李晓燕教授、薛湛教授：肺癌脑转移诊疗要点解读

摘要：脑部是肺癌患者常见的转移部位之一，一旦发生，不仅会直接影响患者的神经功能，更会显著影响预后，严重降低生活质量，为患者和家庭都带来沉重的身心负担。值得欣慰的是，随着医学科技的快速发展，脑转移的治疗手段也在不断丰富与进步。从传统的全脑放疗、立体定向放疗，到激光消融

整理：雨过天晴

审核：李晓燕、薛湛

脑部是肺癌患者常见的转移部位之一，一旦发生，不仅会直接影响患者的神经功能，更会显著影响预后，严重降低生活质量，为患者和家庭都带来沉重的身心负担。值得欣慰的是，随着医学科技的快速发展，脑转移的治疗手段也在不断丰富与进步。从传统的全脑放疗、立体定向放疗，到激光消融等技术，越来越多的方法为控制病情、改善神经症状带来了新的可能。

在这篇文章中，小爱整理了北京天坛医院的李晓燕教授和薛湛教授于9月2日在“洞见生机：专家解读肺癌脑转移诊疗要点”直播中的精华内容，从诊断策略、治疗选择、并发症处理等多个维度，针对大家在肺癌脑转移治疗过程中遇到的困惑进行解读。

共性问题科普

问：已在北京天坛医院开展的激光消融术主要适用于哪些脑转移情况（如病灶数量、病灶大小等）？是否可以用于放射性坏死治疗？

薛湛教授：激光消融技术近年来受到较多关注，不少患者对其抱有较高期望。需要客观说明的是，该技术是现有治疗方式的有效补充，而非替代。现有治疗方式包括手术、药物治疗（化疗、靶向、免疫等）以及放疗（伽玛刀）等传统治疗手段。

激光消融有着特定适应症，对于体积不大（直径3厘米以下）且不伴有脑膜转移的病灶，可采用该技术治疗。其优势尤其体现在处理位置较深、传统手术或放疗难以触及，或是临近运动区等重要结构的病灶，能取得较好疗效。在病灶数量方面，一次性处理不宜超过三个。激光消融技术对操作有一定要求，若颅内存在大量病灶，逐一进行激光消融会给病人带来较大身体负担，且广泛转移的病灶本身也不太适合采用这种操作。

放射性坏死正是激光消融技术的适宜适应症之一，目前国内外均是如此应用。对于一些接受过放疗或伽玛刀治疗后出现坏死的脑转移患者，以及做过伽玛刀后复发的脑转移病灶，经过评估后，比较适合采用激光消融进行治疗。不过，具体到每位病人的情况，仍建议到门诊进行个体化评估。

问：针对脑实质转移病灶，通过精准放疗或消融治疗是否可以阻断或降低脑膜转移的发生率？

李晓燕教授：这个问题很有价值，体现出患者对相关知识的关注与学习。此前有文献指出全脑放疗可降低后续脑膜转移的发生率，但这一结论在临床实践中存在较大争议。因为全脑放疗的不良反应十分明显，尤其当肺癌患者总生存期延长后，其不良反应会逐年累积并愈发显著。更值得关注的是，脑膜转移的治疗手段较前增多。一方面，通过分子检测，能为患者提供更精准的治疗参考；另一方面，鞘内注射化疗有了多种药物可供选择，患者的总生存期已超过一年，国内数项研究显示OS可达18个月左右。因此，为降低脑膜转移发生率而进行全脑放疗，显然并非合适的选择。

因此，对于脑实质转移性病灶，采用伽玛刀、射波刀等立体定向照射或激光消融等局部治疗方式是可行的。对脑转移肿瘤控制得越好、越小，使其处于无活性、无增殖功能的状态，就越能降低后续脑转移及脑膜转移进展的风险。多学科协作的任务是需根据病灶情况判断哪一种局部治疗方法是合适的。例如，对于仅几毫米的极小病灶，建议密切观察，并非一定要进行消融或放射治疗；而对于一两厘米的残留病灶，则非常适合积极治疗，使其处于失活状态。

