摘要：过量摄入盐、糖和卡路里，正悄然成为心血管疾病等健康问题的推手。本期合集聚焦全球前沿研究，用科学模型说话：对不健康食品征税的健康与经济收益、菜单卡路里标签对降低死亡率的潜在影响，以及盐分警示标签和含糖饮料政策的证据探讨。这些研究共同揭示了一个核心观点：前瞻性的食

过量摄入盐、糖和卡路里，正悄然成为心血管疾病等健康问题的推手。本期合集聚焦全球前沿研究，用科学模型说话：对不健康食品征税的健康与经济收益、菜单卡路里标签对降低死亡率的潜在影响，以及盐分警示标签和含糖饮料政策的证据探讨。这些研究共同揭示了一个核心观点：前瞻性的食品政策不仅是健康干预，更是具有成本效益的社会投资。了解证据，是为了更好地行动。

论文精选

1

菲律宾对不健康包装食品征税的健康影响、成本及成本效益评估：一项建模研究

背景

2018年，菲律宾对含糖饮料征税。现正考虑对不健康食品进行更广泛地征税。我们旨在估计对不健康包装食品征税的效果。

方法

在这项建模研究中，我们使用多队列比例多状态寿命表模型，估计对超过世界卫生组织钠/糖阈值的包装食品征税20%（不包括已征税的饮料）的效果。基于具有菲律宾全国代表性的营养、销售以及全球疾病负担、伤害和风险因素研究数据，我们预测了钠和糖摄入量的变化、相关健康结局（心血管疾病和2型糖尿病）以及经济结果（医疗费用、税收和实施成本）在20年内的变化，比较2020年菲律宾25岁及以上成年人口（参照人群）与在干预措施下因征税摄入减少的人群，假设税收100%影响价格改变。成本效益从扩展医疗和政府视角估计，并按财富五分位数分层。

结果

与基线（即现状）相比，预计该税收政策可在20年内避免2775例死亡（95%不确定区间为2685–2853）、13,632例缺血性心脏病发病（13,153–14,029）、5287例缺血性中风（5090–5445）以及21,763例2型糖尿病（21,532–22,006），增加326,253健康调整寿命年（321,577–330,434）。从政府角度看该税收政策可能节省成本，从医疗角度看具有成本效益，预计20年累计节省医疗费用23.7亿菲律宾比索（23.2–24.2亿），增加税收6479.9亿菲律宾比索（6464.2–6494.5亿），实施成本129.6亿菲律宾比索（129.3–129.9亿）。估计的健康收益集中在中等收入群体，而税收随收入增加而增加。

解释

基于营养对不健康包装食品实施征税，能够减少与饮食相关的疾病负担，并在菲律宾产生持续的税收收入。这些发现支持基于营养的食品税是一种高成本效益政策，以减少疾病负担并在中低收入国家增加财政收入。

2

外食行业中的盐分警示标签：英国的在线和真实世界随机对照试验

背景

高盐摄入会增加罹患心血管疾病的风险。家外食品（out-of-home food）行业（简称外食行业，如餐厅）中许多常见食品的含盐量过高，但目前针对这一问题的政策却很少。在本研究中，我们评估了一种新出现的政策方法，即在包装食品和餐厅菜单上标注高盐警示标签。迄今为止，该政策尚缺乏随机对照试验支持性证据。

方法

结果

在研究1中，共有2549名参与者被随机分配至四个盐分警示标签组（红色三角形组，n=512；黑色三角形组，n=512；红色八角形组，n=509；黑色八角形组，n=510）或对照组（n=506），数据收集时间为2024年2月20日至2024年4月2日。分析中排除了158名参与者，最终分析样本量为2391（1205名[50%]女性，1181名[49%]男性，5名[与对照组相比，所有盐分警示标签组在阻止盐分摄入方面的效果都更显著有效，包装食品情景的平均感知信息有效性差异为1.23（95% CI：1.12-1.34；p在研究2中，共有465名符合条件的参与者被随机分配至高盐食品旁边贴有红色三角形盐分警示标签的菜单组（n=240）或餐厅的标准菜单组（对照组；n=225），数据收集时间为2024年6月5日至2024年9月14日。数据分析时剔除了11名参与者的全部信息，最终分析样本量为454（246名[54%]女性，203名[45%]男性，5名[标签菜单的感知信息有效性显著高于对照菜单，平均差异为1.00（95% CI：0.79-1.18；p与使用标准菜单的参与者相比，使用标签菜单的参与者在点餐时更有可能考虑餐食的盐分含量（比值比[odds ratio]=19.50，95% CI：8.24-46.16；p。

