【友谊科普】炎性肠病的内外科联合治疗

摘要：炎症性肠病是肠道慢性非特异性炎症，主要包括克罗恩病和溃疡性结肠炎两大类。近年来，我国发病率显著上升，且在年轻人群中发病率较高。患者免疫系统紊乱，持续攻击自身肠道，导致肠道红肿、溃烂，引发腹痛、腹泻、便血等一系列问题，需长期药物管理，严重时需手术干预。如何判断是

炎症性肠病是肠道慢性非特异性炎症，主要包括克罗恩病和溃疡性结肠炎两大类。近年来，我国发病率显著上升，且在年轻人群中发病率较高。患者免疫系统紊乱，持续攻击自身肠道，导致肠道红肿、溃烂，引发腹痛、腹泻、便血等一系列问题，需长期药物管理，严重时需手术干预。如何判断是否得了炎症性肠病？炎症性肠病的发病原因有哪些？如何治疗炎症性肠病？患者饮食有何注意事项？请听北京友谊医院普外中心主任医师蔡军、消化中心主任医师宗晔科普讲解。

什么是炎症性肠病？如何判断是否患病？

炎症性肠病是各种原因导致的肠道慢性非特异性炎症。可以把它想象成肠道（包括小肠和大肠）长期发炎、红肿甚至溃烂。正常情况下，我们的免疫系统只攻击外来病菌。而得了炎症性肠病的患者，免疫系统就像“失灵了”，错误地持续攻击自己的肠道，导致肠道受伤，无法正常消化吸收食物，从而引起腹痛、腹泻、便血等一系列问题。它主要包括两种类型：克罗恩病和溃疡性结肠炎。克罗恩病可以发生在从口腔到肛门的任何一段消化道，溃疡性结肠炎主要发生在大肠和直肠。

炎症性肠病的常见症状是腹痛、腹泻和便血，但这在急性肠炎的患者中也可能出现，也有一些患者症状不严重，没有及时就诊。当疾病严重，甚至出现大量便血、肠穿孔时，才来就诊，情况非常危急。所以我们如果对该类疾病有所认识，当出现以下症状，尤其是持续不见好转或反复发作，就应该警惕并去看医生：

腹泻：持续超过4周的慢性腹泻，吃药效果不好。

腹痛：反复的腹部绞痛，尤其是饭后或排便前。

便血：大便中混有鲜血或粘液脓血。

体重无故下降：没有刻意减肥，体重却持续下降。

疲劳乏力：总是感觉很累，没精神。

肛周病变：肛门周围疼痛，反复出现肛周脓肿、肛瘘

其他：可能伴有发烧、反复口腔溃疡、关节痛、皮疹等。

炎症性肠病的发病原因

确切原因至今还没完全搞清楚，但医学界普遍认为它是以下几个因素共同作用的结果。

免疫系统异常：是核心原因，自身的免疫系统过度活跃，错误地攻击肠道组织。

遗传因素：有一定的家族聚集性。如果家人患病，得病的风险会比普通人高。

肠道菌群失调：肠道里的好细菌和坏细菌失去平衡，可能导致免疫系统紊乱。

环境因素：现代的生活方式可能是诱因。比如饮食，高脂肪、高糖的西化饮食可能增加风险；压力，如正在备考的高三学生，面临就业的大学毕业生等可能会发病；某些药物如免疫检查点抑制剂PD-1治疗肿瘤的药物，治疗银屑病的药物也可能触发易感人群发病。

如何诊断炎症性肠病？

诊断是一个综合性的过程，像侦探破案，需要收集多种证据：

1、血液检查：查看是否有贫血、炎症指标（如C反应蛋白、血沉）是否升高。

2、粪便检查：检查粪便中是否有潜血，并排除常见的细菌、寄生虫感染。

3、内镜检查（最重要的方法）：

结肠镜检查：医生用一根带摄像头的软管从肛门进入，直接观察大肠末端（回肠末段）、整个结肠和直肠的情况，可以看到是否充血、糜烂、溃疡。同时一定会取组织（活检），进行病理检查；如果考虑克罗恩病，会累及全消化道，所以有时需要全消化道的评估，不仅要检查结肠，还需要胃镜检查及小肠的相应检查。