问：激光消融术有哪些常见副作用？患者应如何应对？

薛湛教授：激光消融术作为一种物理治疗方式，其主要问题在于物理热传导可能给病灶周围的脑组织带来反应。不过，随着设备的研发与升级，相关副作用已越来越轻微。

目前，文献或报道中提及可能出现的情况包括出血、水肿及穿刺不准确等，但在临床实践中，最常见的还是水肿。因此，在选择患者时，对于术前肿瘤周围水肿较严重的患者，通常不推荐采用激光消融术。术后水肿可能引发一些症状，例如病灶临近功能区的患者，术后可能出现肢体活动能力下降；额叶或颞叶部位的患者，术后有诱发癫痫的风险，不过这都属于概率性事件。

在应对方面，与常规治疗一致，可使用抗癫痫药物、脱水药物等进行消肿治疗，经过一定治疗周期后，相关症状均可得到缓解，且总体发生率并不高。总体而言，激光消融治疗仍是一种微创且较为安全的治疗方式。

问：与传统手术、放疗等手段相比，激光消融术对脑转移病灶的控制率如何？

薛湛教授：激光消融术是一种较新的治疗方式，目前国外文献报道的全球案例不足3000例。北京天坛医院近年来已完成约两三百台该手术，在国内积累的经验较为丰富。不过，这项技术在我国也仍处于起步阶段。

从目前的结论来看，激光消融治疗能够达到与传统开颅手术、放疗或伽玛刀等治疗手段几乎相同的效果。正如之前所说，该技术并非替代现有治疗方式，而是针对无法耐受手术或放射治疗失败患者的一种有效补充治疗手段。

根据医院已开展的手术数据，激光消融术对脑转移病灶的一年控制率约为70%。虽然这一比例并非百分之百，但需要客观认识到，无论采用何种治疗方式，脑肿瘤的一年控制率通常也在60%至70%之间。当然，提升治疗效果也是未来需要持续努力的方向。

问：进行激光消融术后，患者应该如何安排后续的复查规划？是否一定要在治疗医院进行复查？

李晓燕教授：脑转移患者无论接受何种治疗，都建议尽量在同一家医院进行复查。因为不同医院的脑核磁机器场强、序列设置，甚至同一家医院不同机器的参数差异，都可能导致影像结果出现差别。外院增强MRI胶片与本院复查胶片基本比较出大致情况（准确率约80%-90%），但对于特别小的病灶，可能因扫描差异而显示不清，若能在同一家医院复查则更为理想。如果患者确实存在往来困难，可在当地选定一家正规医院固定复查，切勿在四五家医院之间频繁更换，会影响片子的对比效果。

关于复查周期，一般建议术后1-2个月进行第一次复查，之后每2-3个月复查一次。复查时若条件允许，尽量选择增强核磁；对于特别小或可疑的病灶，建议加做薄层扫描，以更清晰地观察病灶情况。

问：脑实质激光消融术在消融时，是否可以同步获取脑部肿瘤组织标本？

薛湛教授：在进行激光消融术时，确实可以通过立体活检方式获取少量肿瘤组织用于病理检测，但是否在消融同时取病理需要综合考量。例如，对于放射性坏死的病灶，取病理的价值不大，且取病理的过程会增加出血风险。

而对于需要判定病灶控制情况（如治疗后病灶活性）或诊断不明（如确认是否为转移灶）的情况，则可以手术时同步取病理，在技术上能够实现。

问：在北京天坛医院进行激光消融术的时间和流程如何安排？外院的相关检查报告能否直接互认使用？

李晓燕教授：一般来说，患者可先挂门诊，若挂的是肿瘤内科门诊，会通过转诊来预约时间。激光消融属于神经外科的微创手术，术前需进行评估。术前评估通过后，会像放疗一样制定消融计划，一般来说住院时间较短。

薛湛教授：激光消融虽为微创，但也需在手术室、麻醉状态下进行。术前需做血常规、离子生化、凝血等检查。按照北京市三甲医院检查结果互认政策，市内其他三甲医院的相关检查结果同样认可，但外地医院目前暂无法互认。不过这些检查流程较快，且门诊患者多有医保，较为方便。另外，若患者有外院的核磁报告，术前无需再做本院核磁，因为治疗时还会进行评估，所以术前检查相对简单。

