摘要：Davis, C. A., Schmidt, A. C., Sempsrott, J. R., Hawkins, S. C., Arastu, A. S., Giesbrecht, G. G., & Cushing, T. A. (2024). Wildern

大家好，我是沐阳，见字如面~

今天我们分享一下2024年溺水治疗和预防指南更新。

Davis, C. A., Schmidt, A. C., Sempsrott, J. R., Hawkins, S. C., Arastu, A. S., Giesbrecht, G. G., & Cushing, T. A. (2024). Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Treatment and Prevention of Drowning: 2024 Update. Wilderness & Environmental Medicine, 10806032241227460.

原文翻译如下：

摘要

野外医学会审查了支持院外和急诊治疗环境中溺水急性管理实践的现有证据。审查了有关定义和术语、流行病学、救援、复苏、急性临床管理、处置和溺水预防的文献。小组根据美国胸科医师学会的标准对支持实践的现有证据进行了分级，并根据这些证据提出了建议。在缺乏已发表证据的情况下，建议基于小组的集体临床经验和判断。这是对2016年发布的原始实践指南的第二次更新。

引言

全球每年约有236,000人死于溺水，尽管这一数字被认为低估了真实的死亡人数。溺水特别影响年轻人，并且对患者、家庭和社会产生深远的个人、情感和经济影响。这些实践指南的目标是通过改进治疗和预防措施来减轻溺水带来的负担。我们提出了公认的溺水术语，作为对院外和急诊医疗环境中溺水患者急性护理相关文献的审查和评估的一部分，特别关注野外环境。作者依靠野外和急诊医学从业者小组的经验和知识，在证据有限或不确定的情况下提出建议。这是指南的第二次更新。原始指南发布于2016年，第一次更新是在2019年。

方法

本次更新的作者审查了原始文档的每个部分，以确定其相关性和更新的必要性。通过PubMed、MEDLINE和Google Scholar在2018年至2022年之间发表的文章，使用适合每个主题的关键词搜索进行识别。审查了随机对照试验、观察性研究、病例系列和综述文章，并评估了证据。对于无法获得全文的摘要不予考虑。如果没有发现相关研究，建议将基于小组的临床经验和判断。建议的分级使用了2018年更新的美国胸科医师学会分类方案，该方案与2023年起所有其他野外医学会临床实践指南一致。

术语

根据2002年世界溺水大会的标准定义，溺水是指“由于液体浸没或沉入而导致呼吸功能受损的过程”。受Utstein风格心脏骤停数据报告的启发，标准定义只允许溺水后有三种结果：非致命溺水（有或无发病率）和致命溺水。这一定义基于这样的理解：“当人的气道低于液面（沉入）或水溅到脸上（浸没）时，会发生呼吸功能受损。”然而，在这一定义中包含沉入和浸没可能会与大量关于冷水浸没生存和救援的工作产生混淆，这些工作更多地关注低体温症而不是溺水。出于这些指南的目的，其中可能包括冷水条件，需要进一步区分。“浸没”指的是气道在水面以上的情况，而“沉入”指的是气道在水面以下的情况。因此，冷水浸没可能导致低体温症（只有在水花溅到气道时才会导致溺水），而在任何水温下沉入都可能导致溺水。

以下修饰词不应与溺水相关联：近、湿、干、主动、被动、盐水、淡水或次级。相关文献表明，这些修饰词无效，因为最终的共同途径是低氧血症和最终的心肺骤停，而且它们的定义模糊，有时错误地与任何类型的溺水联系在一起。通过理解和使用溺水的标准定义并避免使用错误术语，医学从业者、数据收集实体、研究人员和政策制定者之间的沟通变得更加一致。准确的沟通更好地反映了溺水的真实发生率、流行率和后遗症，应改进临床对话和管理，并促进公众对溺水及其管理的正确理解—这在这种常常需要旁观者首先进行管理的情况下至关重要。

流行病学

全球溺水风险最高的年龄组是1至4岁的儿童，主要是由于意外落水；其次是自然水域中的青少年和年轻人。在美国，从2005年到2014年，平均每年有4012例溺水死亡，另加658例与划船有关的死亡。尽管溺水的发生率随着时间的推移逐渐下降，但溺水仍然是1至4岁儿童伤害相关死亡的主要原因。全球超过90%的溺水死亡发生在报告系统不发达且严重低估真实发生率的低收入和中等收入国家。在低收入和中等收入国家，自然水源通常无处不在且缺乏进入屏障。它们被用于交通、清洁、食物和水分补充。根据世界卫生组织和疾病控制与预防中心的溺水统计分类系统，这些数字不包括因谋杀、自杀以及在运输、洪水、风暴和其他自然灾害中发生的死亡。2010年，美国有12,900次因溺水而就诊急诊科（ED），其中20%的患者住院治疗。与工作日相比，周末溺水死亡的可能性高出48%。所有男性溺水死亡的53%和所有女性溺水死亡的26%发生在自然水域中。

在高收入国家，溺水的负担被低估，因为大多数研究仅涉及致命溺水问题。在美国，2011年至2022年间，平均每年估计有8061次因非致命溺水而就诊急诊科的情况。在国际上，非致命溺水的负担更难估计，因为许多患者可能不会去急诊医疗系统或医院，数据收集通常在那里进行。在孟加拉国，一项大型基于人群的研究显示，致命和非致命溺水率分别为每10万人中15.8和318.4，而美国分别为每10万人中1.17和10。非致命溺水的风险因素与致命溺水的风险因素相似。

