摘要：全国各地求诊于我的慢性硬膜下血肿患者数量在不断增加，见过的患者多，各种情况就见得多，也因此遇到一些因应用激素而导致患者疑虑、甚至自动停药，或者主管医生拒绝用药的情况；当然更多的患者使用激素体验良好。

全国各地求诊于我的慢性硬膜下血肿患者数量在不断增加，见过的患者多，各种情况就见得多，也因此遇到一些因应用激素而导致患者疑虑、甚至自动停药，或者主管医生拒绝用药的情况；当然更多的患者使用激素体验良好。

L女士，69岁，是某著名医院的著名专家，因摔伤头部后被确诊慢性硬膜下血肿。她不希望手术治疗，来我门诊治疗。我看她的血肿量不太多，就开具了他汀加激素治疗方案。治疗第1周的CT复查看到血肿没有减少，反而略有增大。她坦白告诉我，她对激素有疑虑，没有应用。我为她做了解释：我们用药量很少，最多用4周，应该不会对她造成永久性伤害。她听进去我的解释，开始应用激素，结果血肿越来越少（图1）。2022年9月5日复查时，血肿还没有完全消失，但是她已经正常上班。她抱怨吃激素后双脚肿胀明显，又觉得头疼头晕症状缓解，就自己停用了地塞米松。后来她没有再回来复查过，只是电话告知我，她已经痊愈而且双脚肿胀也已消除。

图1

H先生，43岁，因练习拳击导致左颞部受伤后发展成慢性硬膜下血肿。他不想手术，2024年10月24日辗转从北京一家著名医院来宣武找我门诊。我给他开具了他汀加激素药物治疗方案，叮嘱他2周复查。他1周后就匆匆忙忙来复查。我看他的血肿较10月24日不仅没有缩小，还疑似增加了，伴随头疼症状加重。问诊后才得知，他这一周主要是服用了阿托伐他汀钙，没有应用激素。原因是他在口服地塞米松后不到一小时，就浑身颤抖、心率加快，于是自停药。我看他精神焦虑、头疼明显，就安排他住院接受手术治疗。结果他非常害怕，并没有去住院，反而是回到家中，重新捡起我的他汀加地塞米松方案，但此后的每次复查，他的血肿都在减少，直到今年1月16日再次复查，确诊他已经治愈（图2）。

图2

F先生，82岁，是某市知名糖尿病专家，他自己是糖尿病患者。他因外伤导致左侧硬膜下血肿。老先生完全清醒，左下肢有些力弱（刚开始我也纳闷，左侧血肿应导致右下肢无力，为什么是左下肢无力？）。他的主管医生征询我意见后，我临时加大了地塞米松的量。刚开始，我还担心老教授不愿意接受我主张的激素治疗，毕竟它会干扰血糖血压。但老教授告诉我，他搞了一辈子糖尿病，对激素的副作用完全知晓，而且自己可以调节血糖到基本正常，愿意接受我的他汀加激素治疗方案。后续复查，眼见他的血肿逐步减少（图3），左下肢力量也逐步增强，我正期待他的最新复查结果。

图3

L女士，39岁，因头部外伤导致左侧慢性硬膜下血肿，于今年3月6日接受钻孔引流术，手术成功。她术前就有视力障碍，术后发现双眼视力进一步下降，已经到了几乎失眠的地步。她两口子从外地跑到北京某著名眼科专科医院诊疗，确诊颅内压增高（400mmH2O），双侧视乳头水肿，术后仍残余硬膜下血肿。该眼科医生推荐患者来找我，结果她在我诊室内，就因颅内压增高而恶心呕吐。我果断收她入院，先排除颅内静脉窦血栓，给予激素消除视乳头水肿，给予高渗盐水降低颅内压，给予他汀消除残余血肿。她的症状迅速减轻，并且告诉我，当输上激素时，她自觉有一股清冽之气从输液的胳膊进去，进入颅内，眼睛就亮了。

她是3月21日来北京那家医院看病的，但找我看病用药已经是3月26日， 3月29日复查CT已可见硬膜下血肿缩小，与症状消减完全符合，且仅仅治疗3天（图4）。再过2天，她的颅内压也降到了130mmH2O。我知道这种患者的视力恢复，决定性的是正确而及时的康复，她一定还会进步。我果断要求她出院去接受高压氧治疗联合鼠神经生长因子注射。昨天患者出院了，她的头痛、恶心呕吐缓解了，视力也已部分恢复。