解释

餐厅菜单上的盐分警示标签是一项非常有望抑制外食行业中过高盐分摄入的政策。需要进一步的真实世界研究，以优化潜在政策以减少实际的盐摄入量。

3

英国模型研究：菜单卡路里标签或有助于减少心血管疾病死亡

英格兰的卡路里标签法规目前仅适用于大型外食行业，对该法规所带来影响的首次估计表明，该政策可以在2022年至2041年期间预防或推迟约730例心血管疾病死亡。

如果该政策在英格兰所有的外食行业实施，估计会带来更大的健康收益。在这种情况下，未来20年可能会预防约9,200例心血管疾病死亡。

由于没有证据表明该政策会导致健康不平等，作者表明，将卡路里标签扩展应用到所有外食行业，可以作为英格兰更广泛的肥胖战略的一部分，与其他政策一起缩小健康不平等差距，如软饮料税政策，以最大限度地提高公共健康收益。

本研究仅关注了肥胖率和心血管疾病死亡率，需要进一步研究卡路里标签的成本效益和潜在的负面影响，比如对饮食障碍的影响，以便在本研究的基础上为未来的政策决策提供信息。

目前，英格兰对外食行业强制实行卡路里标签政策，《柳叶刀-公共卫生》（The Lancet Public Health）发表的对该政策影响的首次模型估计表明，该政策可能会在2022年至2041年期间预防大约730人死于心血管疾 病（cardiovascular disease, CVD）， 如果该政策扩展应用到所有英格兰食品企业，可能会在同一时期内预防大约9,200例心血管疾病死亡。

2022年4月，作为国家肥胖战略的一部分，英格兰政府在拥有250名及以上员工的外食行业强制实施了卡路里标签政策。威尔士和苏格兰正在考虑类似的法规，其他部分国家也已经引入了该政策，包括美国2019年引入和澳大利亚的部分地区。

此前来自英国、美国和加拿大等国家的研究表明，菜单上的卡路里标签会导致顾客点餐时平均减少大约47千卡的热量，而商家则会把他们餐食中的平均卡路里含量减少15千卡。这项研究首次通过模型估计了菜单卡路里标签对英格兰肥胖和心血管疾病死亡的影响，及其对不同社会经济群体的影响差异。

利物浦大学流行病学教授Martin O'Flaherty指出，“目前，英格兰有超过四分之一的成年人患有肥胖症，而且有趋势表明这一比例还会上升。我们的研究估计，目前的卡路里标签法规将在未来20年内防止数百人死于心血管疾病。如果政府在解决英格兰肥胖症流行的目标上想达到更好的效果，那么将该政策扩展应用到所有外食行业，可能会产生更大的影响。”

作者通过模型估计了2022年至2041年期间在英格兰强制实施菜单卡路里标签政策对肥胖率和心血管疾病死亡的影响，分为两种场景：

英格兰的实际政策部署计划，即仅拥有250名及以上员工的外食行业被强制要求在菜单上提供卡路里信息（这类企业占所有门店的18%）。

在英格兰的每家外食企业中均实施菜单卡路里标签政策。

本研究将以上两种场景与没有实施策略的基线场景进行了比较。

该模型估计，如果不实施任何菜单卡路里标签政策，就目前的心血管疾病趋势来看，到2041年将发生约83万例死亡（在60万至120万的范围内）。然而，据估计，目前的政策可以防止大约730人死亡（430至1,300人)；如果将该政策扩展应用到英格兰所有的外食企业，可以防止大约9,200人死亡（5,500至16,000人)，几乎是目前政策的13倍。

基线场景假设2041年的英格兰肥胖症患病率为27%。该模型估计，目前的政策将在未来20年内使肥胖症患病率降低0.31个百分点（0.10-0.35），但全面实施该政策将使肥胖症患病率降低2.65个百分点（1.97-3.24）。