溺水患者的救援

到达患者身边

救援人员的安全在救援行动中至关重要：在水环境中，需要特定的技能、训练和体能。水环境的物理特性差异很大，从游泳池到湖泊、河流、海洋、急流和冰场景等，每种情况都需要不同的设备和训练进行技术救援。很少有研究客观地测量水中救援技术的有效性。关于这个话题的许多文献是基于作者或组织当局的经验和政策。未经训练的人在尝试进行水中救援时致命和非致命溺水的发生率很高，一项研究报告仅在土耳其的三年期间就有114名救援人员死亡。导致最初溺水者溺水的危险水况通常持续存在，并使好心的救援人员有可能成为额外的溺水患者。未经训练的人应尝试在不进入危险环境的情况下进行救援，通过用桨或树枝伸

向溺水患者扔绳子、浮标、冷却器或任何漂浮物；或划船、独木舟或桨板到患者身边。训练有素的救援人员应根据其训练水平、专业知识、设备和舒适度进行操作。只有经过专门训练以在危险环境中操作的人才能尝试进入水中进行救援。

建议：我们建议没有正式水上救援训练的人应从安全地点尝试救援，通过伸手、扔绳子或漂浮物或划船到溺水患者处进行救援。接受过正式水上救援训练的人应根据其训练水平并佩戴个人防护和安全设备进行水中救援。目前没有足够的证据推荐特定的救援设备。如果有专门的救援设备，参与者应熟悉这些设备的位置和用途，并且在发生水上救援时，应由经过适当训练的指定救援人员负责使用这些设备。强烈推荐，低质量证据。

被困于沉没车辆中的患者

被困于沉没车辆中的窒息和溺水死亡通常不被归类为溺水死亡，这使得准确追踪这种类型的溺水流行病学变得复杂。研究表明，10%的溺水死亡可能是由于被困在沉没车辆中，尤其是在灾害期间，并且在内陆洪水的情况下，多达10%的机动车事故导致溺水死亡。关于车辆沉没的医学和救援文献较少。对教育和公共服务信息的正式审查确定了“[在沉没车辆中溺水高死亡率的]三个可能的重要因素：1）‘当局’对车辆下沉特性的描述不足；2）通常提供矛盾和不足的建议；3）公众对如何逃生的认知较差。”几个来源推荐了没有支持证据的可疑逃生做法。这些做法包括允许乘客舱充满水，以便更容易打开车门，等待车辆沉到水体底部以保持方向感，依靠踢出挡风玻璃或在车辆完全沉没后打开车门，以及依靠呼吸乘客舱中的被困空气。在一项正式调查中，超过一半的公众认为，当被困在正在下沉的车辆中时，留在车辆中直至其沉到水底是最安全的选择；这一建议经常出现在流行媒体中。来自在不同地点和季节进行的35次车辆沉没的研究数据表明，这一建议是错误的。从正在下沉的车辆中逃生的最佳时间是立即在最初的漂浮阶段，理想情况下是在入水后的最初30秒到2分钟内，当时大多数车辆仍部分在水面以上。

一个使用缩写SWOC的算法已经开发出来，用于指导那些被困在水中的人如何按顺序进行逃生行动。SWOC算法建议在使用手机之前按以下顺序进行行动：解开安全带，打开车窗（上游车窗），立即出去，孩子优先。现有研究指出，如果迅速操作，电动窗应该可以工作；如有必要，应在水位上升到足以推开车窗之前打破车窗；应从年龄最大的孩子开始帮助，依次到最小的孩子，最后帮助成人。按从大到小顺序撤离的理由是，年长的孩子更有可能遵循指示离开车辆并抓住或迅速得到帮助，使成年人能够专注于其他孩子。如果先从最小的孩子开始，成年人可能无法帮助其他孩子，因为他们需要在抱着婴儿的同时帮助其他孩子。如果车辆在流动的水中，建议打开上游车窗以便离开，这只有在水位低于车窗水平时才可能。这样做的理由是，如果尝试通过下游车窗离开，会增加被强水流冲走的可能性。因此，通过上游车窗离开会增加受害者爬上车顶等待救援的机会。

2008年，总部位于美国的专有院外紧急医疗调度系统Priority Dispatch在其标准化协议中添加了一项附录，指示紧急医疗调度员不要坚持获取正在下沉车辆中呼叫者的位置。相反，它建议，如果车辆正在下沉，呼叫者应立即离开车辆——在花费宝贵时间确定位置之前——并使用SWOC协议。2010年，国际紧急调度学院（IAED）开始修订其沉没车辆协议；2013年，他们批准了一项新协议，将调度员的优先事项从确定位置转移到首先指导受害者如何在车辆沉没之前进行自救和逃生。2013年制定了另一项协议，针对在洪水中溺水的患者子集。这里的区别包括在洪水中不漂浮的车辆的生存益处（与在深水中漂浮的车辆的生存益处相比），使用车门的可能性，以及离开车辆后爬上车顶而不是进入水中的具体建议。

建议：我们建议在车辆入水后的初始漂浮阶段立即逃离正在下沉的车辆。如果车辆仍然漂浮，我们建议人们爬出来并留在车顶。如果车辆正在下沉，他们应该在离开后远离车辆并朝安全方向移动。强烈推荐，中等质量证据。

