摘要：患者，女，78岁，因半年前，出现活动后晕厥，伴胸痛、心悸，晕厥2～3分钟可自行清醒，疑似有四肢抽搐，无口吐白沫，无双眼凝视，无肩背部放射痛，偶有气促，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无夜间阵发性呼吸困难及双下肢水肿，院外诊治，考虑“晕厥、冠心病、心力衰竭”，予以治疗，

四川省内江市第一人民医院 蒋飞

湖南省益阳市第一中医医院 卜叶波

示教病例

患者，女，78岁，因半年前，出现活动后晕厥，伴胸痛、心悸，晕厥2～3分钟可自行清醒，疑似有四肢抽搐，无口吐白沫，无双眼凝视，无肩背部放射痛，偶有气促，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无夜间阵发性呼吸困难及双下肢水肿，院外诊治，考虑“晕厥、冠心病、心力衰竭”，予以治疗，具体不详，患者症状反复，前后晕厥7—8次，每次均是活动后出现。为进一步诊治，患者遂来我院就诊。有“胆囊结石”手术史。否认肝炎、结核等传染病病史，否认重大外伤史及输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不详。

体格检查：

P 101次/分，R 20次/分，BP 141/85mmHg ，双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm，无震颤，心界叩诊心界不大，心率101次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

辅助检查：

B型钠尿肽前体680.00pg/ml;

血糖8.65mmol/1；糖化血红蛋白A1c6.8%

血常规：血红蛋白50g/L，红细胞压积18.1%。

大便隐血试验阳性（+），

心脏超声提示：左房增大，主动脉瓣钙化，左室收缩功能测值正常。

24小时动态心电图：1.窦性心律、心动过缓。2.房性早搏446个，有13阵房速，有26阵成对房早。3.室性早搏有36个。4.T波改变。5.心室晚电位：（－）。6.心率变异性分析：时域降低。

头颅CT：脑萎缩、脑白质脱髓鞘改变。

腹部CT：回盲部肠管管壁不规则增厚、局部管腔狭窄，周围脂肪间隙模糊、密度增高并多发肿大淋巴结，阑尾显示不清，肿瘤性病变？

肠镜检查提示：升结肠占位。

主要诊断及依据：

1.晕厥，依据：患者老年女性，起病较急，病程较长。以“发作性晕厥半年”为主要表现。患者合并重度贫血，直肠肿瘤，晕厥可能由贫血导致，纠正贫血后未再发生晕厥。

2.冠状动脉粥样硬化性心脏病？依据：患者活动后胸痛，有高血压、糖尿病危险因素。进一步完善心脏彩超、冠脉造影检查。

3.原发性高血压病，依据：既往病史可疑，进一步监测血压。

4.II型糖尿病，依据：糖化血红蛋白A1c6.8%。

5.重度贫血，依据：入院查血红蛋白50g/L，故诊断。

6.直肠肿瘤，依据：腹部CT及肠镜提示，故诊断。

术前诊治经过：患者分次输注悬浮红细胞共6u后，血红蛋白提升至104g/L，未再发生晕厥。拟行开腹右半结肠癌根治术。

麻醉经过：患者体重68kg，身高156cm，行开腹右半结肠癌根治术，于9:40入手术室，入室血压178/80mmhg，心率52次/分，氧饱和度96%，采用气管全身麻醉复合双侧腹横肌平面阻滞，术前行锁骨下深静脉穿刺置管，有创血压监测，手术历时2小时30分，术中共使用35ug舒芬，顺式阿曲库铵13mg，术中生命体征平稳。术中输液1000ml晶体，500ml胶体，术中失血200ml，尿量150ml。于13:00带气管导管送入麻醉恢复室，入恢复室时生命体征：血压182/90mmhg，心率60次/分，氧饱和度100%，二氧化碳分压35mmhg，机控呼吸12次/分，13:10患者血压195/96mmhg，静脉分次给予乌拉地尔2mg，昂丹司琼4mg，曲马多50mg，13:15患者血压35/13mmhg，心率105次/分，氧饱和度99%，二氧化碳分压23mmhg，气道压15mmhg。