该模型表明，菜单卡路里标签不会扩大不同社会经济群体之间肥胖症患病率或心血管疾病死亡率的不平等。基于现有证据表明，不同社会经济群体之间的政策效果相当。

利物浦大学流行病学和公共卫生学系讲师Dr Zoe Colombet指出，“既往研究表明，菜单上的卡路里标签有双重作用——它可以让顾客做出明智的决定，选择卡路里更低的食物，同时也鼓励公司减少食物中的卡路里。大型外食企业只占英格兰所有 外食 企业的一小部分；而且在2022年这项法规出台之前，超过一半的大型 外食 企业已经在菜单上提供了卡路里信息 [1] 。目前政策只影响了英格兰的一小部分外食企业。”

她继续说道：“我们的研究结果表明，将菜单上的卡路里标签扩展应用到所有英格兰的外食企业，可能在未来的政府策略中发挥重要作用，以支持人们做出更健康的选择来应对肥胖问题。然而，单靠一项政策并不能解决英格兰的肥胖危机。我们鼓励政府继续并加强英格兰的肥胖战略，采取广泛的政策，如卡路里标签、限制垃圾食品市场以及对软饮料行业征税，这将减少肥胖，并缩小社会中巨大的健康不平等差距。

作者提醒，该研究还存在一些局限性，比如模型中政策相关的卡路里减少数据是来自美国的研究，可能不能完全照搬到英格兰人群中。作者还强调，这项研究只模拟了成人肥胖，因此无法检验其对儿童肥胖的影响。值得注意的是，模型研究涵盖了一些可能影响研究结果的假设，例如，在该研究中，作者假设能量消费量不会因企业规模而有所不同，并假设未来20年肥胖症患病率不会发生重大变化。

此外，研究没有分析政策影响的其他方面。

利物浦大学心理学教授Eric Robinson提到，“我们的研究仅关注了该政策对成年人肥胖症患病率和心血管疾病的影响。可能还存在其他难以量化的益处，比如增加的消费者知识，让他们有机会在外出就餐时做出明智的选择。政策制定者在做决策时必须考虑多种因素，未来需要对政策的成本效益、对消费者和企业的影响以及潜在的意外后果（如饮食障碍）进行研究。”

芝加哥大学的Dr David D Kim（没有参与此研究）在本文的相关评论中写道：“从传统研究设计中获得的证据有时不足以为政策决策提供信息。它们往往侧重于短期健康结果（如体重或生物标志物的变化），可能不能代表多样化的人群，也不太能评估所有与政策相关的选择。模拟建模可以通过提供多个相关过程的信息，大量测试在试验中不切实际且不可行的合理场景，量化预期和意外后果的程度，以及在真实世界中的试验或实际实施测试之前可以选择调整和完善设计，从而帮助填补这一证据缺口。”

4

糖、含糖饮料和健康：现有证据是否达到了政策行动的最佳时机?

糖对健康的影响正受到公众、媒体、决策者和私营部门越来越多的关注。全球肥胖、糖尿病和相关代谢紊乱的大流行正在不断扩大，而现代工业化的食物系统可能是罪魁祸首。[1]由于每个人都想找出主要原因进而快速解决问题，糖已经成为人们关注的焦点。但是，这种强调是合理的吗?

在《英国医学杂志》（BMJ）发表的一篇论文中，Yin Huang及其同事对已发表的关于糖摄入与健康结局的meta分析进行了伞形综述，[2]这种类型的综述并不对单项研究进行收集和汇总，而是依赖于现有的由其他研究者发表的meta分析，通常具有不同的纳入标准和分析方法。作者共纳入了73项meta分析，报告了83种健康结局。证据主要来自观察性研究（74种结局），少数来自随机试验（9种结局）。

有以下几个重要的发现（图1）。首先，尽管作者检索了关于所有形式的糖的meta分析，但绝大多数分析评估的是含糖饮料（sugar-sweetened beverages，SSBs），而非所有来源的添加糖或总糖。他们所包括的meta分析都没有评估SSBs以外食物中的添加糖，而这对于推断SSBs与糖的食物来源对健康的影响十分重要。