问：激光消融手术需要住院多久？住院期间家属能否陪护？在报销方面有哪些相关条件要求（如适应症等）？

薛湛教授：激光消融手术为微创手术，住院时间较短，部分患者术后三天左右即可出院。由于无需开颅，不存在刀口或骨瓣、颅骨相关问题，恢复相对较快。

住院期间，多数患者无需家属陪护。北京天坛医院各病区均配备护理员和护士，能够满足患者的日常生活需求。但对于术前存在偏瘫、有癫痫病史等生活不能自理的特殊患者，会根据实际需求安排家属陪护。

在治疗费用及报销方面，激光消融技术目前已具备相应适应症，在特定条件下可进行医保报销。不过，医保政策在国内尚未完全统一，具体报销比例需根据患者自身情况确定。目前，激光消融技术仍处于早期普及阶段，医院可协助部分患者申请免费名额，减免部分材料费用，对患者而言是一项利好。

问：脑部曾经进行过伽玛刀治疗的患者，相同病灶还能否再进行射波刀或者全脑放疗？应通过哪些数据来进行判断？

李晓燕教授：一般来说，同一病灶接受再次立体定向照射（局部大剂量放疗）的机会有限，需进行充分评估，包括该部位此前接受的剂量、周围区域的受照剂量，以及肿瘤所在位置。例如，若肿瘤靠近脑干或位于脑干内，二次放疗会非常困难。

不过，经伽玛刀或射波刀等大剂量照射后，病灶本身复发的概率较低，通常处于持续失活状态，后续出现的病灶多为新发或瘤旁病灶。这种情况下，仍可评估再放疗指征，但从患者长期观察来看，放射性脑损伤或脑坏死的比例会更高，肿瘤复发后二次放疗的风险相对较低。

综上所述，首先需判断是否为原位复发。对于已接受伽马刀或射波刀治疗的病灶，因之前照射剂量充足，原位复发可能性不大，若为新发或瘤旁病灶，可考虑再次进行立体定向照射治疗。其次，需关注两次治疗的间隔时间、此前的照射剂量及范围，这些都是判断能否二次放疗的重要因素。因此，二次放疗更建议回到之前进行放疗的医院，可更精准地结合首次放疗靶区进行评估，以减少损伤，使靶区规划更精准。

问：脑部病灶常用的伽马刀、射波刀、SBRT等放疗手段，分别适用于哪些情况？各自有哪些优缺点？

薛湛教授：每种治疗措施都有其适用条件和优缺点，不存在完美的治疗方式。以体部恶性肿瘤（如肺癌或其他癌症）为例，当首次发现脑转移，且病灶不大，或虽为多个病灶但未造成颅高压、脑疝等情况时，通常会推荐先采用放射治疗，包括伽玛刀、射波刀等。

这些放疗手段之间的差异性不大，适应症也基本相似。它们的优点很明显，无需开刀，甚至部分情况无需住院，通过体外照射即可控制肿瘤，具有无创、操作简单的特点。不过，其局限性在于并非对肿瘤进行直接打击，而是通过射线发挥作用，不像手术或激光消融，可将治疗工具直接作用于肿瘤内部进行毁损。

不同肿瘤及治疗方式各有优势，一般会先建议患者采用伽玛刀治疗，因其操作简便，若能有效控制病灶则较为理想。后续若因各种原因，伽玛刀治疗后出现肿瘤复发或其他部位新发病灶，且不再适合放疗时，可考虑采用激光消融。

问：部分脑膜转移患者的影像表现为结节性病灶，此种情况是否可以进行局部放疗？选择哪种放疗方式更加合适？

李晓燕教授：脑膜转移通常会分为不同类型，其中结节型脑膜转移的治疗相对棘手。常规的药物加倍治疗或鞘内的注射化疗，对结节性脑膜转移的疗效欠佳，症状缓解程度也不够明显和快速，因此对于这类患者，积极推荐局部放疗。放疗时，可采用调强放疗或局部立体定向照射，将能够勾画出来的结节病灶作为靶区即可。此外，目前国内质子治疗中心逐渐增多，质子治疗对于结节性脑膜转移的放疗具有一定优势。但如果是点状、线状强化的弥漫性脑膜转移，由于难以清晰勾画靶区，若进行放疗，仍以全脑放疗为主。不过，全脑放疗的疗效和症状缓解作用都十分有限，因此不会作为首选方式，仍是以局部靶向药治疗或鞘内注射治疗为主。结节性脑膜转移有明确的放疗指征，且建议尽早进行放疗并联合其他治疗，效果更佳。