图4

Y 老先生，96岁，是我国某医学专业领域的泰斗级教授。他因为轻微外伤发生左侧硬膜下血肿，他的右手已经不能持筷，也不能下地行走了。我建议他采用小剂量短疗程激素配合阿托伐他汀钙治疗，但他有严重糖尿病，他的主治医生不敢完全采纳我的激素治疗方案，也因此他的症状也就没有缓解。我主动联系这位主治医生，跟他解释为什要用激素，他很快听取我的意见，加上了小剂量激素。今天距离我会诊这位前辈已是过去8天，也是他加上激素治疗后的第3天。电话随访这位主治医生获悉，接受他汀加激素治疗方案后，老主任的血糖一度突然升高到19mmol/L，让所有关心主任的医生都担心了。这位主治医师随后将地塞米松改成更小剂量。今天证实，老主任各方面机能、包括右手肌力已明显缓解。我期待着一周后老主任的检查结果给我一个惊喜。。

地塞米松是1948年由美国科学家菲利普·肖瓦尔特·亨奇（Philip Showalter Hench）和爱德华·卡尔文·肯德尔（Edward Calvin Kendall）成功从肾上腺皮质中分离得到，并发现其具有显著的抗炎作用，1950年获得诺贝尔生理学或医学奖。1960年代，地塞米松被批准用于治疗多种炎症和免疫相关疾病，地塞米松能有效减轻脑肿瘤或脑外伤引起的脑水肿，因此神经外科常应用它来自治疗脑水肿；在肿瘤领域，则被用于治疗化疗或放疗后并发症。

我国非典流行期间和COVID-19疫情中，曾广泛应用地塞米松治疗感染患者；而英国学者报道，地塞米松可使重症COVID-19患者的死亡率降低约1/3。地塞米松最为令人担忧的副作用是股骨头坏死。有统计认为，长期使用较大剂量的糖皮质激素患者中，股骨头坏死的发生率约为3%~34%。如果应用地塞米松的剂量超过每天3 mg，长期使用的话，股骨头坏死的发生率可达5%-25%。

地塞米松治疗慢性硬膜下血肿始于1960年代加拿大医生的发明，而且迄今在北欧、北美还被广泛用来预防或者治疗慢性硬膜下血肿术后复发。2020年剑桥大学团队发表临床研究结果认为地塞米松相比于安慰剂没有促进慢性硬膜下血肿吸收，且地塞米松应用后死亡率较对照组高，但是，剑桥团队在19天内应用地塞米松的总剂量达到了110.5mg。我认为，激素治疗慢性硬膜下血肿历史久远，且今天欧美医生还在应用，该方案具有生命力。

虽然其副作用让人生畏，但降低剂量则可能避免或减轻，因此，我提出了以阿托伐他汀钙为主、以小剂量地塞米松为辅的阿托伐他汀钙联合地塞米松治疗慢性硬膜下血肿新方案，4周的地塞米松总剂量最多是49mg，不及剑桥团队报道的地塞米松剂量的一半。我从2009年开始他汀为基础的药物治疗慢性硬膜下血肿研究，治疗的患者数量已经超过1400余例，而从2014年开始的地塞米松与阿托伐他汀钙联合方案治疗慢性硬膜下血肿患者，其数量已近千例，但仅有1例患者发生疑似发生地塞米松相关股骨头坏死。这位患者仅接受过4周的他汀加地塞米松药物治疗，治疗期间无并发症。3年后随访发现他罹患右侧股骨头坏死，是否跟激素有关？我至今不敢确认。

我特别理解医生和患者对地塞米松应用的顾虑，地塞米松除了可能诱导股骨头坏死，还可能扰乱血糖代谢、心率和血压，但是，地塞米松药物相关副作用均与剂量和疗程密切相关，我们的实践证明，我们的短期、小剂量应用方案对于绝大多数慢性硬膜下血肿患者是可靠、有效和安全的，而且多数患者加上激素疗效良好。我会继续应用该方案治疗慢性硬膜下血肿患者，但也会更加关注其安全性

江荣才教授

每周四下午（神经外科专家门诊）

每周三上午（神经外科特需门诊）

来源：小王的健康旅途