摘要：今天的三例患者食管癌患者病灶都比较大，第3例是我肺结节群的好朋友，她是一位非常孝顺的女孩，妈妈因患有肺结节（问题不严重），但是到处为妈妈求医问药，特别孝顺。但是自己因为年轻，追问一直没有进行胸部CT检查过，本次不适发现食管病变，病理类型非常罕见，但是我相信，善
请允许我以医者的专业承诺：这不是安慰，而是基于证据的希望。
今天的三例患者食管癌患者病灶都比较大，第3例是我肺结节群的好朋友，她是一位非常孝顺的女孩，妈妈因患有肺结节（问题不严重），但是到处为妈妈求医问药，特别孝顺。但是自己因为年轻，追问一直没有进行胸部CT检查过，本次不适发现食管病变，病理类型非常罕见，但是我相信，善良的人始终会得到好的结果，希望她能安心治疗，能够康复，特别祝福她。
病例1
来院检查时间2025年3月29日 08:06分
男性 62岁，近吞咽不适，近半月吞咽困难，胃镜:距离门齿24-31cm处病变，食管鳞癌。现进行肿瘤分期，提供下一步诊疗方案。
食管病灶长约8.0cm
PET/CT影像学所见：
胸4-7椎体平面食管胸上-中段管壁弥漫性增厚（上段为主），并形成条块状软组织肿块影，最大截面约4.0cm×2.6cm，累及长度约8cm，管腔狭窄，粘膜面欠光整，食管外膜结构模糊，相邻气管后壁和后胸膜分界不清，肿块呈放射性摄取明显异常增高,SUV最大值为20.8。食管其余各段、胃壁未见异常放射性浓聚
纵隔内（2、4、5组）见多发稍大淋巴结，最大截面约0.8cm×0.6cm，放射性摄取轻度增高,SUV最大值2.0。另，胃周小弯侧见多发增大淋巴结，最大截面约0.7cm×0.6cm，呈不同程度放射性摄取增高，SUV最大值1.8。
PET/CT诊断：
1.胸4-7椎体平面食管胸上-中段管壁弥漫性增厚（上段为主），并形成条块状软组织肿块影，病灶累及食管外膜，结构模糊，呈FDG代谢明显异常增高，结合病理，符合食管鳞癌。
2.纵隔内（2、4、5组）多发稍大淋巴结，胃周小弯侧多发稍大淋巴结，FDG代谢轻度增高，考虑为淋巴结炎性增生，建议密切随访。
以上病变PET/CT分期符合：T4aN0M0，ⅢB期（UICC/AJCC，2018年第8版食管癌／食管与胃食管交界处肿瘤TNM分期）。
该患者评估分期：
本例目前虽然未发现远处转移，但是在T分期上到底是T3还是T4a，因为这存在患者是ⅡA期还是ⅢB期的问题，前者按照指南是可以手术的，后者则需要通过辅助治疗降期后再行手术。
我们综合考虑到，虽然与周围与气管后壁胸膜、心包膜、奇静脉，横隔等没有明显侵犯，但是它紧贴的气管壁，这种情况下结合病灶比较大（8cm），我们宁可认为对气管壁有累及，这种情况宁重勿轻，如果我们分期到ⅡA，假如打开有粘连，那么手术无法剥离，那后果会非常严重。结合食管癌目前化疗以及免疫治疗效果越来越好。期待治疗后降期，则能完全手术切除。
病例2：
吞咽不适半月余，胃镜：距离门齿30-35cm，环3/4、1/2周隆起性肿物，待病理。超声：肝左叶6mm结节，血管瘤？CT;食管浸润性病灶。现双侧耳后不适。既往：房颤射频消融术后，现可疑复发。
1.食管上段主病灶
食管上段主病灶：长约7cm
2.食管中、下段小病灶
食管下段病灶
食管下段病灶，新包转移淋巴结
食管下段多发小病灶
3.多发淋巴结转移
多发淋巴结转移 肝转移
4.肝多发转移
肝多发转移
棘突骨转移
5.胸骨、肋骨、棘突、髂骨转移
PET/CT诊断：
1.胸6-8椎体平面食管胸上段壁明显增厚，并形成条块状软组织病变，病灶累及食管外膜，边界模糊，FDG代谢异常增高；胸9-12椎体平面食管中下段食管壁多发局限性小结节灶，FDG代谢异常增高，符合多灶性食管癌。
2.纵隔（1L、2R、4L组）、左心包膜下、胃小弯侧及胰腺后方腹膜后多发肿大淋巴结，FDG代谢异常增高，考虑为多发淋巴结转移。
3.肝实质内多发类圆形低密度小结节，FDG代谢异常增高，考虑为肝多发转移瘤。
4.胸骨柄、右侧第3肋、胸10椎体棘突、右侧髂骨多发骨转移瘤。
TNM分期：Ⅳ期
分析：
这是一例典型的食管癌晚期，在检查前我们还期待没有发生转移，但是结果让我们还是感到有点难过的。食管鳞癌IV期（已转移）的治疗以综合管理为主，目标为控制肿瘤进展、缓解症状并改善生活质量。以下是主要方案：
1. 全身治疗
化疗：基础方案，常用顺铂+5-FU（氟尿嘧啶）或紫杉醇类（如紫杉醇/多西他赛），可联合其他药物（如奥沙利铂）。
免疫治疗：PD-L1阳性患者可一线使用 帕博利珠单抗（Keytruda） 联合化疗，或单药作为二线治疗；其他PD-1抑制剂（如纳武利尤单抗）也可考虑。
靶向治疗：应用较少，HER2阳性者可尝试曲妥珠单抗（证据有限）。