提及小肠的检查：

（1）胶囊内镜：像吃一颗小胶囊相机，它可以拍摄小肠的影像，用于检查结肠镜看不到的小肠。但由于一些克罗恩病的患者会出现小肠狭窄，所以有胶囊滞留的风险。如果发生了胶囊滞留，也不用惊慌。首先说明小肠有炎症的疾病，下一步可以通过小肠镜取出胶囊，或者通过药物治疗缓解狭窄，在一段时间后胶囊能够排出体外。

(2) 小肠CT、MRI或B超：可以帮助判断肠壁的厚度、有无瘘管等并发症，可以在胶囊内镜之前检查，排除可能的狭窄。

内科治疗

如何治疗炎症性肠病？

治疗目标是控制炎症、缓解症状、促进黏膜愈合（让肠道长好）、减少复发和并发症。目前无法“根治”，但可以很好地控制。

药物治疗：虽然溃疡性结肠炎和克罗恩病都是炎症性肠病，但二者的治疗存在一定的不同：

溃疡性结肠炎的治疗，根据疾病的炎症程度的不同，分层治疗。

1、轻中度溃疡性结肠炎，也就是腹泻次数每日6次以下，便血量不太多时，氨基水杨酸类药物（如美沙拉嗪）首选，可以口服，也可以联合灌肠或栓剂。美沙拉嗪口服剂量要足量，急性期要3-4g，口服的剂量比次数更重要；如果肛门刺激征较重，如里急后重，或总有排便不尽感，可以加用栓剂或灌肠剂。

2、中度或重度的溃疡性结肠炎，选用糖皮质激素或生物制剂。糖皮质激素如泼尼松，可以强效快速控制急性发作，但副作用大，如血糖升高，血压升高，骨质疏松等，不能长期使用，症状缓解后需减停。免疫抑制剂可以调节异常的免疫系统，用于维持缓解、减少激素依赖。生物制剂对免疫反应中特定环节的“靶向治疗”效果强，是目前重要的治疗手段。目前运用在溃疡性结肠炎的生物制剂及小分子药物有抗肿瘤坏死因子、抑制淋巴细胞迁徙的药物、抗细胞因子的药物，结合患者的严重情况，安全性等选用不同的药物。有些重症的患者单药控制不好，需要联合用药，或者最终需要手术治疗。

克罗恩病的治疗，需要更积极，因为一些患者错过的最佳治疗窗，可能只能手术治疗了

1、急性期：糖皮质激素和生物制剂的诱导。

2、缓解期：生物制剂或免疫抑制剂的维持。

3、营养治疗：在克罗恩病尤为重要，特殊配方的肠内营养液可以帮助肠道休息和修复。

4、手术治疗：如果出现药物无法控制的并发症，如肠梗阻、穿孔、大出血、癌变等，需要手术切除病变肠段。

哪些患者术后仍需要药物治疗？

溃疡性结肠炎患者如果进行了全结肠切除，一般不再需要针对该病的药物治疗，但克罗恩病一些患者即使做了手术，仍需要长期药物治疗。术后复发的危险因素包括吸烟、诊断时年龄较轻、既往肠道手术史、穿透性疾病、肛周病变、广泛小肠疾病（累及肠道长度≥50 cm）。切除时的组织学特征，如阳性切除边缘、肌间和黏膜下神经丛炎以及肉芽肿，也可以预测术后克罗恩病复发。对于有复发危险因素的患者，建议在肠切除术后进行预防性治疗，预防性治疗通常在手术后2-4周开始。美沙拉嗪在预防克罗恩病术后复发方面的疗效有限，甲硝唑和奥硝唑已被证明有助于预防术后临床和内镜下复发，但耐受性差和长期使用的不良反应限制了咪唑类抗生素的临床应用。复发高危患者可选择生物制剂或免疫抑制剂预防复发。