问：患者在经过两次脑部放疗后，放射性损伤的概率大大增加，此时影像显示病灶增大，如何准确区分是病灶进展还是放射性坏死？

薛湛教授：目前确实难以通过某种绝对确切的方法来鉴别放射性坏死中是否存在病灶进展。个人观点认为，若放射性坏死伴随进展，往往混杂着部分肿瘤组织，这一点在部分病例的病理活检中已得到证实。

区分两者的方法，一是病理检查，通过有创操作获取组织样本，鉴别是肿瘤还是单纯坏死；二是影像检查，可采用脑灌注核磁，可在一定程度上区分真实的肿瘤进展与所谓的假性进展。

需要提醒患者的是，即便属于单纯的放射性坏死，若其造成脑组织受压、水肿或引发患者症状，也需要进行治疗。这也是为什么放射性坏死会被纳入手术及激光消融的治疗指征，正是考虑到其对患者可能造成的伤害。

问：脑部放疗后有哪些常见副作用？针对水肿、癫痫等副作用，应该如何处理？

李晓燕教授：脑转移瘤放疗后的相关副作用可分为急性和迟发性两类。急性期可能出现局部短期水肿加重，原本因水肿导致颅高压的患者，在放疗初期可能症状加剧。此时在放疗期间需加强脱水处理，常规采用甘露醇联合激素（如地塞米松），还可酌情使用小剂量贝伐珠单抗，按每公斤体重5毫克计算，一次200毫克或300毫克即可，其减轻水肿的效果十分显著。北京天坛医院有研究显示，接受伽玛刀治疗的患者中，联合使用贝伐珠单抗可让脑水肿减轻程度更为明显。

癫痫发作在脑转移患者中并非普遍现象，发生率约10-20%。临床中可使用抗癫痫药物（如左乙拉西坦、丙戊酸钠等）进行控制，短期（2-3个月）服用副作用相对较小。

长期来看，患者可能出现记忆力减退，尤其是病灶接近海马体的患者；若病灶位于功能区，即使经过放疗，仍可能因病灶残留导致功能受损，出现活动或感觉无法完全恢复的情况，但这些可通过后期康复锻炼得到部分代偿，通过自身努力可逐渐恢复到较好状态。

此外，脑转移患者的预后与全身治疗方案密切相关。例如，驱动基因阳性（有靶点）的患者联合靶向药治疗，效果会更理想；而小细胞肺癌或驱动基因阴性的患者，可选药物相对较少，可能需要依靠放疗或手术切除病灶以获得更好获益，具体需多学科综合判断。

问：全脑放疗的应用一直存在一些争议，具体哪些患者适合全脑放疗，哪些人不推荐全脑放疗？全脑放疗有哪些优缺点？

薛湛教授：从外科医生的角度而言，全脑放疗应作为脑转移治疗的最后一道防线。如果有条件通过手术切除大病灶或借助局部放疗（伽马刀、射波刀等）、药物治疗、激光消融等方式控制脑转移病灶，通常不建议采用全脑放疗。因为全脑放疗剂量较大，会对正常脑组织产生一定影响，临床观察发现，部分患者在接受全脑放疗后可能出现认知方面问题。

不过，对于颅内广泛转移且无法通过手术、消融、局部放疗等方式解决的情况，全脑放疗对控制转移进展仍能起到一定作用。因此，是否采用全脑放疗需根据患者的实际病情进行个体化分析和判断。