提问

患者发生严重低血压的原因？如何鉴别诊断及处理？

严重低血压的可能原因分析及鉴别诊断见下表

紧急处理及患者转归

立即加快输液，静脉推注20ug肾上腺素，2mg甲氧明，13:16静脉泵注去甲肾上腺素，肾上腺素，根据血压调速，血压上升至65/43mmhg，心率96次/分，13:27复查血气分析提示血红蛋白：72g/L，PH：7.1，乳酸：5.6mmol/L，BE：-18，床旁超声提示右腹部巨大血肿，盆腔大量积液（图1、图2），剑突下心脏超声提示：心脏搏动有力，未见心包积液，双侧胸腔未见气胸和积液。双下肢血管超声未见异常，腹腔引流管引流液较少。请胃肠外科会诊，同时输注碳酸氢钠注射液150ml纠酸，13:47复查血气分析提示血红蛋白42g/L，血糖17.7mmol/L，皮下注射12u普通胰岛素，氯化钾lg静脉滴注，葡萄糖酸钙注射液1g，13:50开始输注红细胞悬液，外科医生决定行开腹探查术，于13:55送入手术室。离室血压：102/73mmhg，心率85次/分氧饱和度100%。

患者非计划二次手术情况及术后转归：术中腹腔积血500ml，腹腔血凝块1000g，术中输液2000ml，红细胞4u，血浆400ml，尿量400ml.术毕带管送入ICU，术后第二天转回普通病房。

图1右腹部巨大血肿

图2盆腔大量积液

小结：该病例通过“床旁超声快速评估/血红蛋白动态监测→紧急手术止血→目标导向液体复苏”的三联策略成功逆转休克，体现了围术期低血压处理的黄金原则：先排除致命性出血，再系统鉴别其他病因。

知识点总结

RUSH方案：快速超声评估在危重症休克患者中的应用

四种经典休克亚型的分类、病理生理机制及常见病因的总结

MAP（平均动脉压）：通常需维持≥65 mmHg以保证重要器官灌注；CO（心排血量）：反映心脏每分钟泵出的血量；SVR（全身血管阻力）：反映小动脉张力状态；PAWP（肺动脉楔压）：反映左心室前负荷；CVP（中心静脉压）：反映右心房压力和右心室前负荷。

RUSH方案：三步快速评估流程

第一步：泵功能评估（心脏）

目的：识别心脏压塞、左右心功能异常。

标准切面（图1）.