水中复苏

溺水患者的主要生理损伤是脑缺氧；其快速逆转是溺水复苏的主要目标。出于这些指南的目的，水中复苏（IWR）被定义为尝试为仍在水中的溺水患者提供通气。这不适用于胸外按压。在受害者和救援者在水中的情况下，不可能进行足够的胸外按压，因此不应尝试。IWR的成功使用首次描述于1976年，1980年报道了一项基于模型的可行性研究；然而，直到2004年才发表了首个显示积极患者结果的临床研究。IWR的可用结果数据基于对巴西救生员救援的单一回顾性分析，显示接受IWR的人在生存和神经系统结果方面有显著改善。这些救援由受过训练的专业救生员在海洋环境中进行。救生员经常将患者拖到浪花之外，并在等待直升机接送时进行口对口通气。后续研究主要使用模型评估了在受控水环境中执行此任务的难易程度，发现IWR增加了整体救援时间、主观救援难度、沉没次数和吸水量。一项比较救生员与普通救援人员在使用IWR时的研究发现，救生员的救援时间有所改善，预计肺部吸水量减少。进行了一项范围审查，显示证据有限，但国际复苏联络委员会即将发布正式建议。IWR可在训练有素的救援人员认为救援人员的安全、可用设备和到岸距离值得使用的情况下考虑，前提是救援人员应保持自身安全，并随时停止。同样，没有研究直接测量在船上进行心肺复苏时的患者结果，但有大量研究表明这是可行的。我们建议如果对救援人员足够安全，可以在行驶的船上进行有或无胸外按压的心肺复苏。救援人员的安全和传染病的预防至关重要，因此在IWR期间应考虑使用屏障设备。已经有美国食品药品监督管理局批准的专门用于IWR的设备，这些设备使用自清洗机械单向阀，而不是标准心肺复苏面罩上的纸质阀。

建议：我们建议只有具备足够培训、能力和设备的救援人员才能在水环境中安全有效地进行IWR。水环境条件必须足够安全，救援人员才能进行IWR，且脱离水面的地点必须足够远，才能保证尝试这一技术难度大的任务。如果条件过于危险，无法安全执行任务，则应迅速脱离，而不进行IWR。我们建议不要在水中尝试胸外按压；所有无脉搏的溺水患者应尽快并安全地脱离水面，以便早期、有效地进行胸外按压和通气。强烈推荐，低质量证据。

初步复苏

心肺复苏和气道优先

由于低氧血症在溺水病理生理学中的核心作用，初步复苏应重点在于建立和维持畅通的气道，并提供最高浓度的氧气，这可能包括正压通气。最近对心肺复苏（CPR）算法的更新，特别是针对普通救援人员的更新，包含了仅压胸CPR和在进行气道操作前优先压胸的建议。仅压胸CPR在溺水复苏中可能几乎没有或完全没有益处，其使用应限于未接受过完整（救援呼吸和压胸）CPR训练的旁观者。对婴幼儿和儿童的旁观者CPR包括压胸和通气，无论先进行哪一个。专业救援人员的CPR应强调在开始胸外按压前优先进行气道和呼吸的正压通气。如果在初步复苏中忽略了气道，持续的低氧血症会导致生存率降低和更差的神经系统结果。不正确的救援呼吸操作可能会延误护理并导致胃胀气和肺吸入。对于那些没有接受过训练、无法或不愿进行救援呼吸的人，仅压胸CPR仍然是推荐的复苏方法。所有可能对溺水者进行救援的人（如父母、旅行领队、救生员）都应参加包括正确使用胸外按压和救援呼吸培训的CPR课程。

建议：向大脑供氧对于成功复苏溺水患者至关重要。我们建议在初步复苏中优先建立气道和提供氧气。对于心脏骤停的患者，我们建议在胸外按压的基础上使用传统的气道-呼吸-循环模型进行正压通气复苏。如果有高级气道且正确放置，应在进行连续压胸的同时按指定时间间隔（每6至8秒）提供呼吸。对于没有接受过救援呼吸培训的普通人，我们建议仅压胸CPR胜过不进行干预。强烈推荐，低质量证据。

供氧

很少有大规模研究评估使用不同气道辅助设备复苏溺水患者的效果。虽然理想的救援呼吸包括补充氧气和正压供氧装置，但如果没有补充氧气，任何量的氧气供给（如口对口、用环境空气的袋阀面罩[BVM]）都比没有要好。超声门气道的模型研究表明，救生员可以成功插入，但担心这不能复制真实世界的使用情况。另一个担忧是，由于溺水引起的肺水肿，某些超声门气道装置在供氧方面可能由于漏压而表现不佳。如果超声门气道未能实现足够的胸部起伏，应使用BVM或其他方法为患者供氧和通气。使用BVM是一项复杂的任务，即使经过定期培训也很难正确执行。有责任采取行动的人应仅在BVM是基于能力的培训项目的一部分，并且定期进行再培训和设备维护的情况下使用。否则，应考虑口对口或口对面罩通气。

建议：在复苏溺水患者时，我们建议最初以可用的最高浓度提供氧气。对于呼吸窘迫或呼吸停止的患者，我们建议使用正压通气而非被动通气。如果有多种方法可用，应使用最有效提供最高浓度氧气的方法。如果某种方法或设备失败，我们建议尝试使用BVM或口对口通气。强烈推荐，低质量证据。

