摘要：一名40余岁健康男性因头皮无症状结节3个月就诊。无系统症状、虫咬史、免疫抑制史、近期境外旅居史或动物接触史。体格检查显示右枕部头皮可见一2×1.5cm肤色、质硬、无压痛、活动度佳的结节，表面皮肤正常（图A）。无淋巴结肿大，无其他皮损。

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病例简介

一名40余岁健康男性因头皮无症状结节3个月就诊。无系统症状、虫咬史、免疫抑制史、近期境外旅居史或动物接触史。体格检查显示右枕部头皮可见一2×1.5cm肤色、质硬、无压痛、活动度佳的结节，表面皮肤正常（图A）。无淋巴结肿大，无其他皮损。

图1. A. 枕部2×1.5 cm肤色结节临床照片B. 表皮无显著改变，真皮层见纤维包膜环绕的结节状病变，内含多个寄生虫横切面及粉红色物质（HE染色，×2）C. 虫体形态显示厚角皮、发达内肌层、含微丝蚴的管状结构及坏死碎屑（HE染色，×20）D. 高倍镜显示角皮外层棘状突起（HE染色，×20）

Q:

最可能的诊断是什么？

A:

A. 盘尾丝虫瘤

B. 皮下恶丝虫病

C. 皮肤罗阿丝虫病

D. 皮下包虫囊肿

本期答案

正确答案：B

镜下表现：结节完整切除送组织病理学检查，显示真皮层结节伴表皮无显著改变。寄生虫横切面存在于纤维包膜内（图B）。虫体可见外层角皮、下方肌层及充满微丝蚴的妊娠子宫（图C）。角皮外层呈波浪状纵脊结构（图D）。纤维包膜含淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、组织细胞和浆细胞的混合炎症浸润。眼部裂隙灯及眼底镜检查正常。血液学及生化检查无异常。外周血未检出微丝蚴。胸片及腹部超声未见异常

讨论：皮下恶丝虫病是由丝虫线虫恶丝虫属引起的人畜共患病，该寄生虫天然宿主为犬、猫及野生动物。主要流行于南美、欧洲、东南亚和非洲。犬恶丝虫（Dirofilaria repens）是最常见病原体，通过库蚊、伊蚊和按蚊属蚊虫叮咬偶然感染人类。临床分型包括肺型、皮下型和眼型。

皮下恶丝虫病表现为偶可移动的结节（可伴疼痛或瘙痒），分布于面部（尤其眶周和结膜下）、胸壁、上臂、大腿及男性生殖器。由于雌虫在皮肤中无法成熟，血液中通常无微丝蚴，但皮下组织曾有微丝蚴报道。诊断多通过寄生虫形态学肉眼观察或结节组织切片镜检确认。结节切除兼具诊断和治疗价值。

成虫具多层厚壁角皮，表面纵脊与横纹交织形成间隔约10-12μm的规则圆形隆起结构，肌层发达。成虫长50-170mm，宽370-650μm。皮肤、眼及肺标本可采用聚合酶链反应（PCR）进行虫种鉴定及疑难病例确认。外周血嗜酸性粒细胞增多并非恒定表现。酶联免疫吸附法抗体检测因敏感度及特异性低而诊断价值有限。需行裂隙灯及胸片检查分别排除眼部和肺部受累。

盘尾丝虫病由旋盘尾丝虫引起，经蚋属黑蝇叮咬传播，流行于非洲、拉丁美洲和也门。特征为皮肤、眼部及系统表现。皮肤表现包括瘙痒、盘尾丝虫瘤、盘尾皮炎、萎缩和色素脱失。盘尾丝虫瘤为坚硬、无痛、活动的皮下结节，好发于头、面和肩部。诊断依靠皮肤切片镜检发现活动微丝蚴。

组织病理显示虫体嵌入透明结缔组织中，周围伴混合炎症浸润。成虫长19mm至50cm，直径130-400μm。角皮厚，外表具显著环状脊，下层见横纹。肌层不发达。雌虫产出的微丝蚴长220-360μm，宽5-9μm，无鞘膜。

罗阿丝虫病由罗阿丝虫引起，经斑虻叮咬传播，流行于非洲。表现为关节附近肢体—过性、游走性、无痛瘙痒性皮下肿胀（称卡拉巴肿）。成虫可穿越眼球结膜下组织。诊断依靠昼间吉姆萨染色血涂片查微丝蚴或皮下/眼部组织查成虫²。成虫长30-70mm，直径0.35-0.5mm。雌虫角皮具随机排列的光滑圆形增厚（头部除外）。微丝蚴有鞘膜，长250-300μm，宽6-8μm。

包虫病由细粒棘球绦虫幼虫引起，人类通过摄入犬或羊粪污染食物中的虫卵感染。常累及肺和肝，皮肤受累罕见。原发性皮下包虫囊肿表现为无痛性皮下肿胀，多见于大腿，头颈部较少。组织学最内层为有核生发层，产生带蒂育囊，内含子囊和原头节。其下为无细胞无血管的嗜酸性层状几丁质膜，外层是由纤维血管组织及淋巴细胞、组织细胞构成的外囊。

本例强调皮下结节需考虑恶丝虫病鉴别诊断（尤其在流行区），组织病理学检查对确诊至关重要。

参考文献：

[1]Khullar G, Agarwal D, Chandra M. Skin-Colored Nodule on the Scalp of a Middle-aged Man. JAMA Dermatol. 2020;156(11):1257-1258.

责任编辑：大晨

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来源：医学界皮肤频道一点号