1.胸骨旁长轴/短轴（探头置于胸骨左缘第3-4肋间）

2.剑突下切面（探头指向左肩）（图2）

3.心尖四腔心（左侧卧位，心尖冲动处）

图1. 休克快速超声评估（RUSH）第一步：泵功能评估

(A)Parasternal Views Long / Short Axis胸骨旁长轴/短轴；

(B)Subxiphoid View 剑突下切面 ；（C）Apical View：心尖四腔心切面

图2. 剑突下切面：显示心肌病伴心脏扩大。LA，左心房；LV，左心室；RA，右心房；RV，右心室。

关键评估内容：

（一）心包积液/填塞

超声表现：心包腔无回声暗区（图3），右心室舒张期受压塌陷（图4）提示填塞。 注意：急性少量积液也可致命，慢性积液可无症状。

图3. 胸骨旁长轴切面：大量心包积液。

Pericardium：心包；Pericardial Effusion：心包积液；Descending Aorta：降主动脉

图4. 剑突下切面：心脏压塞。

RV Collapse：塌陷的右室；Liver肝脏；Pericardial Effusion：心包积液；

（二）左室收缩功能：

目测分级：

收缩力良好（心室壁在收缩期明显回缩）

收缩力差（心内膜壁从舒张期到收缩期位置变化微小）

中等收缩力（室壁运动变化百分比介于前两者之间）。

最佳切面：胸骨旁长轴或心尖切面。

（三）右室应变：

病因：急性肺栓塞（最常见）、肺动脉高压。

表现：右室≥左室（图5），室间隔向左偏移，右房漂浮血栓（图6）。

图5. 胸骨旁长轴切面：右心室应变

Right ventricle：右心室；Left Ventricle：左心室

图6. 心尖切面观：右心房内漂浮血栓。

Thrombus in RA：右心房血栓；RV：右心室； LA：左心房；LV：左心室

第二步：储罐评估（容量状态）

目的：评估容量状态，排查胸腔/腹腔积液、气胸及肺水肿。

“储罐充盈度”：评估下腔静脉和颈静脉的尺寸及其在吸气时的塌陷情况

临床医师对低血压患者实施RUSH方案时，下一步需评估有效血管内容量，并排查可能发生血管内容量受损的区域（图7）。通过无创方式观察下腔静脉（IVC）可初步评估血管内容量。该切面可快速显示主动脉——其管壁较厚、位置较深。探头右移可纵向显示与主动脉相邻的下腔静脉，需重点观察右心房与腔静脉连接处，并沿血管向尾侧追踪2—3厘米。切换短轴切面可辅助评估下腔静脉，椭圆形断面显示可避免圆柱效应导致的测量低估。患者吸气时，胸腔负压使腹－胸血流增加，下腔静脉会产生特征性塌陷（图8）。令患者用力吸气或做嗅吸动作可增强这种呼吸变异度。应用M型多普勒监测下腔静脉，可图像化记录呼吸周期中血管径的动态变化（图9）。

图7. RUSH流程第二步：评估容量状态。

下腔静脉超声检查（IVC exam），创伤重点超声评估（FAST views）包括右上腹、左上腹及耻骨上区域；肺部检查涵盖气胸与肺水肿。

A）IVC Long Axis：下腔静脉长轴；B）FAST / RUQ （Add Pleural View ） FAST床旁快速超声/腹部右上项限/增加了胸膜视图；C）FAST / LUQ（ Add Pleura View ）FAST床旁快速超声/腹部左上项限/增加了胸膜视图；D）FAST / Pelvis FAST床旁快速超声/盆腔视图；E）Pulmonary Edema 气胸/肺水肿。

图8. 下腔静脉（Sniff test）深吸气/嗅探测试：低心脏充盈压。

Superior：头侧；Inferior：尾侧；Liver：肝脏；Heart：心脏；IVC：下腔静脉

Sniff test：深吸气/嗅探试验，是一种简单的临床测试方法，通常通过让患者进行深吸气或“嗅探”动作来观察某些生理变化（如下腔静脉的塌陷性）。这种方法无需复杂的设备，操作简便，广泛应用于临床实践中。

图9. 下腔静脉深吸气试验：M型多普勒显示可塌陷的下腔静脉。

（一）下腔静脉（IVC）评估（图10）：

切面：剑突下长轴/短轴（避免圆柱效应）。

呼吸变异度：

深吸气时塌陷>50% → 低血容量；

塌陷→ 高中心静脉压。

动态监测：补液后IVC从塌陷→充盈，提示容量反应性好。

图10. 下腔静脉吸气测试：高心脏充盈压。

Superior：头侧；Inferior：尾侧；Liver：肝脏；Heart：心脏；Inferior Vena Cava：下腔静脉

（二） FAST检查（腹腔/胸腔积液）：

关键部位 ：

右上腹（肝肾隐窝）

左上腹（脾肾间隙）

盆腔（膀胱后）

阳性表现 ：无回声游离液体（图11），>100ml可检出。

图11. 右上腹/肝肾间隙视图：游离液体

Free Fluid in Morison'sPoueh ：肝肾间隙游离液体；Liver：肝脏；Kidney：肾脏

（三）扩展评估（E-FAST）：

胸腔积液：膈肌上方无回声区，肺受压"肝样变"（图12）。

血胸：混合回声（新鲜出血+血凝块）。

图12. 左上象限：胸腔积液。

Pleural Effusion：胸腔积液；Diaphragm：膈肌；Lung：肺；Spleen：脾；

Superior：头侧；Inferior：尾侧

超声检查偶见特征性表现：出血性疾病中，血液常呈混合性表现，既有无回声的新鲜出血区，又存在回声较强的血凝块；

（四）气胸评估：

在正常肺部，随着患者呼吸，可见脏层胸膜与壁层胸膜相互滑动，呈现闪烁或微光样表现（图13）

气胸征象：

肺滑动征消失（脏层/壁层胸膜无相对运动）。

"条码征"（M型：平行线，无"沙滩－波浪"模式）（图14）。

彗尾伪影缺失，确诊点：发现"肺点"（气胸与正常肺交界区）。

图13. 长轴视图：正常肺部。

Sup Rib：头侧肋骨；Chest Wall：胸壁；Inf Rib：尾侧肋骨；Comet Tail：彗星尾； Pleura Parietal/Visceral：壁层/脏层胸膜