问：放射性坏死囊变期有可能较长时间稳定，也有可能急性增大而引起脑疝。那么，对于囊变期应该积极处理还是先保守观察？如何应对囊变期的放射性坏死？

薛湛教授：放射性坏死的急性进展并不常见，即便出现囊变，通常也是一个相对缓慢的过程，这与放疗剂量及治疗计划存在一定关联。

对于囊变期的放射性坏死，需手术处理还是观察，主要取决于囊变的部位及其给患者造成的影响。若囊变较大，已引发颅压升高相关表现，包括患者出现头疼、恶心、呕吐、视力下降等症状，或影像显示有脑疝形成、因囊变导致脑室扩张等情况，则应积极处理，必要时可考虑手术切除。若囊变相对稳定，虽然存在囊变坏死的影像表现，但患者症状较轻，可先采取保守观察。因为其可能进展缓慢，后期可通过药物治疗或激光消融等方式进行干预，往往能够实现有效控制。

问：部分脑转移患者放疗多次出现放射性坏死时，其实都伴随着全身多处转移，甚至是脑膜转移。此时针对放射性坏死的部位进行开颅手术是否有意义？

薛湛教授：是否进行开颅手术需根据患者具体情况判断。目前指南中对于颅内多发转移灶是否需要手术已有明确指征，主要依据是否存在主要病灶。

若存在主要病灶（如单个病灶，或两个位置较近且位于同一脑叶的病灶），此时进行开颅手术具有意义。若没有主要病灶，即各病灶在大小、部位及引发的周围水肿症状等方面均无明显主次之分，且存在脑膜转移，进行开颅手术的意义较小。如果需要获取病理，可通过活检方式；若单纯为切除部分病灶或脑膜组织，对患者总体预后并无显著改善，且手术会对患者身体造成打击，因此不推荐进行开颅手术。

问：脑部放疗后为何常使用贝伐珠单抗，有哪些具体作用？

李晓燕教授：贝伐珠单抗在减轻水肿方面作用明确。颅内水肿主要分为两类，对于肿瘤增殖过程中（如肿瘤新发、变大或复发）引起的水肿，使用贝伐珠单抗的效果更好。而对于放射性脑坏死引起的水肿，贝伐珠单抗初期有效，但容易反复，比如使用两次后症状有所改善，三个月后复查核磁可能水肿再次出现，且随着使用次数增加，效果会逐渐减弱。

这是因为肿瘤增殖过程中，肿瘤相关的血管源性水肿较为明显，抗血管治疗能发挥较好效果；而肿瘤坏死相关水肿并非完全由血管源性因素导致，抗血管药物的作用便相对有限。这也说明，对于药物治疗效果较好的脑肿瘤，放疗时机的选择尤为重要。可能只需使用一两次贝伐珠单抗进行巩固，后续就不易出现水肿，局部治疗效果也会十分显著。

问：针对EGFR突变脑转移患者，脑实质病灶在三代EGFR-TKI耐药后进展，如何选择联药治疗方案？

李晓燕教授：对于EGFR突变且伴有脑转移的患者，治疗方案通常推荐采用“加法”，即联用不同药物或不同作用机制的药物。

具体有以下几种方案：

第一种是靶向联合化疗。这种方式需根据患者情况而定，部分脑转移患者本身症状明显、不适感较强，若再叠加化疗的影响，耐受性可能更差。因此，对于L858R突变或合并多种伴随突变、异质性较强的患者，如PS2分或更差，建议先使用靶向药，在第一个月控制病情后，若患者情况允许，后续可加用几个周期的化疗，这对控制体部原发灶及脑部转移灶均能起到更好效果。

第二种是联合抗血管治疗，如联合贝伐珠单抗或安罗替尼，相关研究数据已证实，这种联合方案对脑转移的控制效果优于单用靶向治疗。

第三种是靶向药物联合使用，包括一代药物联合三代药物，或三代药物双倍剂量使用（如伏美替尼160毫克）。天坛医院发起的IIT研究显示，将三代药物双倍剂量用于一线治疗时，对脑转移的控制效果显著优于单倍剂量。

此外，目前还有一些新的治疗选择，如埃万妥单抗已上市，且有新的临床研究正在开展，如EGFR和MET双特异性抗体联合三代TKI与单用三代靶向药的对比研究，也允许稳定的脑转移患者入组，总体而言治疗方法较为多样。