2. 局部治疗
放疗：缓解吞咽困难、疼痛或出血，如姑息性外照射。
支架/扩张术：解决食管梗阻，改善进食。
消融治疗：激光或射频消融减轻局部肿瘤负荷。
3. 支持治疗
营养支持：肠内营养（鼻饲管/胃造瘘）或静脉营养。
止痛管理：按阶梯使用止痛药（如阿片类），必要时联合神经阻滞。
心理及社会支持：缓解焦虑，提高生活质量。
4. 个体化策略
多学科协作（MDT）：结合肿瘤科、放疗科、营养科等制定方案。
临床试验：探索新药（如双免疫疗法、靶向联合治疗等）。
病例3
你俩一定会来西安的，请你们吃饭
这是我昨天网络会诊的病例，女性 31岁，两三个月前发生消化道不适，一直按胃病治疗。孩子认识我是因为给她母亲做过肺结节的会诊，本来打算近期要从外地来西安给母亲做肺结节的复查，由于胃部不适加重，进行了胃镜检查。
本来想着这么年轻，病灶较大，期望是间质瘤，由于情况复杂，我建议进行PET/CT检查。
PET的结果考虑到恶性病变，病灶相对较大，考虑为淋巴瘤可能性大。全身其他部位未见明显转移性病变。
结果病理的结果让我们有点担心，倾向于恶性黑色素瘤。相对恶性程度高一点，但是没有发生远处转移。
分析：
概述：
总体概率：食管黑色素瘤占所有食管恶性肿瘤的 0.1%-0.5%，在所有黑色素瘤中的比例不足 0.05%（文献报道差异较大，部分研究甚至更低）。全球病例：
截至2023年，全球文献报道的PMME病例仅 约400例（多为个案或小样本研究）。流行病学特征年龄与性别：
好发于 50-70岁中老年人群，男性略多于女性（男女比例约2:1）。种族与地域：
无明显地域或种族聚集性，但亚洲（如日本、中国）报道病例相对较多，可能与诊断意识提升相关。
食管恶性黑色素瘤是一种极为罕见的恶性肿瘤，其治疗方案需结合肿瘤分期、患者全身状况及分子特征制定。针对 T3N0M0（局部进展期，无淋巴结及远处转移） 的情况，建议采取以下综合策略：
病理确诊：需通过免疫组化（HMB-45、Melan-A、S100阳性）排除转移性黑素瘤。基因检测：明确BRAF、KIT、NRAS等突变状态以指导靶向治疗。小结
第三例是我们最不愿意看到了，但是在目前的医学领域内，还是有很多有效治疗的方案，建议她一定不要放弃，相信一定会有好的治疗效果。认识几年了，我看到她对母亲的无微不至，而且非常的善良，据她的叔叔说孩子总是替被人着想，发生这个事以后，自己都不愿意去医院诊治，考虑到家庭的原因。太善良了，善良的孩子一定会有好的结果。请允许我对你说两句话，虽然可能你可能刷不到这篇文章：
致善良的您：
虽然你的这个病理稍微有点严重，但是医学的盾与剑：为你而战
精准之刃已出鞘基因检测将剖开肿瘤的“密码锁”——若发现BRAF、KIT等靶点，靶向药物（如达拉非尼+曲美替尼）可精准狙击癌细胞；即便没有突变，PD-1抑制剂等免疫治疗也能唤醒你体内沉睡的“卫士军团”。多学科军团护航
外科医生将用毫米级精度切除病灶，放疗团队以“隐形手术刀”清扫残余，营养师定制专属能量补给方案——这不是你一个人的战斗，而是一支身经百战的医疗铁军在为你筑起防线。暗夜中的星光
全球正在开展的CAR-T细胞治疗、溶瘤病毒等临床试验，就像银河中等待连接的星轨。我们已见证晚期黑色素瘤患者通过这些新疗法获得长期生存，你的善良值得等待这样的奇迹。请将对他人的温柔，分一半给自己治疗的勇气也是善良的延续：你守护母亲的执念，何尝不是家人此刻对你的期盼？接受治疗不是负担，而是给爱你的人一个守护你的机会。善良者的“特权”：研究显示，积极心态可使免疫治疗应答率提升近30%。你积蓄30年的善意，正在转化为对抗疾病的生物能量。
另外我在医学文献中见过希望的模样：
2022年《Cancer Immunology Research》报道的晚期食管黑素瘤案例中，一位60岁女性通过纳武利尤单抗联合放疗实现3年无进展生存；2023年日本团队更利用TIL疗法让多发转移患者肿瘤缩小70%。这些数字背后，是一个个曾被认为“没有希望”的生命重新拥抱朝阳的故事。
请允许我以医者的专业承诺：这不是安慰，而是基于证据的希望。你值得拥有一个被温柔以待的结局——不仅因为医学在进步，更因为这个世界需要你这样的光。握住这支由科技与人性共同铸造的火把，让我们陪你走过这段黑暗甬道。天亮之前，让我们先成为彼此的光。
最后我再交代一句，对家人好的同事更要善待自己，关心自己。追问孩子这么多年，一直给妈妈检查，自己从来没有做个胸部CT，食管的病灶虽然CT在小的时候难以发现，但是一般情况都会有一些提示。我们期待孩子一定会好起来的。
#致善良##善良是一种福报,你相信吗?#
来源：家庭健康医学