图14. M型超声：正常肺与气胸对比

Normal Lung 正常肺；Pneumothorax：气胸； M Mode Marker at Pleura：胸膜M超声；No Motion Chest Wall：胸壁无运动；Positive Motion Lung ：滑动的肺；No Motion Lung ：未滑动的肺；Waves on Beach or Seashore Sign沙滩或海滨波浪标志； Barcode or Stratosphere Sign：条形码或平流层标志

（五） 肺水肿（心源性休克相关） ：

表现 ：弥漫性B线（图15），自胸膜发出延伸至深场（"肺火箭征"），提示间质水肿。若在重点超声检查中发现B线合并心脏收缩功能减低及下腔静脉淤血，临床医生应考虑肺水肿的存在并启动相应治疗。

图15. 肺部超声：伴有B线的水肿表现。

Pleura：胸膜； B Lines：B线

第三步：管道评估（血管系统）

目的：排查主动脉病变及深静脉血栓（DVT）。

“管道破裂”：主动脉瘤与夹层

RUSH检查的下一步是检查“管道系统”，首先观察循环系统的动脉侧，然后检查静脉侧（图16）。血管性灾难事件——如腹主动脉瘤（AAA）破裂和主动脉夹层——是威胁生命的低血压病因。这类患者的存活时间往往以分钟计算，快速诊断这些疾病的能力至关重要。