自动体外除颤器

虽然脑缺氧是溺水患者发病的主要原因，但在长期低氧血症下，缺氧性心肌损伤也可能发生。通常，溺水患者最初会经历窦性心动过速，随后是心动过缓、无脉电活动，然后是心脏停搏，这归因于事件的缺氧性质。在溺水患者中，心室颤动（VF）很少见，发生率不到10%；因此，在尝试应用自动体外除颤器（AED）时，不应延误通过通气和按压逆转低氧血症。一旦建立了复苏，早期应用AED可能是有益的，因为VF可能是溺水的原因或结果。在溺水患者中，如果全身性心肌缺氧持续存在，除颤尝试可能会失败，除非伴随供氧和通气。实验动物模型表明，只要AED电极牢固地放置在患者胸部，并且救援人员不直接接触患者，在潮湿环境中使用AED不会对患者或救援人员构成增加的风险。AED已被测试并注意到它们在行驶的船上能够正确检测模拟心律失常并进行电击。

建议：在溺水情况下，可电击的心律很少见，因此我们建议在溺水复苏的最初几分钟内不使用AED，以防干扰供氧和通气。如果有可用的AED且资源允许，在解决供氧和通气问题后，应在溺水患者的复苏过程中使用AED。在潮湿环境中使用AED并非禁忌。强烈推荐，高质量证据。

腹部冲击

溺水涉及水阻塞气道并导致脑缺氧；在某些情况下，少量水被吸入肺部。这可能导致肺不张、直接细胞损伤和肺水肿。即使在失去意识后，也可能发生反射性吞咽水从下咽部进入胃中。亨利·海姆里克博士主张在溺水患者的初步治疗中使用腹部冲击，声称必须首先清除吸入的水以允许正确通气。在他的原始报告发布以来的30年中，人们对这一建议提出了担忧，导致了医学研究所的报告和美国红十字会的系统文献综述。所有这些调查都未能找到支持在进行通气之前使用海姆里克操作法的高质量数据。在初步复苏期间使用它会延迟通气并延长低氧血症。在溺水复苏中，上气道经常被水或呕吐物阻塞，应通过标准吸引技术清除，而不是使用腹部冲击。如果溺水是由食物或固体物体堵塞引起的，或者气道被固体物体阻塞，阻止了通气，那么标准的清除异物气道阻塞的指导适用，包括如果患者有意识时进行腹部冲击/背部拍击或无意识时进行胸外按压。

建议：由于可能延迟通气、未能清除气道中的液体和加重呕吐，不建议在溺水患者复苏时使用腹部冲击（海姆里克操作法）。强烈推荐，中等质量证据。

颈椎预防措施

最近在院外医学领域的讨论和研究对曾被称为常规脊柱固定的效用、安全性和临床益处提出了质疑。当前已发表的针对恶劣环境的此主题的最新综述是《荒野医学会脊髓保护临床实践指南：2019年更新》。我们建议在制定或审查机构协议时参考最新的指南以获取当前关于此程序效用的证据。对溺水患者的回顾性研究发现颈椎损伤的发生率较低（0.5%至5%），且大多数损伤与高处跳水有关。对于没有明显创伤迹象或已知的跌倒或跳水事件的患者，脊柱损伤的风险较低。另一项最近的研究进一步表明，没有轴向脊柱负荷历史的患者颈椎损伤的风险极低。在没有这种特定创伤机制的患者中，集中于限制脊柱运动的治疗操作可能会使救援人员分散注意力，忽视了供氧和通气的重要作用。

建议：我们建议在制定或审查机构协议时参考最新的《荒野医学会脊髓保护临床实践指南》关于现场处理可能的脊柱损伤的内容。显示脊柱损伤证据的溺水患者，如局部神经功能缺损、高风险活动史或精神状态改变的患者，被认为具有较高的脊柱损伤风险。这不包括那些被目击没有创伤事件的精神状态改变的患者。对这一人群的治疗应根据最新版本的《荒野医学会脊髓保护临床实践指南》进行。强烈推荐，低质量证据。

低体温症

水在大约33°C（91°F）时是热中性的。由于大多数患者在低于此温度的水中溺水，伴随的低体温并不少见。溺水的主要生理问题是脑缺氧。目前的实践表明，如果身体的温度低于正常生理范围，大脑可以承受更长时间的缺氧。一方面，让患者保持适度凉爽，或者将其加热到适度凉爽的程度，可能是有益的，或者至少是无害的。另一方面，应纠正中度到重度的低体温症，尽管在某些溺水情况下，加温可能在操作上困难。除启动基本加温措施外，低体温治疗的详细内容，包括增强的高级生命支持措施，超出了这些指南的范围。建议读者查阅最新版本的《荒野医学会院外意外低体温评估和治疗临床实践指南》。

建议：我们建议评估和治疗低体温症。强烈推荐，低质量证据。

复苏后管理

供氧/通气

机械通气

没有文献比较院外或院内机械通气（MV）策略对溺水患者的效果。目前的实践建议使用类似于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的肺保护通气（LPV）策略，前提是溺水后的肺损伤模式相似。这包括MV从6到8 mL/kg−1的潮气量（VT）开始，增加VT和呼吸频率以保持平台压

