摘要：慢性肾脏病（CKD）作为全球范围内日益严峻的公共卫生挑战，对医疗系统和社会经济构成了沉重负担。对于处于终末期肾病（ESRD）的患者而言，透析治疗是主要的肾脏替代治疗手段，但长期透析的多种合并症，尤其是肾性贫血，会严重影响患者的预后和生活质量。肾性贫血不仅加剧患
慢性肾脏病（CKD）作为全球范围内日益严峻的公共卫生挑战，对医疗系统和社会经济构成了沉重负担。对于处于终末期肾病（ESRD）的患者而言，透析治疗是主要的肾脏替代治疗手段，但长期透析的多种合并症，尤其是肾性贫血，会严重影响患者的预后和生活质量。肾性贫血不仅加剧患者的心血管负担，还显著增加了全因死亡率和急性住院风险。因此，探索更安全有效的肾性贫血治疗方法，对于改善透析患者的生存质量和预后具有重要意义。
一、CKD发病率逐年上升，患者透析需求不断增加
CKD已成为全球范围内不容忽视的公共卫生问题，据2021年流行病学数据显示，全球CKD病例数高达6.7亿例，患病率为8006.00例/10万人，且发病率呈逐年上升趋势[1]。在我国，成人CKD患病率约为8.2%，患者总数约8200万，其中1.8%（约148万）处于CKD 4-5期，面临ESRD的严峻挑战[2]透析治疗作为ESRD患者的主要肾脏替代治疗手段，其有效性已得到广泛认可[3]。近年来，我国ESRD患者对透析治疗的需求急剧上升。根据中国医师协会肾脏内科医师分会（CNA）2025年学术年会公布的数据，截至2024年底，我国透析总人数已达118.3万，其中血液透析（HD）患者102.7万，腹膜透析（PD）患者15.6万[4]。长期透析治疗对患者造成了诸多影响。透析患者随着治疗周期延长，生存率逐年下降[5]，血液透析患者前3个月的死亡率高达25.33/100人年，其中第1个月死亡率最高（46.40/100人年）。早期死亡风险与多种因素相关，包括年龄≥65岁、伴有肿瘤、首次使用临时导管、血白蛋白（＜30g/L）、低血红蛋白（Hb）、高密度脂蛋白（＜0.7mmol/L）和C反应蛋白（≥40mg/L）等[6]。对于透析相关并发症的治疗，是临床上的重点关注问题。二、肾性贫血作为透析患者的常见并发症，对患者预后造成不良影响
肾性贫血作为透析患者常见的并发症之一，对患者预后也产生严重影响。
据流行病学研究，非透析CKD患者总体贫血患病率为28.5%～94.9%，而透析患者的贫血患病率更高，达到91.6%～98.2%[7]。尽管我国终末期肾脏病患者贫血的知晓率较高，CKD5期患者贫血知晓率高达82.4%[8]，但整体达标情况仍需改善，我国HD患者Hb处于110～130g/L的比例仅为34.4%，PD患者为27.1%[9]。透析患者肾性贫血的发病机制复杂，包括促红细胞生成素（EPO）生成不足及活性降低等原因导致的红细胞生成减少，以及尿毒症毒素导致红细胞寿命缩短、红细胞脆性增加等引起红细胞破坏增加[8,10,11]，此外，血液透析后管路残留血液丢失、消化道出血和化验失血等也是导致贫血的因素[12,13]有研究表明贫血越严重，透析患者的全因死亡率和急性住院风险越高，当Hb时，患者的全因死亡率和急性住院风险显著高于非贫血患者[14]。此外，血透患者的Hb水平显著影响生活质量，与Hb≥110g/L的患者相比，Hb＜110g/L的患者欧洲五维生活质量量表（EQ-5D-5L）和视觉模拟评分量表（EQ-VAS）评分更低[15]。因此，及时有效地治疗肾性贫血对于改善透析患者的预后具有重要意义。三、透析患者肾性贫血的治疗
专家学者们对肾性贫血的管理不断探索，随着对贫血机制的深入了解，治疗手段也不断丰富。
肾性贫血的治疗主要包括补充铁剂、促红细胞生成刺激剂（ESA）和新型口服低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）类药物治疗等[8]。铁剂：铁剂包括口服铁剂和静脉铁剂。口服铁剂对机体铁代谢状态的影响更接近于生理状态，但胃肠道不良反应较多，慢性炎症状态可上调铁调素表达抑制胃肠道对铁剂的吸收；静脉铁剂则能更快提高Hb水平，减少ESA用量，但可能引起过敏反应，严重时可危及生命[8]。
ESA：ESA能明显减少CKD患者的输血次数及减轻贫血相关症状。但ESA治疗也存在一些局限性，可引起患者血压升高、促进肿瘤生长、增加血栓栓塞风险等[8]。
