摘要：晚期乳腺癌的治疗方案选择需综合考虑多种因素，且一、二线治疗后常缺乏标准治疗方案，故如何帮助患者选择合适的治疗方案，是每一位肿瘤科医师所面临的挑战。晚期乳腺癌患者的中位总生存时间为2～3年，不同分子亚型患者的生存时间有所不同。近年来，各个分子亚型中均涌现出一些新

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晚期乳腺癌

晚期乳腺癌的治疗方案选择需综合考虑多种因素，且一、二线治疗后常缺乏标准治疗方案，故如何帮助患者选择合适的治疗方案，是每一位肿瘤科医师所面临的挑战。晚期乳腺癌患者的中位总生存时间为2～3年，不同分子亚型患者的生存时间有所不同。近年来，各个分子亚型中均涌现出一些新型抗肿瘤药物，如CDK4/6抑制剂、ADC等，晚期乳腺癌的治疗格局也在不断演变及更新。

适应证

按照《乳腺癌诊疗指南（2022版）》1推荐

患者年龄＞35岁；

无病生存期＞2年（联合部分靶向药物时可适当突破该界限）；

仅有骨和软组织转移和/或无症状的内脏转移；

ER和/或PR阳性；

激素受体状态不明或激素受体为阴性的患者，如临床病程发展缓慢，也可以试用内分泌治疗。

学习笔记

1

患者年龄影响治疗决策

2024版《中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南》未对患者年龄做出明确推荐2，同时学界认为内分泌治疗可以在所有HR阳性乳腺癌患者中使用，但在临床实践中，医生会根据患者的年龄、肿瘤特性以及其他个体化因素来综合考虑治疗方案。对于年轻患者，可能会更倾向于选择其他治疗方案以获得最佳的治疗效果。

可能的原因有下：

1.激素水平的变化：35岁是一个生理上较为重要的年龄节点。在此年龄之前，女性体内的雌激素水平通常较高，肿瘤更容易受到雌激素的刺激而生长。在35岁之后，雌激素水平会逐渐下降，这可能使得肿瘤对内分泌治疗的反应更为显著。

2.肿瘤特性：年轻患者（尤其是35岁以下）往往具有更为侵袭性的肿瘤特性。例如，年轻患者的肿瘤更倾向于HER2阳性或三阴性乳腺癌，该类型的肿瘤通常对内分泌治疗反应较差。

3.生育考虑：对于年轻女性而言，生育计划可能会影响治疗选择。内分泌治疗可能对生育产生影响，因此在决策时需要考虑患者的生育意愿。

4.临床试验数据：关于晚期乳腺癌内分泌治疗的临床试验主要集中在年龄较大的患者群体中，因此在年轻的晚期患者中可能缺乏足够的数据支持使用内分泌治疗。

2

临床试验生存期终点

抗肿瘤药物临床试验最常用的疗效终点有总生存期（OS）、客观缓解率（ORR）、无进展生存期（PFS）等3。

OS【总生存期】是指从随机化开始（或单臂试验中治疗开始）到任何原因导致死亡的时间。OS 相对客观并且精确可测，是随机对照临床试验中衡量抗肿瘤药物临床获益的最可靠终点。

PFS【无进展生存期】是指从随机化开始（或单臂试验中治疗开始）至肿瘤进展或任何原因导致死亡（以先发生者为准）的时间。通常在随机对照试验中用以替代OS作为主要终点进行评估，但PFS是否能有效替代OS学界目前仍有争议。

DFS【无病生存期】是指从随机化开始（或单臂试验中治疗开始）至疾病复发或任何原因导致死亡的时间（以先发生者为准），多用于评价手术治疗或放疗后的辅助治疗。

EFS【无事件生存期】是指从随机化开始（或单臂试验中治疗开始）到首次发生以下任何事件的时间：疾病进展而无法进行手术治疗、局部或远处复发、任何原因导致的死亡等，多用于评价手术治疗或放疗前的新辅助治疗。

类似的终点还包括至疾病进展时间（TTP）和至治疗失败时间（TTF），这两种终点的分析通常考虑为敏感性分析，其结果不能作为确证性研究结论的主要证据，可以用于支持主要终点PFS的结果。

3

内脏危象/内脏转移

内脏危象指通过症状、体征、实验室检查、疾病迅速进展来评估的严重脏器功能异常。内脏危象并非指单纯的内脏转移，而是指重要的器官损害需要快速有效的治疗以控制疾病进展，尤其是进展后就失去进一步治疗机会的情况。

以下几种情况均属于内脏危象4：

肺部癌性淋巴管炎，静息状态下需要吸氧；

静息时呼吸困难加重，胸腔积液引流不能缓解；

弥漫肝转移并且胆红素≥1.5倍正常值上限（无胆道梗阻的情况下）；

广泛的骨髓转移；

脑膜转移；

有症状的脑实质转移。

肿瘤迅速进展、内脏转移广泛或症状明显、存在内脏危象、需要快速减轻肿瘤负荷的患者应用CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗的数据有限，应先给予化疗等起效更快的治疗。

4

ER/PR阳性

ER/PR通常采用免疫组化方式进行检查，其报告可分为阳性、阴性、无法判读5。

阳性：需评估整张切片中阳性染色的肿瘤细胞占所有肿瘤细胞的比例，当≥1％的肿瘤细胞核呈现不同程度的着色时，即为阳性。

阴性：指整张切片中

阴性结果的判定必须建立在内、外对照染色良好的基础上。缺少内对照（如正常乳腺导管上皮 细胞）情况下获得的ER、PR 阴性染色结果都需要 更换蜡块或组织块重新进行染色判定。并且报告中不应该是“阴性”，而应该报告为“无法判读”。

无法判读：通常是指检测前处理或检测步骤不符合指南规定，或染色定位于细胞质而非细胞核，或对照未出现预期结果，或阴性染色但标本中缺乏内对照组织。

对该结论应该指出导致无法判读的原因，建议重新进行检测。对于没有条件另选蜡块或组织的病例（如会诊病例、穿刺组织），若外对照符合预期结果，但缺乏内对照组织，在报告结果供临床参考的同时应备注说明缺乏内对照组织。

参考文献：

1. 国家卫生健康委员会医政医管局. 乳腺癌诊疗指南(2022年版) [J] . 中华肿瘤杂志, 2023, 45(10) : 803-833.

2. 2024版《中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南》

3. 《抗肿瘤药物临床试验统计学设计指导原则(试行)》

4. 国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会, 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会, 中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会. 中国晚期乳腺癌规范诊疗指南（2022版）[J]. 中华肿瘤杂志, 2022, 44(12):1262-1287.

5. 杨文涛,步宏. 乳腺癌雌、孕激素受体免疫组织化学检测指南[J].中华病理学杂志, 2015, 000(004):237-239.DOI:10.3760/ cma.j.issn.0529-5807.2015.04.005.

编辑：Ryland

审校：Uni

排版：Ryland

执行：KIKI

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来源：我们终将遇见