建议：我们建议对溺水患者的机械通气遵循肺保护通气协议。强烈推荐，低质量证据。

无创正压通气

无创正压通气（NIPPV）已在院外环境中成功使用。有案例报告描述了其在溺水中的成功应用。与MV类似，增加气道压力以防止肺不张并支持呼吸肌使用，同时防止低氧血症，可以通过NIPPV实现。然而，NIPPV只能用于自发呼吸的患者，并应谨慎用于精神状态改变的溺水患者，因为可能存在呕吐和误吸的风险。对于轻度到中度低氧血症并在院外和急救医疗系统中接受NIPPV治疗的溺水患者，可能从这种治疗中受益。一项小型回顾性研究显示，溺水后早期气管插管与NIPPV治疗的患者在神经系统结果和低氧血症及酸中毒的纠正方面相似；此外，接受NIPPV治疗的患者感染率较低，住院和重症监护病房停留时间较短。该研究还显示MV和NIPPV的氧合水平和低氧血症的纠正相似；使用NIPPV的限制因素仍然是患者的精神状态和配合干预的能力。

建议：我们建议仅在清醒的溺水患者中考虑使用无创正压通气，并有轻度到中度呼吸症状。对于表现出精神状态改变和/或主动呕吐的任何患者，应谨慎使用NIPPV，因为可能存在误吸的风险。弱推荐，低质量证据。

诊断

放射学检查

几项溺水患者的回顾性急诊研究发现，初始胸片与动脉血气水平、结果或处置无关。对入院溺水患者的研究显示，那些发展为急性肺损伤或ARDS的患者在最初几小时内胸片异常，但不一定在到达急诊科时。头部计算机断层扫描（CT）已被研究用于量化溺水患者的缺氧性脑损伤。回顾性研究发现，初始CT异常的患者均发展为严重脑损伤或死亡，而初始正常头部CT无预后价值。

建议：我们不推荐常规初始胸片检查，因为发现与动脉血气测量或结果无关；X光可能有助于跟踪患者病情的变化，但不能用于确定预后。如果在患者到达时进行，我们不建议常规初始头部CT检查，因为正常初始头部CT在溺水患者中没有预后价值。除非临床状态变化，否则不推荐在清醒和警觉的溺水患者中常规使用神经影像检查。强烈推荐，低质量证据。

实验室检查

在20世纪60年代进行的犬类研究显示，盐水、氯水和淡水溺水与临床上显著的血液稀释和红细胞溶解有关。这些研究基于向麻醉犬气管中灌注多达44 mL/kg的液体，远远超过人类溺水患者通常吸入的1到3 mL/kg。只有灌注11 mL/kg或更多液体的犬出现电解质异常和血液稀释。没有研究发现溺水患者的临床显著电解质或血液学异常能够指导初始治疗或提供预后信息。在精神状态改变或意识水平下降的患者中，实验室评估可能导致溺水事件的其他原因（如低血糖或中毒）可能有帮助。对有症状患者的动脉血气分析可用于指导呼吸复苏。

建议：我们不推荐在溺水患者中常规使用全血细胞计数或电解质检查。对于有低氧血症或呼吸窘迫（如紫绀、低氧饱和度、呼吸急促、持续心动过速）证据的患者，可进行动脉血气检查以指导呼吸干预。对于精神状态未能响应复苏或初始溺水原因不明的患者，应考虑实验室检查以查明导致精神状态改变或任何诱因的原因。强烈推荐，低质量证据。

其他治疗

抗生素

尽管吸入的水中存在的微生物最终可能导致肺炎，但至今没有研究表明经验性使用抗生素对溺水患者有益。这部分是因为溺水相关肺炎中发现的微生物是非典型细菌或真菌，且通常对标准经验性治疗有抗药性。即使吸入少量水也会在胸片上产生异常，类似于肺炎。溺水事件的心理创伤和低氧血症可导致应激性白细胞增多以及由水进入气道引起的炎症和刺激所致的发热，使得区分炎性与感染性肺炎变得困难。是否使用抗生素的决定应在初步复苏后做出，并且最好基于痰液或气管插管吸取物的细菌培养、血培养或尿抗原检测结果。在荒野环境中没有这些测试可用的情况下，应针对初步复苏和治疗阶段后持续存在的与肺部感染一致的症状（如发热、痰液增多、异常肺部听诊）开始治疗。

建议：我们不建议在溺水患者的初步治疗中使用经验性抗生素治疗。初步复苏后，如果存在肺炎，应根据痰液或气管插管吸取物的细菌培养、血培养或尿抗原检测结果指导治疗。在没有这些测试的情况下，治疗决定应基于体检结果，重点关注肺部或全身感染的物理证据（如发热、痰液增多、异常肺部听诊）。强烈推荐，高质量证据。