炎症性肠病患者的饮食如何注意？

饮食管理非常重要，原则是在发作期和缓解期不同，且因人而异。最好在医生或营养师指导下进行。

1、发作期：

应选择低纤维，易消化的饮食，来减轻肠道的负担。必要时可采取肠内或肠外营养支持（如白粥、烂面条、土豆泥、蒸蛋羹）。避免高纤维食物（如粗粮、芹菜、韭菜）、油腻、辛辣、生冷食物及乳制品（如果乳糖不耐受）。少食多餐，减轻肠道负担。

2、缓解期：

逐步尝试添加食物，记录“饮食日记”，找到适合自己的和不适合自己的食物。保证均衡营养，摄入足够的蛋白质和热量。

肠道狭窄患者饮食建议：避免干豆类、粗粮、坚果、笋干、芹菜、韭菜等，蔬菜去皮去籽、切碎；水果去皮；肉类切碎、炖烂。

脂肪吸收不良患者饮食建议：避免黄油、奶油、肥肉、内脏、动物油、油煎油炸食物等，多选清蒸、炖煮等烹调方法。

乳糖不耐受患者饮食建议：避免含乳糖的奶和奶制品，可选低乳糖、无乳糖的乳制品（如舒化奶、酸奶，不宜过凉）。

胀气患者饮食建议：避免干豆类、包菜、西兰花、洋葱、碳酸饮料、人工甜味剂（山梨醇等）等。

炎症性肠病的长期监测及治疗

炎症性肠病是慢性病，症状消失不代表病好了，肠道黏膜可能仍有炎症。因此必须坚持维持治疗，以防复发。

1、通常在急性症状控制后，会改用副作用较小的维持药物，如氨基水杨酸制剂、免疫抑制剂或生物制剂。

2、严格遵医嘱服药，千万不可自行停药或减量，这是导致复发最常见的原因。

3、定期复查，监测病情和药物副作用。

4、定期监测非常重要，是为了评估治疗效果、调整方案、预防并发症。可以定期进行临床监测、血液和粪便检查、内镜和影像学检查。

外科治疗

炎症性肠病的手术指征

炎症性肠病引起严重并发症时，如出血、梗阻、穿孔与恶变是绝对指证。内科治疗不佳，患者拒绝长期服药等是相对指征。

溃疡性结肠炎的手术治疗

溃疡性结肠炎可以在任何年龄发现并诊断，但最常见于20岁和30岁。治疗目标包括诱导临床缓解（即诱导）和预防未来疾病活动复发（即维持）。全部结肠直肠切除可以达到根治。但是要在去除病灶和生活质量之间找到平衡点。

溃疡性结肠炎常见的术式有全结直肠切除后回肠储袋肛管吻合(IPAA)，回肠直肠吻合(IRA)，回肠永久造口等。

溃疡性结肠炎术后常见并发症

及术后随访

文献报道，回肠袋肛管吻合术后5、10、15、20、25年储袋异型增生累积发生率分别为0.9%、1.3%、1.9%、4.2%、5.1%。术前肠道异型增生和癌变是术后发生储袋异型增生的重要预测因素，储袋炎也可增加储袋异型增生的风险。储袋异型增生和癌变约2/3发生于肛管移行区，1/3发生于储袋黏膜。储袋内镜是诊断储袋异型增生和癌变的重要手段。建议对溃疡性结肠炎术后保留部分直肠的患者定期进行残余直肠的监测，以早期发现残余直肠及储袋黏膜癌变，内镜是监测的首选手段。

封套炎为在使用吻合器进行储袋肛管吻合时，为了改善储袋功能及术后控便能力，常需保留肛管移行区（ATZ），肛管移行区上方至吻合口的解剖区域被称为直肠封套，当该处的直肠黏膜有溃疡性结肠炎复发时，即为封套炎。其症状与储袋炎相似，但以出血更为常见。典型的封套炎可经内镜确诊并与储袋炎进行鉴别，需要注意的是，两者经常同时存在。大部分封套炎使用抗生素治疗无效，但可通过局部应用美沙拉嗪或皮质类固醇治疗得到缓解。对于内科治疗无效或反复发作的封套炎，可考虑行经肛门直肠黏膜切除术。

对于行永久性回肠造口术的溃疡性结肠炎患者，应注意术后造口高排量（大于两升）的发生，治疗首选去除诱因，并通过药物止泻、补液等维持内环境平衡，必要时给予营养支持。