摘要：十分感谢您对我县居民医保工作的关心和关注！为了更好地维护您的合法权益，郓城县医保局致您一封公开信，向您进一步介绍当前居民医保主要政策，以便营造出更加和谐温馨的便民医保、暖心医保工作氛围。

致全县广大参保居民的一封公开信

尊敬的广大参保居民：

十分感谢您对我县居民医保工作的关心和关注！为了更好地维护您的合法权益，郓城县医保局致您一封公开信，向您进一步介绍当前居民医保主要政策，以便营造出更加和谐温馨的便民医保、暖心医保工作氛围。

一、个人缴费标准。根据国家、省文件要求，我市2025年度居民医保个人缴费标准为400元。凡是正常缴纳居民医保费的，均可享受居民医保待遇。

二、参保居民缴费办法。缴费时间：2024年9月1日至2025年2月28日为集中缴费期，未在集中缴费期缴费的，有待遇享受等待期。自2025年起，对连续参加居民医保4年的人员，之后每连续参保1年，提高大病保险最高支付限额3000元；或者对当年医保基金零报销且次年正常参保缴费的居民，次年提高大病保险最高支付限额3000元。对未在集中征缴期缴费或者未连续参保缴费的，设置固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保缴费的，每多断保1年，在固定等待期基础上增加1个月。缴费渠道：居民个人自行缴费的，在医保部门办理参保登记后，可通过自助缴费（微信、支付宝、电子税务局等）、办税（缴费）服务厅缴费等渠道完成医保费的缴纳；居民通过村委会（社区服务中心）集中缴费的，由村委会（社区服务中心）集中代收代缴；学生通过学校集中缴费的，按学籍由学校集中代收代缴。医保帮扶对象参保资助缴费：继续落实医疗救助对象参保资助政策，对特困人员个人缴费部分实行全额资助，对低保对象、致贫返贫人员等医疗救助对象个人缴费部分按30%的标准实行定额资助。医疗救助对象参加居民基本医疗保险，不设置待遇享受等待期。新生儿参保缴费：新生儿自出生之日起6个月内办理基本医疗保险参保手续并缴费的，自出生之日起享受基本医疗保险待遇。超过6个月的，自缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。超过12个月的，按普通居民缴费及享受待遇相应政策规定执行。自2025年起，集中缴费期内出生的新生儿，缴纳下一年度居民医疗保险费，待遇享受期从缴费之日起至次年12月31日。