图16. RUSH第三步：管道评估

A) Suprasternal Aorta：胸骨上主动脉；B)Parasternal Aorta：胸骨旁主动脉；

B) C)Epigastric Aorta：腹主动脉；D)Supraumbilical Aorta：脐上主动脉；

C) E)Femoral DVT：股静脉深静脉血栓；F)Popliteal DVT腘静脉深静脉血栓

（一）主动脉瘤/夹层：

切面 ：剑突至脐上横向扫查腹主动脉（紧邻脊柱左侧）。

诊断标准：腹主动脉直径≥3cm（图17），>5cm破裂风险高。

破裂征 ：腹膜后血肿（FAST阴性但低血压）。

图17. 短轴视图：大型腹主动脉瘤。

8.8 by 8.6 cm Aneurysm：8.8×8.6厘米动脉瘤

（二）深静脉血栓（DVT）：

检查方法 ：下肢静脉加压超声（股静脉/腘静脉）。

阳性标准：静脉不可压闭（图18），腔内实性回声。

注意 ：近端DVT是肺栓塞的主要来源。

图18. 伴有新鲜血栓的股静脉深静脉血栓形成。

Femoral Vein With Clot ：股静脉血栓；Femoral Artery：股动脉；Lateral: 外侧；Medial：内侧

总结

1.整合生理与解剖评估：通过"泵-罐-管道"框架，10分钟内完成休克病因鉴别。

2.指导精准干预：如心脏压塞→立即穿刺；大块肺栓塞→溶栓/取栓；低血容量→快速补液。

3.动态监测疗效：IVC变异度、心功能变化等实时反馈治疗反应。

4.提示操作需灵活调整顺序（如可疑梗阻性休克优先查"泵"和"管道"），并结合临床背景综合判断。

5.RUSH方案通过标准化的三步超声流程，将复杂休克病理转化为可视化的血流动力学指标，为危重症患者提供快速、精准的床旁决策支持。

练习思考题

例题4：抗休克的处理原则包括

A. 消除病因

B. 扩张血容量

C. 纠正酸碱失衡

D. 增强心肌功能

E. 持续应用皮质激素

例题5：肾上腺素治疗过敏性休克的机制是

A. 激动α1受体，支气管黏膜血管收缩

B. 激动β2受体，支气管平滑肌舒张

C. 激动α1受体，收缩皮肤、黏膜、内脏血管、升高血压

D. 抑制组胺等过敏性介质的释放

E. 兴奋中枢，使呼吸加深加快

练习思考题

一、单选题

1. RUSH方案中用于评估休克患者“泵”功能的核心内容不包括以下哪项？

A. 心包积液是否存在

B. 左心室收缩功能

C. 右心室与左心室大小比例

D. 下腔静脉直径及呼吸变异度

2. 在RUSH方案中，下腔静脉（IVC）吸气塌陷度＞50%通常提示：

A. 容量过负荷

B. 正常容量状态

C. 容量不足

D. 右心衰竭

3. FAST检查主要用于评估：

A. 心包积液

B. 腹腔游离液体

C. 主动脉夹层

D. 深静脉血栓

4. 分布性休克的典超声表现为：

A. IVC扩张伴高动力心脏

B. IVC塌陷伴高动力心脏

C. IVC扩张伴低动力心脏

D. IVC正常伴右心增大

二、多选题

1. 关于RUSH方案的三个组成部分，以下哪些说法是正确的？

A. “泵”用于评估心脏功能

B. “罐”用于评估有效循环血容量

C. “管道”用于评估大血管病变

D. 三部分必须严格按照顺序执行

2. 超声评估术后低血压患者容量状态时，以下哪些指标提示容量不足？

A. IVC直径＜2cm且吸气塌陷＞50%

B. 颈内静脉扩张伴搏动增强

C. FAST检查见腹腔积液

D. 肺部出现弥漫性B线

3.心源性休克的超声表现可能包括：

A. 左心室收缩功能下降

B. IVC扩张伴呼吸变异减少

C. 心包积液伴右心塌陷

D. 心脏扩大

4. FAST检查可用于评估以下哪些部位的游离液体？

A. 肝肾间隙

B. 脾周间隙

C. 盆腔

D. 心包腔

5. 关于休克类型的鉴别，以下哪些组合是正确的？

A. 心源性休克 —— 左心室收缩功能下降+IVC扩张

B. 低血容量性休克 —— IVC塌陷+心脏高动力

C. 分布性休克 —— IVC塌陷+心脏高动力

D. 梗阻性休克 —— 右心增大+IVC扩张

6. 肺栓塞在床旁超声中的典型表现包括：

A. 右心室显著扩张

B. 室间隔向左偏移

C. IVC扩张

D. 左心室肥厚

参考答案

一、单选题

1. D 解析：RUSH方案中“泵”功能评估包括心包积液、左心室收缩功能和左右心室大小比例。IVC直径及呼吸变异度属于“罐”部分，用于评估容量状态。

1. C 解析：IVC吸气塌陷＞50%提示容量不足；＜50%或无明显塌陷提示容量过多或右心衰竭。

3.B 解析：FAST检查主要用于检测腹腔游离液体，如血液、脓液等，常用于创伤患者评估。

4.B 解析：分布性休克（如脓毒症、过敏性休克）主要特征为外周血管阻力下降，有效循环血容量相对不足。超声可见IVC明显塌陷，提示前负荷不足；同时因交感兴奋，心脏呈现高动力状态（心肌收缩力增强、心率增快）。此组合具有高度特异性。

二、多选题

1.ABC 解析：RUSH方案分为三步：泵（心脏）、罐（容量）、管道（大血管），三者共同构成生理学评估框架。D错误，临床可根据病情灵活调整顺序。

2.AC 解析：IVC直径＜2cm且塌陷＞50%提示容量不足；颈内静脉扩张提示容量过多；肺部B线增多提示肺水肿。

3.ABCD 解析：心源性休克可表现为左心室收缩功能下降、IVC扩张、心包积液及心脏扩大等多种超声表现。

4.ABC 解析：FAST检查评估肝肾间隙、脾周间隙、盆腔是否有游离液体。心包腔属于“泵”部分评估内容。

5.ABD 解析：心源性休克表现为左心室收缩功能下降+IVC扩张；低血容量性休克为IVC塌陷+心脏高动力；分布性休克应为IVC正常或扩张+心脏高动力；梗阻性休克为右心增大+IVC扩张。

6.ABC 解析：肺栓塞评估应包括右心负荷、下肢静脉血栓排查及主动脉夹层排除。肺部B线不是肺栓塞的主要表现。

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参考文献

1. Blanco P, Aguiar FM, Blaivas M. Rapid Ultrasound in Shock (RUSH) Velocity-Time Integral: A Proposal to Expand the RUSH Protocol. J Ultrasound Med. 2015;34(9):1691-1700. doi:10.7863/ultra.15.14.0805

2. Christopher K,Point of Care Ultrasound: The Critical Imaging Tool for the Critically Unwell，ICU Management & Practice, Volume 22 - Issue 5, 2022

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来源：新青年麻醉论坛一点号