问：三代EGFR-TKI耐药后，部分患者认为达可替尼入脑能力较强，所以尝试“达可替尼+三代EGFR-TKI”方案。请问此方案是否有一定科学依据？

李晓燕教授：“达可替尼+三代 EGFR-TKI”这一方案需谨慎尝试，其数据的证据级别还不够高，虽然确实有患者采用过该方案。达可替尼作为二代EGFR-TKI，若使用45毫克剂量，大多数患者难以耐受，可能出现严重腹泻，很多患者仅能耐受30毫克甚至更低剂量。在这种情况下，治疗效果会打折扣。

三代EGFR-TKI耐药后联合二代药，需明确治疗目标：若以缩瘤为目标，其效果可能有限；若以延长无进展生存期（PFS）为目标，且患者无其他可用药物、无法耐受化疗，通过该方案争取三个月时间以等待后续更多治疗方法，或许可以考虑。但总体而言，该方案不会作为首选治疗方案；若追求更长的生存期（如六个月甚至一年），联合二代药并非理想选择。

问：患者出现脑部进展后，是否有创伤性较小的办法获取脑实质组织标本？还是依靠经验和治疗经过来分析下一步治疗？

薛湛教授：脑转移治疗多为个体化方案，靶向治疗尤为重要，不建议单纯依靠经验用药。目前，通过外科手段获取样本的方式已越来越多。

若病情进展后不适合手术，但又想明确病变程度或与原发灶的差异，可采用以下方式：一是在离子定向机器人辅助下进行定向活检，这种手段较为安全，对患者损伤小；二是通过Ommaya囊方式取脑脊液化验，从Ommaya囊或脑室获取的脑脊液样本，个人认为其准确性优于腰穿，且获取更方便，可减少患者反复腰穿的痛苦。因此，建议尽量获取脑组织标本或脑脊液标本进行分析，再调整用药，这样会更科学、有效。

问：埃万妥单抗、ADC等药物在脑膜转移方面的有效率如何？从临床角度如何确定使用的先后顺序？

李晓燕教授：所有药物的注册性研究均将脑膜转移患者排除在外，因此双抗类和ADC药物在脑膜转移的前瞻性数据并不多。若三代EGFR-TKI耐药后出现脑膜转移，埃万妥单抗在国外上市后，2024年有研究报道了针对脑转移和脑膜转移的队列。该研究采用埃万妥单抗联合三代药物拉泽替尼治疗，其中对脑膜转移的治疗数据显示，无进展生存期（PFS）达到8个月左右，总生存期（OS）未公布。是脑膜转移患者的可选治疗方案之一。

另外，三代EGFR-TKI耐药后，脑膜转移有一个显著临床特征：可能仅表现为脑膜转移进展，而体部原发灶、肝转移灶、骨转移灶甚至脑实质转移灶都处于稳定状态。在这种情况下，若对患者进行检测，将外周血与脑脊液对照，可能会发现外周血中查不到突变（包括原有的突变也可能消失），但脑脊液中能查到较多突变，且以原来的19外显子缺失或L858R突变较为常见，这是三代耐药后脑膜转移的重要且共性的特征。

问：患者进行激光消融后，是否还有可能进行伽玛刀或全脑放疗？伽玛刀和激光消融在治疗时如何排兵布阵，才能让患者多一些治疗机会？

薛湛教授：伽玛刀和激光消融同属序贯治疗范畴，目前业内对于不同病变究竟是先进行伽玛刀再做消融，还是先消融后做伽玛刀存在一定争议。但总体而言，针对脑转移瘤，目前主流方式是先采用伽玛刀，之后再进行消融。

需要注意的是，同一部位在接受伽玛刀治疗后，由于剂量仍处于有效期，短期内不宜再次进行伽玛刀治疗或全脑放疗，否则可能因剂量过大对脑组织造成伤害，即放射性损伤。不过，伽玛刀治疗后可进行消融治疗；若消融后病灶复发，针对同一病灶再次进行消融也同样可行。

至于激光消融后是否还能进行伽玛刀或全脑放疗，通常来说，同一部位的放射剂量不能超过60Gy，否则会损伤正常脑组织。若首次伽玛刀治疗时剂量较低，可根据患者个体情况核算后再判断是否适合后续治疗，具体需结合实际情况而定。