三、居民基本医保待遇。参保居民只要正常缴纳居民医保费，即可享受下列医保待遇：（一）普通门诊统筹待遇。不设起付线，报销比例65%，年度累计支付限额200元。（二）高血压和糖尿病“两病”门诊用药保障待遇。不设起付线，报销比例75%，一个医疗年度内，“两病”中的一个病种的封顶线为300元，“两病”合并及使用胰岛素的封顶线为600元。（三）门诊慢特病待遇。甲类门诊慢特病31种：1.原发性血小板增多症2.真性红细胞增多症3.高血压病伴并发症4.冠心病5.肺源性心脏病6.慢性心力衰竭7.慢性肾脏病8.肾病综合征9.脑出血（恢复期、后遗症期）10.脑梗死（恢复期、后遗症期）11.帕金森病及帕金森综合征12.癫痫13.运动神经元病14.阿尔茨海默病15.慢性阻塞性肺疾病16.类风湿性关节炎17.多发性肌炎(皮肌炎)18.系统性血管炎19.系统性硬化症(硬皮病)20.干燥综合征21.股骨头坏死22.其他精神障碍23.神经系统良性肿瘤门诊治疗24.糖尿病25.肺结核26.肺外其他部位结核27.慢性乙型病毒性肝炎28.慢性丙型病毒性肝炎29.肝硬化30.痛风31.支气管哮喘(包括重度哮喘)，起付线300元，报销比例65%，年封顶线1500元（其中肺结核、肺外其他部位结核、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化5种封顶是4000元）；乙类门诊慢特病30种：1.重症肌无力2.脊柱关节炎（强直性脊柱炎）3.骨髓增生异常综合征4.免疫性血小板减少症5.原发性骨髓纤维化6.肝豆状核变性7.肺间质纤维化8.系统性红斑狼疮9.严重精神障碍10.生长激素缺乏症11.进行性肌营养不良12.恶性肿瘤的门诊治疗13.白血病14.再生障碍性贫血15.耐多药结核16.广泛耐药结核17.人类免疫缺陷(HIV)病18.血友病19.尿毒症透析治疗20.组织或器官移植(抗排异治疗)21.脑瘫22.儿童智障23.儿童言语障碍24.儿童听力障碍25.儿童肢体障碍26.儿童视力障碍27.孤独症28.苯丙酮尿症29.Ⅰ型糖尿病30.风湿性心脏病，起付线300元，报销比例70%（其中组织或器官移植抗排异治疗、尿毒症透析治疗、血友病不设起付线，组织或器官移植抗排异治疗、尿毒症透析治疗、血友病3种报销比例调整为75%），根据病种设置了5000元、1万元、5万元、15万元的封顶线。（四）门诊药品单独支付病种待遇。门诊药品单独支付病种31种：1.银屑病2.克罗恩病3.溃疡性结(直)肠炎4.肺动脉高压5.中重度特应性皮炎6.便秘型肠易激综合征(IBS-C)7.脊髓性肌萎缩症8.亨廷顿舞蹈病9.多发性硬化10.遗传性血管性水肿(HAE)11.C型尼曼匹克病12.肢端肥大症13.子宫内膜异位症14.黄斑病变15.转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病16.戈谢病17.庞贝氏病18.法布雷病19.视神经脊髓炎20.阵发性睡眠性血红蛋白尿症21.非典型溶血性尿毒症综合征22.血小板无力症23.先天性凝血因子VII（FVII）缺乏症24.原发性酪氨酸血症25.West综合征/婴儿痉挛综合征26.地中海贫血27.迟发性运动障碍28.Castleman病29.慢性非感染性葡萄膜炎30.结节性硬化症31.发作性睡病，起付线300元，报销比例65%，单独支付药品费用单独核算，根据病种设置了1500元、4000元、1万元、5万元的封顶线；其中戈谢病、庞贝氏病、法布雷病继续按《关于将部分罕见病特效药品纳入我省大病保险保障范围的通知》（鲁医保发【2020】84号）规定执行。（五）住院待遇。起付线：一、二、三级定点医院首次住院起付线分别为200元、700元、1000元，第二次住院分别降低100元，第三次住院不设起付线。报销比例：起付线以上至最高支付限额以下政策范围内的住院医疗费用，一、二、三级定点医院报销比例分别为85%、75%、60%；公立基层医院首次住院起付线为100元、第二次不设起付线，报销比例为90%。一个医疗年度内，参保居民门诊统筹待遇和住院待遇合并计算，居民基本医保基金最高支付限额为15万元。意外伤害住院政策：属于医保基金报销范围的意外伤害，在普通疾病住院相应报销比例的基础上降低15个百分点。（六）学生意外伤害门、急诊政策(按学籍地参保)：门、急诊报销70%，年报销限额为1000元。

四、大病保险待遇。参保居民在享受基本医保待遇的同时，可享受居民大病保险待遇。（一）起付线：13000元。（二）报销比例：个人负担的合规医疗费用13000元（含）以上、10万元以下部分给予60%补偿；10万元（含）以上、20万元以下部分给予65%补偿；20万元（含）以上、30万元以下部分给予70%补偿；30万元（含）以上的部分给予75%补偿。（三）封顶线：40万元/年。

特困人员、低保对象、返贫致贫人口等人员居民大病保险待遇起付线5000元，各段报销比例比普通居民高5个百分点，不设封顶线。

五、异地就医政策。自2022年1月1日起，省内取消异地就医转诊制度，省内跨市就医无需提供任何备案证明材料。市外就医人员统一整合分为两大类：“异地长期居住人员”和“临时外出就医人员”。“临时外出就医人员”取消转诊手续，省内就医无需参保地备案，个人自付比例提高20%；省外就医可通过热线电话、“国家异地就医备案”小程序、“菏泽医保”小程序、“手机视频办医保”小程序等方式备案，个人自付比例提高20%。“异地长期居住人员”实行承诺备案制（个人承诺一个年度内在菏泽市外居住、生活、工作6个月以上），且一次备案长期有效，享受与参保地就医相同的医保报销比例，在备案期间回参保地就医的按“临时外出就医人员”报销政策执行。外出就医未在就诊医院联网结算的，出院后携带发票、费用清单、诊断证明（出入院小结）等材料回参保地报销或通过“手机视频办医保”小程序办理。

六、生育限额补助待遇。参保居民符合生育政策的住院分娩生育医疗费用实行限额补助：一孩、二孩、三孩及以上限额补助标准分别为顺产500元、1500元、3000元；难产1000元、1700元、3200元；剖宫产1500元、2000元、3500元；实际发生的生育医疗费用达不到限额补助标准的，按实际生育医疗费用进行补助实际发生的生育医疗费用超过限额补助标准的，按规定的限额标准进行补助；因怀孕、生育引发的疾病，需住院治疗的按住院医疗待遇的政策执行，享受住院医疗待遇的，不再享受生育医疗费用限额补助待遇；因施行计划生育手术和治疗各种不育不孕症、性功能障碍所发生的医疗费用，不纳入居民医保支付范围。

来源：郓城县广播电视台一点号