皮质类固醇

历史上，皮质类固醇被用于溺水患者以促进肺恢复和表面活性物质的生成。然而，没有足够的证据支持对溺水患者进行经验性皮质类固醇治疗。

建议：我们不建议常规使用皮质类固醇专门用于溺水患者的治疗。强烈推荐，低质量证据。

目标温度管理

轻度治疗性低体温（TH）已被证明可以减少脑氧利用并改善目击心室颤动心脏骤停患者的神经完整存活率。最近的证据表明，在院外心脏骤停患者中，常温与轻度TH的神经完整存活率可能没有差异，这一领域正在积极研究中。当前的美国心脏协会/国际复苏联络委员会指南建议在心脏骤停后的成人中进行目标温度管理（TTM），温度在32至34°C（90至93°F）之间，至少持续24小时。许多机构将这些数据推及到非VF引起的心脏骤停患者。2002年世界溺水大会提供了一份共识声明，建议对溺水导致心脏骤停后恢复自主循环（ROSC）的患者进行32至34°C的TH。我们的文献检索发现了多个病例报告和回顾性综述，支持低温患者的神经完整存活率，但一些较早的研究显示无益。没有前瞻性研究比较溺水患者ROSC后的TTM与常温。对于已达到TTM温度范围的低温溺水患者，停止加温干预可能有益，但尚未有足够的研究支持基于证据的推荐。

建议：尽管当前文献推荐在心脏骤停后的护理中使用TTM，但没有足够的证据鼓励或反对在溺水患者中诱导或维持TTM。弱推荐，非常低质量证据。

野外处置

停止水上救援和复苏工作

在荒野中对溺水患者的护理可以从一小群未经培训的旁观者/志愿者到具有丰富资源的高度训练的搜救队。在荒野环境中，决定寻找沉没患者的时间长短时，必须考虑可用资源、救援人员的风险以及团队/志愿者的安全。尽管每次溺水事件都有独特的患者和环境因素，但最重要的预后预测因素是沉没时间。可用证据表明，无论水温如何，沉没时间超过30分钟的预后较差。尽管有长期沉没后仍有良好神经结果存活的病例报告——主要是年龄较小的儿童（大约6岁）在低于6°C（43°F）的水中，并使用了先进的治疗方法，如体外膜氧合——但这些案例被认为是例外。对于这些指南的目的，建议基于与典型溺水患者相关的可用证据和在特定条件下神经完整存活的概率。对43个病例的文献回顾作为水上救援的证据。报告得出结论，沉没时间超过30分钟在水温高于6°C（43°F）或超过90分钟在水温低于6°C（43°F）的情况下，神经完整存活的机会极小。需要注意的是，“沉没时间”定义为急救人员到达时开始；总沉没时间通常未知。如果将溺水患者从水中移出并进行复苏，可能需要决定在无生命迹象恢复的情况下何时停止复苏工作。主要基于回顾性研究，超过10分钟的沉没时间似乎与死亡率增加或严重神经功能障碍的生存相关。此外，超过25分钟的复苏或延长到高级医疗护理的时间也与不良结果相关，但没有沉没时间的统计显著性。在一项荷兰对160名低温溺水患者的回顾性研究中，98名儿童进行了超过30分钟的心肺复苏，仅11人生存至出院，所有人都神经严重受损。

建议：基于资源，我们建议在已知沉没时间超过30分钟在水温高于6°C（43°F）或超过90分钟在水温低于6°C（43°F）的情况下停止救援并转为尸体恢复操作。在连续心肺复苏30分钟后建议停止复苏；如果在搜救工作过程中救援团队的安全受到不可接受的威胁，我们建议停止救援工作；如果资源可用且恢复团队活动适当安全，我们建议在搜救期之后继续尸体恢复工作，理解复苏尝试可能是徒劳的。强烈推荐，低质量证据。

撤离

如果溺水事件的受害者在荒野中幸存下来，客观的体检结果可能有助于决定是否撤离受害者以获得高级医疗护理。一项对近42000次海洋救生员救援的单项大规模回顾性研究作为现场决策的主要证据。该研究发现，经历溺水事件但除了轻微咳嗽外没有症状且肺部听诊正常的受害者死亡率为0%。随着症状恶化和受害者出现异常肺音，死亡率增加。低血压（收缩压

建议：如果撤离的风险不超过潜在的好处，我们建议立即撤离到高级医疗护理，对于任何具有异常肺音、严重咳嗽、泡沫痰、气道泡沫物、精神状态抑郁或低血压的受害者。我们建议考虑释放在现场的任何无症状（除了轻微咳嗽）且肺部听诊正常的受害者。理想情况下，另一人应在接下来的4到6小时内与他们在一起以监测症状的发生，或者建议受害者在出现症状时寻求医疗帮助。如果撤离困难或可能损害整体探险，我们建议对轻微症状和正常精神状态的受害者进行4到6小时的观察。如果有任何恶化证据，如果撤离的风险不超过潜在的好处，应立即撤离。如果轻微症状受害者的撤离已经开始，并且受害者在4到6小时内变得无症状，我们建议取消进一步的撤离并继续先前的活动。强烈推荐

院内急诊处置

尽管许多研究已经讨论了出院时神经生存的预后因素，但只有少数研究讨论了哪些患者可以安全出院的问题。第一项前瞻性研究主要针对儿科患者，包括对33名在现场或到达后1至6小时内从急诊科出院的患者进行电话随访，发现这些患者中没有一人出现延迟效应。一项对48名格拉斯哥昏迷评分13分或以上的儿科溺水患者的回顾性审查研究了是否可以识别出安全出院的预测因素。初始胸片与疾病严重程度无关，所有病情恶化的患者都是在急诊科到达后4小时内发生的。作者得出结论，如果在急诊科观察4到6小时后患者恢复正常且呼吸功能没有恶化，可以安全地出院回家。一项对住院儿科患者的回顾性审查发现，所有最初无症状但在住院期间出现症状的患者，除一例外，这些症状都在4.5小时内出现，最终一例患者在7小时内出现症状并取得了良好结果。在本指南更新前的6年内，还发表了4项相关的回顾性研究，研究儿科患者的安全出院问题。这些研究的结果与上述研究一致，即最初表现正常或症状轻微、精神状态正常且不需要气道支持的患者一般可以安全出院。这组患者中出现临床恶化的患者都在最初几小时内出现，随后安全出院。其中一项研究推导并验证了一个临床评分，以帮助确定哪些患者在急诊科观察8小时后可以安全出院。该研究发现，存在以下4个或更多因素可预测安全出院：精神状态正常、呼吸频率正常、无呼吸困难、无需要气道支持、无低血压。