个性化问题答疑

病例一：

患者为55岁男性，5月底发现结节变化，6月中旬进行胸腔镜下左肺叶切除及清扫手术，基因检测EGFR 20突变。

7月中旬复查，发现脑部肿瘤，双侧大脑可见多发异常信号结节，最大0.8*0.6，肝部散在异常信号结节，边界不清，大者2.4*1，癌胚抗原20.42；

7月29日起，服用舒沃替尼；

8月1日，腰穿查脑膜转移情况，阴性；

8月28日复查，肝右叶散在类圆形异常信号，双侧大脑多发结节影，首先考虑转移瘤并瘤内出血可能性大，部分周围伴水肿。右侧小脑及脑干可疑转移灶，双侧枕部皮下可疑异常信号，癌胚抗原7.38。

问题如下：

1、依据目前复查结果，舒沃替尼是是否有效？

2、应采用什么方法处理脑部瘤内出血？如果先处理瘤内出血问题，舒沃替尼应停药还是继续服用？

3、是否需要调整全身治疗的方案？建议用什么方案？

李晓燕教授

关于治疗效果，需要对比两次的核磁检查结果。根据描述，7月中旬检查显示双侧大脑多发结节，最大的仅8毫米；而8月28日的检查描述显示情况更显著，存在多发结节，伴有出血和水肿，右侧小脑及脑干可能有转移病灶。从描述来看，病情似乎有所进展，且以颅内进展为主。若舒沃替尼对体部病灶控制稳定，仅对颅内病灶控制不佳，就需加上积极的局部治疗，如放疗。对于颅内水肿，若药物治疗效果不佳，需明确水肿是新鲜的还是陈旧的，以及是否有活动性出血。一般而言，颅内出血多为包裹性，不易扩散，大体原则上以保守治疗为主。

关于颅内出血的处理及药物是否继续使用：若需要手术，建议在手术前后几天停药，因为药物可能增加手术风险；若无需手术，且与颅内出血关系不大，可继续采用全身治疗方案。

若仅脑转移进展，原发灶及肝转移灶情况尚可，舒沃替尼可暂不更换，但建议积极进行脑放疗；若肝脏和原发灶均进展，则建议更换方案。通常，二次进展的患者会以化疗为主，或化疗联合免疫。若因脑转移导致难以耐受化疗，还有埃万妥单抗（获批适应症包括EGFR 20ins）和伏美替尼三倍剂量（240毫克，可用于EGFR 20ins患者）可供选择，具体方案需根据患者具体情况决定。

薛湛教授

该患者7月中旬时，0.8×0.6 毫米的病灶较小。理论上，从7月中旬到8月28日的一个多月时间内，肿瘤进展不会如此迅速。由于患者未写明8月 28日复查时脑部病灶的大小，推测可能有所增大，但不会特别明显。转移病灶伴出血时，通常会出现瘤周水肿。若病灶进展不是特别大，未造成脑实质受压、中线偏移、脑疝及脑室扩大等情况，支持先进行保守治疗，不必盲目采用手术清除血肿或切除病灶，目前病情可能尚未达到如此严峻的程度。因此，也建议先暂时采取保守治疗，并定期复查。

病例二：

患者为EGFR19突变，2023年4月脑部寡转移，7mm，进行速锋刀5次后，缩小至3mm，服用阿美替尼至今2年。寡转移稳定至2024年7月，缓慢进展，从3mm进展到现在9mm，伴水肿。

问题如下：

这种情况是否还能再放疗？有没有可能是放射性损伤？全身仅有这一个病灶，是否有其他方案？

李晓燕教授

其他部位情况良好、仅颅内存在一个小病灶且生长缓慢，同时伴有水肿的情况较为多见。可以通过波谱核磁或PET-MRI检查来明确情况。如果检查显示以放射性损伤为主，且病灶确实较大，此时进行放疗意义不大，比较适合采用激光消融将其去除。由于仅存在一个生长缓慢的小病灶，药物可暂时不更换。若检查发现既有放射性损伤，又存在边缘肿瘤复发，同样可以进行激光消融，同时联合使用 1-2次贝伐珠单抗，能很好地控制周围水肿，相对而言这种情况较易解决。