HIF-PHI：通过促进机体内源性生理浓度的EPO生成，促进与铁代谢相关蛋白的表达，同时降低铁调素水平，综合调控机体促进红细胞的生成。目前，已有多种HIF-PHI药物在全球多个国家获批用于治疗肾性贫血[8]。荟萃分析结果显示，HIF-PHI在透析患者中整体降低铁调素有优势[16]，且不增加ESRD贫血患者全因死亡率及心血管风险[17]。
然而，肾性贫血的治疗过程中Hb变异过大/升速过快也是透析患者需要面临的重要问题之一。研究表明，Hb波动超过5g/L/周会增加严重心血管事件的风险[18]。HD患者Hb变异度每增加10g/L时，死亡风险增加33%[19]。因此，在治疗过程中需要严格控制Hb的升速和波动范围。《中国肾性贫血诊治临床实践指南》建议肾性贫血患者初始治疗Hb速度控制在每月10~20g/L[8]。我国一项维持性HD患者血红蛋白波动的临床研究表明，EPO剂量≥200U/（kg·w）与Hb波动显著独立相关（OR=4.69，P=0.030）[20]。FDA要求在ESA类药物的说明书中添加警告，提示关注Hb升速过快导致的心血管风险。因此亟需更加安全有效的治疗药物来解决当下的难题。目前我国上市的用于肾性贫血治疗的HIF-PHIs药物有两种，分别是恩那度司他和罗沙司他。恩那度司他已完成中国血透及腹透人群3期研究，并于2025年9月5日在中国获批透析人群适应症，现适应症为“慢性肾脏病（CKD）引起的贫血，包括透析及非透析的成人患者”。荟萃分析显示，在透析患者中恩那度司他相较于对照组，可显著提高患者总铁结合力，降低铁调素效果趋势最佳，罗沙司他结果次之[16]。这两种药物在肾性贫血患者中的安全性问题同样需要关注。一项基于日本药品不良反应报告（JADER）数据库的研究，监测到1222例与HIF-PHI类药物相关血栓不良事件，其中与罗沙司他相关的有936例，与恩那度司他相关的仅13例，恩那度司他在HIF-PHI类药物中各类血栓风险均不高[21]。一项在透析患者中评价HIF-PHI药物的Meta分析显示，与ESA相比，罗沙司他组血管通路并发症风险较高（RR：1.15，[1.04; 1.27]），恩那度司他则不增加血管通路并发症的发生风险（RR：0.68 [0.31; 1.52]）[22]恩那度司他作为新型HIF-PHI药物，在中国及日本进行的多项透析人群的3期临床试验也证实了其良好的疗效和安全性。
中国血液透析人群3期研究共纳入100例血液透析CKD贫血患者（恩那度司他组50例，重组人促红细胞生成素[rHuEPO]组50例）[23]，研究显示评价期间（第20-24周）恩那度司他治疗效果非劣于rHuEPO，恩那度司他组Hb均值为106.8g/L，rHuEPO组Hb均值为99.7g/L，组间差异为7.5g/L，非劣效成立。两组平均Hb水平较基线变化如图1所示。恩那度司他平稳有效提升Hb，整体安全性良好、风险可控。图1血液透析CKD患者Hb较基线平均（±SE）变化
中国腹膜透析人群3期研究共纳入37例腹膜透析CKD贫血患者[24]，研究结果显示基线平均Hb为108.8g/L，治疗期结束时平均Hb为110.5g/L，维持在目标范围内，访视点Hb较基线变化如图2所示。恩那度司他安全性及耐受性良好。图2 腹膜透析CKD患者Hb较基线平均（±SE）变化
恩那度司他在日本也开展了针对透析人群的多项3期研究，其中SYMPHONY HD研究提示第20～24周恩那度司他组与达依泊汀α组平均Hb水平差异为-1.2g/L，恩那度司他非劣效于达依泊汀α。与达依泊汀α相比，未发现明显的安全性问题[25]。而SYMPHONY HD-Long研究显示平均Hb在52周内保持在目标范围 （100–120g/L），不良事件没有随着时间的推移而增加，长期安全性和有效性得到证实，且24周治疗评估期平均调药仅1.7次，也反映了治疗过程中Hb的稳定性[26]。总 结
肾性贫血不仅影响透析患者生活质量，也增加死亡及急性住院风险，患者对于更安全、有效的治疗药物有着迫切的需求。恩那度司他作为新型HIF-PHI药物，在透析患者中可平稳有效提升Hb水平，且安全性良好，透析人群新适应症的获批，将为广大患者提供更为安全、有效的治疗新选择，为这一庞大患者群体带来新的希望。未来，随着对肾性贫血发病机制的深入研究和更多创新药物的涌现，透析患者的治疗必将迈向更加安全、有效的新阶段。
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来源：医脉通肾内频道一点号1