建议：在急诊科观察4至6小时后，我们建议，如果溺水患者的精神状态正常，呼吸功能正常化且没有进一步的呼吸功能恶化，可以合理地让其出院。弱推荐，低质量证据。

预防

预防可以拯救比救援或治疗溺水者更多的生命。一个全面的预防计划包括参与者筛查以查找增加溺水风险的疾病，证明游泳能力，使用安全设备，并在水中和水边采取安全措施。

参与者筛查

回顾性研究已经将冠状动脉疾病、延长QT综合征、自闭症和癫痫发作与高于正常的溺水和溺水死亡率联系起来。预筛查应集中于发现任何可能在溺水事件中影响决策、身体能力和游泳能力的医疗或身体状况。这些包括自发性晕厥、运动性晕厥和猝死家族史。目前还没有可靠的筛查工具来评估心脏传导障碍，但筛查心电图和家族猝死史可以帮助临床医生区分哪些患者可能受益于进一步评估或遗传测试。

建议：我们建议所有患有冠状动脉疾病、延长QT综合征或其他离子通道疾病、自闭症、癫痫或其他医疗和身体障碍的患者，应被告知溺水的增加风险，并采取措施减轻风险，如结伴游泳和使用救援设备。考虑到癫痫患者的溺水率极高，我们建议这些患者在没有直接监督的情况下不要游泳。强烈推荐，低质量证据。

游泳能力

常识告诉我们，一个具备游泳能力并能在水上安全环境中做出适当决策的人溺水的可能性较小。然而，学习技术和特定游泳技能以降低溺水风险的最佳年龄尚未确定。大多数文献评估了婴儿和儿童群体，研究游泳和婴儿生存课程对溺水和死亡率的影响。有些人担心，通过给幼儿提供游泳课程，父母可能会对孩子的游泳能力产生错误的安全感，从而导致溺水事件增加。美国儿科学会始终主张儿童应在某个时候学习游泳。目前，他们建议大多数1岁以上的儿童可以从游泳课程中受益，但1岁以下的儿童由于发育原因无法学习所需的复杂动作。儿童通常在2至4岁时发展出游泳的运动技能，并且大多数在4.5岁时能够游泳。大多数儿童在5至6岁时可以掌握自由泳。关于“游泳”或“生存游泳”的定义以及什么构成最具保护性的游泳教学方法存在很大争议。虽然游得更远可以被认为是游泳能力的增加，但为了游泳作为预防溺水的工具，25米（82英尺）的距离已被国际救生机构和孟加拉国的大型人群研究采用。尽管没有明确的证据表明正式的游泳课程有明显的益处，但小组成员一致认为，在意外浸水或下沉时，熟悉水环境和更重要的是在水环境中的信心是有益的。此外，独特的水环境，如激流，应在进行专门的游泳技术指导后才进入。

建议：我们建议所有在水中或水边进行活动的人，至少应具备足够的经验和体能，能够保持头部在水面上、踩水并前进25米（82英尺）的能力。弱推荐，低质量证据。

个人浮力设备

个人浮力设备包括救生衣、手动或自动充气系统和氯丁橡胶潜水服等。目前，救生衣是唯一有伤害预防数据的设备，因此将作为此类别的原型模型。2019年，美国海岸警卫队报告了613起与划船有关的死亡事件——79%是由于溺水。在这些溺水死亡事件中，86%没有穿救生衣。另有三项回顾性研究发现救生衣使用与划船事故中死亡率降低有关。其中一项研究比较了救生衣法规实施前后的溺水死亡率，发现法规实施后生存率提高。这些数据表明，在水中和水边进行活动时，特别是在划船时，应包括救生衣的使用。

建议：我们建议在划船或进行任何建议穿救生衣的水上运动时，参与者应穿着符合当地法规要求的合适的救生衣。强烈推荐，低质量证据。

酒精使用

酒精是已知的溺水死亡的一个重要因素。主要从电话研究中获得的数据可能低估了酒精在溺水中的真实负担。2017年，酒精是导致与划船有关的死亡的一个主要因素。一项2004年的回顾发现，30%至70%的溺水死亡中有可测量的血液酒精含量，10%至30%的死亡直接归因于酒精使用。

建议：我们建议在进行水上活动前和期间避免使用酒精和其他致醉物质。强烈推荐，低质量证据。

救生员

关于救生员在探险或荒野旅行中的效用，没有具体的同行评审研究。2001年，疾病控制与预防中心的一个工作组报告建议在开放水域环境中设置救生员以预防溺水。2021年，美国救生协会报告了近700万次预防行动和超过50,000次水上救援，覆盖了近2.6亿名海滩游客。守卫海滩报告的溺水死亡事件有30起，而没有救生员的海滩有80起死亡事件。在全国公认的救生员认证机构（Ellis & Associates、美国红十字会、Starfish Aquatics Institute和National Aquatic Safety Company）中，没有关于每个事件或水上设施中参与者人数的具体指导或建议。