薛湛教授

这种情况确实适合进行消融治疗，9毫米病灶，单根光纤的消融范围即可覆盖。约在消融术后一个月左右，水肿有望逐渐改善。具体情况可进一步线下咨询。

病例三：

患者为59岁女性，EGFR-TKI耐药，进行放疗后出现脑坏死、水肿两年，位置在额顶叶，目前有更严重趋势，贝伐珠单抗已经不太减小。

请问，还有什么办法？

李晓燕教授

对于额顶叶有病灶的情况，个人会建议考虑手术治疗。正如前面所讲，针对放射性脑坏死，贝伐珠单抗用到后期效果变差，即便使用，水肿也难以消退，且水肿会缓慢扩大，面积基本维持在一定范围。每次核磁检查结果都会类似，使用甘露醇和激素也无法消除。从内科角度出发，建议评估是否可以通过手术切除病灶。

薛湛教授

是否处理需看症状，若没有症状且不影响生活，观察即可；若确实引起症状，如颅高压或癫痫，可根据病灶大小，考虑进行消融或手术切除，具体可进一步评估。

病例四：

患者为53岁女性，肺腺癌脑转移，EGFR21+TP53突变一年3个月，2025年5月进行5次射波刀，刚开始服用伏美替尼和安罗替尼半年后肿瘤有缩小。但因为无法耐受安罗替尼副作用，注射5个月贝伐单抗，后没有效果，肿瘤8*6mm，停掉安罗替尼和贝伐珠单抗，放疗后两个月检查肿瘤出现缩小。目前第二次检查，肿瘤和两个月前检查的结果无变化。

问题如下：

是因为放疗后肿瘤坏死吗？如果只吃伏美替尼是否能控制病情？还是需要增加药物或者使用别的治疗方法？

李晓燕教授

肿瘤无论采用药物治疗还是放疗，并非每次治疗后都会比上一次更小。有时肿瘤缩小到一定程度后就无法再缩小，最终会成为治疗后的残留痕迹。比如药物治疗后，肿瘤可能最终残留一公分左右；放疗后，可能残留几毫米或一厘米，周围还有一点水肿，这些都是常见情况，无需特别担心。

若因安罗替尼的副反应无法控制，且贝伐珠单抗已使用五次，后续单服伏美替尼是可行的。若有条件，可进行MRD（分子残留病灶）检测，通过外周血检查即可。若外周血中ctDNA已清零或MRD为阴性，仅使用伏美替尼即可。

若治疗后病灶未进一步缩小，或存在其他病灶（由于不清楚原发灶情况及是否有肝转移、骨转移等），必要时可尝试将伏美替尼剂量加倍至160毫克。但总体而言，目前使用伏美替尼80毫克可能就已足够。

结束语

在直播结束之际，薛湛教授总结道：通过与患者的线上互动，深切感受到患者及家属们对于脑肿瘤的认知水平日益提高，这也进一步促使医务人员对该疾病给予更多关注，并投入更多精力开展研究。未来，希望随着新治疗手段、新药物的不断涌现，能够将肺癌脑转移的治疗效果提升到更高水平。

李晓燕教授对患者及家属们嘱咐道：在检查复查方面，核磁不存在辐射，大家不必过度担忧，要确保定期检查，尤其是已出现脑转移的患者。关于是否每次都需增强扫描，从片子清晰度和对比效果来看，增强扫描更具优势；不过，对于靶向治疗效果良好且预计未来一年病情稳定的患者，每三个月进行一次平扫同样可行，具体可灵活调整。当颅内出现新变化时，患者要明确原因，是病情进展、放射性损伤还是其他情况，需进行充分鉴别。此外，无论是北京天坛医院还是其他医院，脑转移治疗多依赖多学科团队，内科、外科、放疗科等科室专业协作，通过对病灶的全面认识来制定出契合病情的治疗方案。这种多学科协作对脑转移治疗至关重要。北京天坛医院目前已具备灵活的团队转诊与会诊机制，目的就是为了给患者们提供更适宜的治疗方案。