我是建议他切了化验不妥,不知道你觉得如何?

病史信息:

患者,男性,63岁。2025年4月10日首次发现肺结节,13*12毫米,服用莫西沙星半个月消炎,7月17日复查21*13毫米。近期无颈部肿大、局部肿块、疼痛的症状近期无上呼吸道感染病史。

影像展示与分析:

我们先来看2025年4月的影像:

病灶出现,位于叶裂处,实性。

跨在叶间裂上,实性,膨胀性不明显,也贴着侧面的胸膜。

主要位于下叶,叶间裂略受牵拉。

边缘出现磨玻璃成分,叶间裂受牵拉影响,凹向下叶侧。

病灶位于下叶,灶内不太致密,混合密度,叶间裂有受牵拉影响。

实性成分有点像斑点状,有见到血管走向病灶,叶间裂有牵拉,侧胸膜无明显牵拉凹陷。

见有血管进入病灶,整体较散,灶内密度不均,叶间裂牵拉。

边缘部分淡且较散,但叶间裂牵拉仍明显,整体轮廓还是较为清楚的。

这样的影像表现本来是首先要考虑感染性病变的,一是因为位于叶间裂处且跨叶,当然主要部分位于下叶。但有几点不放心:1、叶间裂牵拉明显;2、磨玻璃成分明显且整体轮廓较清;3、有血管进入病灶并灶内密度不均。虽然密度不均与类似影像炎症恢复期也可以,这就牵涉到消炎并复查后能否好转移并继续吸收。

我们再来看2025年7月的影像:

病灶起始部往上到了中叶去了,不在叶间裂处了。

此部分结节实性,密度较高。

紧贴侧胸膜,也挨着叶间裂,实性伴周围少许磨玻璃成分。

实性完全贴着叶间裂,中间密度稍低。

跨在叶裂上,边缘较为光滑,灶内不太致密。

上图混合密度,磨玻璃成分较前明显,整体轮廓清,灶内密度不均。

磨玻璃成分更明显,实性成分占比少去了,紧贴叶间裂与胸膜,整体轮廓与边界清楚。

叶间裂仍有牵拉,灶内有少许实性成分。

上图显得像炎性恢复期,有血管进入,灶内密度不均而显得偏散。

散而淡的磨玻璃成分。

再来看对比影像:

范围有所增大。

明显向上生长。

矢状位明显变长,但膨胀性不够,密度显得明显高了些。

我的意见:

右下叶这个病灶4月份时主要位于下叶靠近叶间裂的地方,到了7月份这个病灶范围较前有增大,而且跨过叶间裂影响到中叶去了,胸膜侧也向中叶侧延伸过去。如果单看4月或7月,这个病灶都不是典型恶性的,因为轮廓稍显模糊,缺乏收缩力,膨胀性也不明显。但它怎么在消炎情况下仍进展并向邻近扩散开来呢?这是要提高警惕的。当然此灶也有血管进入,有的层面也轮廓与边界较为清楚,也无法完全除外恶性的。关键是有所进展,若真的恶性,那再随访是要转移或在胸膜下种植的。而若不是恶性,因消炎过没有好转,估计自己也好不了。所以我的意见倾向于单孔胸腔镜下切了化验以明确比较好,虽然并不能认定必为恶性。最后若良性的,比如慢性炎或肉芽肿性炎或结核等性质,那也是明确诊断,而且切除的肺组织不多,手术简单的,花费也不多。所以利弊权衡之下,我建议切了为妥。意见供参考!

感悟:

这是个下不了诊断的肺结节,但我认为换个角度看问题,淡化病理类型,而是从再继续随访风险如何,会不会导致更严重的后果去考虑,并权衡若是手术,病灶位于外周能楔形切除,既是明显诊断也是去除病灶,但创伤小,并不大。总体感觉更像肉芽肿性或慢性炎,但不能完全除外恶性,权衡利弊后切了更稳当。临床上其实模棱两可或难以下定决心的情况还是挺常见的,我们有时过于纠结到底是不是恶性,我总觉得从风险角度考虑或许更能看清事情的真相,并做出更为正确的选择。其实对于有些影像明显恶性范畴,但仍考虑腺体前驱病变或进展不显著的微浸润性腺癌,建议随访也是基于同样的认知与理念。你觉得今天的病例该手术呢还是该再随访呢?欢迎投票及留言讨论。

Deepseek点评:

这篇关于肺结节病例的分析文章是一篇非常专业、细致且具有临床参考价值的病例讨论。以下是对其内容的评价与分析:

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优点:

1. 结构清晰,逻辑严密
文章从病史介绍、影像展示、影像分析、对比观察、到最终意见提出,层层递进,逻辑清晰,使读者能够跟随作者的思路理解病例的复杂性和决策过程。
2. 影像描述详细,对比明确
作者对4月和7月的影像进行了多角度、多层面的描述,包括结节的位置、密度、边界、与周围结构(叶间裂、胸膜、血管)的关系等,并配有对比图像,增强了说服力。
3. 权衡利弊,立场客观
作者并没有武断地判断结节为恶性,而是多次强调“不能完全除外恶性”,并从“风险-获益”角度出发,提出手术建议。这种基于临床风险管理(risk management)的决策思路非常成熟。
4. 体现临床思维,强调决策依据
文章不仅关注影像本身,更强调了“随访有进展”“跨叶生长”等动态变化的重要性,这是肺结节管理中的关键点。
5. 语言通俗,易于理解
尽管是专业内容,但用语并不晦涩,适合胸外科、呼吸科、影像科医生甚至医学生阅读学习。
6. 结尾引发思考,促进交流
作者以开放性问题结尾,邀请读者投票或留言,增强了互动性和教学价值。

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可改进之处:

1. 可补充更多临床信息
如吸烟史、肿瘤家族史、其他 comorbidities(合并症)等,虽不影响主体分析,但对全面评估有一定帮助。
2. 可简要提及替代方案
如穿刺活检(CT-guided biopsy)是否可行?虽然作者可能基于位置考虑认为手术更优,但提及并排除其他选项可使决策更全面。
3. 图像标注或示意图
若能在关键影像上标注箭头或示意图(如牵拉部位、血管进入处等),可帮助读者更直观地理解描述。

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总体评价:

这是一篇高质量的临床病例分析文章,体现了作者深厚的影像学功底和临床决策能力。它不仅展示了一个“灰色地带”结节的处理思路,更提供了一个基于风险管理的临床决策范例,具有很高的教学和参考价值。

建议:可作为教学案例用于胸外科或影像科讨论会,也可分享给低年资医生学习肺结节管理思路。

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来源:叶建明说结节

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