建议：尽管缺乏确凿证据，我们建议所有在水中或水边活动的团体，无论规模大小，在计划和执行活动时都应考虑水上安全。这包括预防、救援和溺水者治疗的应急措施。在高风险环境或大型团体中，考虑包括具备技术救援训练和适当救援设备的人员。强烈推荐，低质量证据。

特殊情况

冷水生存

没有单一建议可以应对所有可能的水环境情景。意外跌入湍急的河流、深海、内陆水道、后院游泳池或掉入静止或流动的冰水中都应根据患者和救援人员的技能水平、准备和可用设备进行处理。必须始终立即关注自救并将自己从危险环境中解救出来。

冷水浸没（气道在水面上）有四个阶段，每个阶段都可能导致吸入和溺水。第一个阶段是“冷休克反应”，导致30至90秒的喘息和过度换气。如果在此阶段头部被淹没（气道在水面下），不受控制的呼吸会导致立即吸入和溺水。第二阶段是“冷致残”，由于肌肉和神经纤维冷却导致无力和协调障碍。无力可能在浸没几分钟后显现，并在10分钟或更长时间后进展为致残；这可能表现为游泳失败或无法进行其他生存任务。“低体温”可能需要30分钟或更长时间才能在未穿特定热保护服的成年人中发生。如果有浮力设备，受害者只能存活这么长时间。在这种情况下，如果波浪覆盖气道可能会导致溺水。最后，“救援崩溃”（又称救援周围崩溃）可能会导致溺水，这可能发生在救援前、救援中或救援后不久。认为这种崩溃的主要原因是救援导致精神放松和肾上腺素水平突然下降，导致外周血流增加，从而导致血压下降、核心体温下降以及代谢副产物从外周传输到易激惹的心脏。

冷水浸没后，一个人在疲劳和致残使自救变得不可能之前有有限的时间。生存的可能性通过拥有适当的装备（如个人浮力设备或救生衣）和培训以及根据水温（不仅仅是空气温度）穿着合适的衣物可以增加。

关于冷水生存的广泛对照试验很少，现有的文献不能推广到所有情景。例如，海况、天气、体能、衣物、救生衣的存在和精神准备都会影响冷水中的生存能力。白水与静水或极地区域的海洋不同。一项大型文献综述作为在理想条件下关于冷水生存的建议来源，必须根据患者面临的培训、准备和情况进行解释。

浸没后，一个人必须做出的最重要的决定是：1）评估是否存在任何潜在的立即生命威胁，2）是否游泳到安全地点或等待救援。如果一个人选择等待救援，防止体热流失变得至关重要。通过将身体定位以保护主要的热量流失区域，患者可以延长浸没生存时间。在实验室环境中已证明可以减少热量流失的姿势是热逃逸减少姿势。这个姿势的目的是减少腋下、腹股沟和颈部等部位的热量流失。通过将手臂按在胸侧并将双腿并拢来实现这个姿势。如果可能的话，可以通过弯曲髋部和膝盖以及耸肩来增加保护。在某些情况下，可以用手将膝盖拉向胸部。一些人在这个姿势中可能不稳定；在这种情况下，可以简单地将手臂交叉在胸前。如果发生群体浸没，建议采用拥抱姿势以减少热量流失，帮助受伤或虚弱的人，并提高团队士气。虽然在受控环境中已证明这种姿势可以减少参与者的冷却，但在实际紧急情况下帮助虚弱个体所需的努力可能会导致热量流失增加。

游泳或踩水应限制以减少热量流失。应穿着救生衣以帮助保温和浮力。如果可能的话，理想的等待救援的位置是出水，哪怕只是部分出水，以减少热量流失并延迟低体温的发生。长时间的冷水暴露最终会导致运动障碍，这可能在浸没10分钟内出现，使高级操作变得困难。因此，如果无法退出水面，可能有利于用绳子将身体或衣物固定在漂浮物上或将衣物冻在冰面上。

长时间浸没还会导致认知障碍，使决策变得困难。如果一个人决定游泳到安全地点，一些重要的生理变化可能会发生。初始冷休克，持续数秒到几分钟，可能导致喘息和过度换气，并可能具有迷失方向的效果，使自救尝试变得困难。冷水浸没后，如果没有立即的生命威胁，一个人应集中精力保持冷静并通过缓慢、深呼吸控制呼吸。一旦能够确定方位，可能只有不到10分钟的有效游泳时间和最多1小时的清醒时间，然后会因低体温而失去意识。所有这些假设都是基于该人穿着适当的救生衣。关于冷水浸没科学的进一步详细讨论可见于《Auerbach’s Wilderness Medicine》第七版的第八章。

结论

溺水是一个过程，其结果范围从无发病到严重发病到死亡。那些溺水并生存且无或有发病的人应描述为经历了非致命溺水。那些没有生存下来的人应描述为经历了致命溺水。治疗中最重要的是通过提供氧气逆转脑缺氧。溺水预防策略可以是有效的，应彻底部署。

人人学急救，急救为人人。

聚是一团火，散是满天星。

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来源：沐阳同学