图1对不同食物来源（糖、精制谷物和全谷物）与心脏代谢和其他健康结局关系的meta分析证据总结

其次，评估每日8盎司（每周7次8盎司）SSBs摄入量，与SSBs相关性最强的是偶发性痛风（32%高风险）、糖尿病（27%）、代谢综合征（20%）、冠心病（17%）和高血压（16%）。然而，这些meta分析结果背后的有针对性队列的数量差异很大，只有2项研究针对痛风，4项针对冠心病，6项针对代谢综合征，而高血压有13项，糖尿病有16项。关于痛风、冠心病和代谢综合征的少量研究引起了对发表偏倚的担忧，许多其他无效发现可能仍未得到报道。作者还纳入了其他meta分析，从不同数量的队列、病例对照或横断面研究结果中汇总了高和低SSBs摄入量对这些健康结局影响的比较，通常显示了相似的结果。

第三，作者报告了关于SSBs随机对照试验的三项meta分析，发现体重（6项试验）、肝脏脂肪积累（8项试验）和肌肉脂肪积累（5项试验）均显著增加。与对照组（低卡路里）饮食相比，所有的这些试验都以含有蔗糖或果糖的饮料形式提供了多余的卡路里。因此，这些结果可能与SSBs在等热量饮食中的影响无关，也与食品而非饮料中添加糖的影响无关。

最后，作者分析报告了高SSBs摄入量与低SSBs摄入量与其他健康状况（包括龋齿和牙酸蚀、注意力缺陷多动障碍和抑郁症、哮喘和非酒精性脂肪肝疾病）关联的meta分析。所有这些关联都很强（相对于低摄入量，高摄入量的风险约增加30%-80%），但也大多是基于病例对照和横断面研究，这增加了对某些结局的反向因果关系的关注。例如，目前尚不清楚是摄入SSBs会增加儿童注意力缺陷多动障碍的风险，还是患有注意力缺陷多动障碍的儿童会摄入更多的SSBs。少数个体观察性研究也注意到了癌症结局，大多是边缘性的发现。

为了评估这些不同证据线的强度，作者使用了合理但也相当主观的GRADE标准；以及另一种不寻常的、未经验证的评分框架，它主要依赖于病例数和p值。使用这种评分框架会错误地强调研究的规模和准确性，而非有效性。例如，meta分析可以是庞大而精确的，但具有高度偏倚；而其他研究可能更小，更不精确，但有效性更高。更成熟的分级标准会通过考虑其他因素来评估研究质量，包括研究类型（如随机、前瞻性和回顾性）、方法（如暴露和结局评估、混杂因素调整和选择偏倚）、一致性、生物学合理性以及其他因素。[3,4]既往评估这些标准的系统综述已经提供了可能的证据，表明了SSBs对体重增加、2型糖尿病和心血管疾病的因果危害。[5]

结合早期证据，[5]这项新的伞形综述强调了摄入SSBs的代谢危害，特别是对糖尿病、高血压以及牙齿的危害。SSBs试验的meta分析进一步支持这些副作用，表明体重、肝脏脂肪和肌肉脂肪的增加，尽管干预组是故意摄入高热量，这引起了人们在现实世界中可能用其他卡路里代替SSBs的担忧。

值得注意的是，这份新的报告对从食物中摄入的添加糖、天然游离糖（如100%果汁）或总糖（如水果）对健康的影响几乎没有提供任何推断。其他meta分析的发现填补了这些空白，表明100%果汁与糖尿病没有显著关联；[6]不同食物来源的蔗糖或其他糖与肥胖、脂肪肝、高血压或痛风通常也没有显著关联（甚至是保护性的关联）。[7,8,9,10]值得注意的是，以前的每一份报告都一致地确定了SSBs与这些健康结局的有害关联。

这些积累的证据具有重要的临床和政策意义。医生应询问并提供指导，以尽量减少患者的SSBs摄入量。政府应制定针对SSBs的税收、标签和营销政策；社会责任投资者应关注食品制造商、零售商、餐馆和食品服务机构对SSBs的联合投资；这些食品行业的企业应该从他们的产品线中消除SSBs。

