摘要：患者糖尿病肾病史已有6年，近期复查显示空腹血糖12.59mmol/L，糖化血红蛋白9.6%，血肌酐升高至156μmol/L（eGFR 41.7ml/min），24小时尿蛋白定量达2.1g。此外，张先生患有高血压病史15余年，血压最高达220/160mmHg，血
在内分泌科病区日常查房中，67岁的张先生引起了我的关注。
患者糖尿病肾病史已有6年，近期复查显示空腹血糖12.59mmol/L，糖化血红蛋白9.6%，血肌酐升高至156μmol/L（eGFR 41.7ml/min），24小时尿蛋白定量达2.1g。此外，张先生患有高血压病史15余年，血压最高达220/160mmHg，血生化检查：总胆固醇5.25mmol/L、甘油三酯3.86mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇4.20mmol/L，血钾3.71mmol/L。主管医师实行控制血糖、降压、调节血脂、改善循环等综合治疗，还为其开具了非奈利酮片10mgqd、达格列净片10mgqd的联合治疗方案，但患者却因“是药三分毒，肾功能本来就不好，这些新药会不会继续伤肾？”的顾虑拒绝用药。
沟通：从质疑到信任
药师：“您好，听说您对治疗方案有些疑问？”
患者：“是啊，我查过这些药说明书写着‘可能影响肾功能’，我现在肌酐都这么高了...”
药师：“您对用药安全这么重视特别好！作为药师，我需要先向您说明：这两个药确实需要特殊关注肾功能，但它们的保护作用远大于潜在风险......”
药师解读
非奈利酮作用机制
糖尿病肾病（diabetic kidney disease, DKD）以持续性白蛋白尿和（或）肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）进行性下降为主要特征，已成为终末期肾脏病的主要原因。DKD“三高”（高灌注、高滤过、高压力）状态增加了肾脏盐皮质激素受体（mineralocorticoid receptor, MR）过度活化风险；糖尿病患者长期高血糖、高盐摄入、肥胖、炎症等也可导致MR过度激活，机体发生免疫介导的促炎、促纤维化作用，肾小球代偿性增生、硬化、肾纤维化，肾血流减少，诱发肾损伤和肾功能丧失等，是慢性肾脏疾病风险增加的关键因素。
非奈利酮作为第三代MR拮抗剂，主要用于治疗糖尿病肾病（DKD）患者。FIDELIO-DKD中国亚组人群数据证实了非奈利酮可显著降低中国人群肾脏复合终点事件达41%，肾脏获益更显著，为中国人群使用非奈利酮提供了有力的循证支持。基于充分的循证支持，《全球改善肾脏病预后组织（KDIGO）2022年临床实践指南：CKD患者的糖尿病管理》推荐对于T2DM，eGFR≥25ml/min/1.73㎡，血钾正常（非奈利酮可引起血钾升高），使用最大可耐受剂量的RAS抑制剂后仍存在白蛋白尿（≥30mg/g[≥3mg/mmol]）的患者，建议使用有明确肾心获益证据的非甾体类MRA（2A），但应注意监测血钾。
达格列净肾脏获益
达格列净作为SGLT2抑制剂（SGLT2i），可以通过选择性抑制肾小管上的SGLT2，减少葡萄糖重吸收，排出多余糖分，达到降糖效果。随着研究的深入，人们发现SGLT2i除了降糖疗效外，还能够显著降低肾脏疾病风险。
一方面SGLT2i可恢复管-球反馈，令流经远曲小管致密斑的Na+增加，激活致密斑感受器，随后造成腺苷的旁分泌释放，引起入球小动脉收缩，收缩入球小动脉，改善肾小球高滤过状态，降低肾小球高压。另一方面可抑制肾小管重吸收过程，减少 Na+/K+泵ATP耗氧量，改善肾脏缺氧，为肾脏减负。
对于尿白蛋白重度升高的DKD患者，最优数据来自CREDENCE、DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY的3项大型试验结果表明：SGLT2i降低了已在使用ACEI或ARB的DKD患者肾脏病进展风险，还降低了心血管疾病发病率。
1 药学监护
经过20分钟的深入沟通，患者最终同意用药。药师建立药历进行药学监护：①关注患者血糖、血压；②监测血钾、血肌酐水平，评估尿蛋白/肌酐比值；③进行药物疗效-安全性再评估。④患者适当多饮水，及时排尿，不憋尿。
三个月后患者来院复查：24小时尿蛋白降至1.1g，eGFR稳定在42.5ml/min，血钾维持在4.2～4.8mmol/L。
2 药师提醒
糖尿病肾病患者用药三大原则：
✓早干预：尿蛋白>30mg/g即应启动肾脏保护药物。
✓勤监测：初期每2周复查电解质及肾功能。
✓重协同：降压、降糖、护肾治疗需多管齐下。
答案
来源：山东省淄博市中心医院