与此同时，证据并不能类似地、简单化地支持临床、政策、投资者或食品部门去关注减少食品中的添加糖问题。这些对健康的影响取决于糖的摄入量，更重要的是，取决于其他成分的质量和健康程度。在健康食品（如坚果、水果、蔬菜、最低限度加工的全谷物和豆类）中少量添加糖，这对代谢的不利影响很小。过度关注食品中的添加糖也会转移临床、政策、投资者和食品部门对低质量碳水化合物这一更大问题的注意力。最近一项全球分析估计，2型糖尿病新发病例最主要的饮食驱动因素是全谷物（含有有益的益生元纤维和矿物质）的摄入不足和精制大米和小麦（基本上是100%葡萄糖，它对代谢的危害与纯蔗糖相似）的摄入过量。[11]与这些研究一致的是，用全谷物代替精制谷物的对照试验显示，血脂水平、血红蛋白A1c和C-反应蛋白有所改善。[12]在全球范围内，导致新发2型糖尿病的第二大饮食原因是过量摄入加工肉类和未加工红肉，这可能是由于血红素铁会对胰腺β细胞造成不利影响，以及在缺乏力量训练的情况下过量摄入的蛋白质会提高胰岛素水平并刺激脂肪合成。[11]导致2型糖尿病的第六大饮食原因是过量的SSBs摄入——除此之外，食物中添加糖并没有提供足够的证据证明其是导致全球糖尿病的原因。

最后，Huang及其同事的伞形综述显示数据不足，并提出了SSBs对癌症、哮喘和心理健康潜在影响的重要问题。[2]鉴于在低收入国家，SSBs对每日热量的贡献显著增加，因此需要对这些健康结局进行新的投资，并从更多高质量研究中获得证据。

现在是时候重新调整临床和政策重心以减少SSBs造成的健康影响，同时，调整关于食品中添加糖都是有毒的或构成人类健康最大饮食威胁的夸张说法，特别是在其他健康成分中少量添加糖的情况下。此外，迫切需要采取新的行动，以解决由高度加工的精制谷物造成的更大疾病负担，这是临床、政策和私营部门人员大多忽视或未认识到的挑战。END

References

1.Mozaffarian D Rosenberg I Uauy R

History of modern nutrition science-implications for current research, dietary guidelines, and food policy.BMJ. 2018; 361k2392

2.Huang Y Chen Z Chen B et al. Dietary sugar consumption and health: umbrella review. BMJ. 2023; 381e071609

3.Hill AB

The environment and disease: association or causation?. Proc R Soc Med. 1965; 58: 295-300

4.World Cancer Research Fund International

Diet, activity and cancer – Global Cancer Update Programme: judging the evidence. https://www.wcrf.org/diet-activity-and-cancer/global-cancer-update-programme/judging-the-evidence/

5.Miller V Micha R Choi E Karageorgou D Webb P Mozaffarian D

Evaluation of the quality of evidence of the association of foods and nutrients with cardiovascular disease and diabetes: a systematic review. JAMA Netw Open. 2022; 5e2146705

6.Imamura F O'Connor L Ye Z et al.

Consumption of sugar sweetened beverages, artificially sweetened beverages, and fruit juice and incidence of type 2 diabetes: systematic review, meta-analysis, and estimation of population attributable fraction.BMJ. 2015; 351h3576

7.Liu Q Ayoub-Charette S Khan TA et al.

Important food sources of fructose-containing sugars and incident hypertension: a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. J Am Heart Assoc. 2019; 8e010977

8.Ayoub-Charette S Liu Q Khan TA et al. Important food sources of fructose-containing sugars and incident gout: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. BMJ Open. 2019; 9e024171

9.Lee D Chiavaroli L Ayoub-Charette S et al.

Important food sources of fructose-containing sugars and non-alcoholic fatty liver disease: a systematic review and meta-analysis of controlled trials. Nutrients. 2022; 142846

10.Chiavaroli L Cheung A Ayoub-Charette S et al. Important food sources of fructose-containing sugars and adiposity: a systematic review and meta-analysis of controlled feeding trials. Am J Clin Nutr. 2023; 117: 741-765

11.O'Hearn M Lara-Castor L Cudhea F et al. Incident type 2 diabetes attributable to suboptimal diet in 184 countries.

Nat Med. 2023; 29: 982-995

12.Marshall S Petocz P Duve E et al. The effect of replacing refined grains with whole grains on cardiovascular risk factors: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials with GRADE clinical recommendation. J Acad Nutr Diet. 2020; 120 (83.e31): 1859

中文翻译仅供参考，一切内容以英文原文为准。

来源：柳叶刀TheLancet