*仅供医学专业人士阅读参考摘要：胃癌作为中国常见的恶性肿瘤之一[1]，其死亡率虽在近年来因早筛、早诊及综合治疗理念的推进而有所下降，但仍占据全球癌症死亡率的第2位。胃癌治疗策略的不断探索与创新对于改善患者预后，提高胃癌的生存率至关重要。在此背景下，为推动我国胃癌诊疗的规范化建设，加强不同区域
从真实病例看ADC药物疗效边界与临床决策。
胃癌作为中国常见的恶性肿瘤之一[1]，其死亡率虽在近年来因早筛、早诊及综合治疗理念的推进而有所下降，但仍占据全球癌症死亡率的第2位。胃癌治疗策略的不断探索与创新对于改善患者预后，提高胃癌的生存率至关重要。在此背景下，为推动我国胃癌诊疗的规范化建设，加强不同区域医生间的经验交流，并促进消化道肿瘤治疗新理念的推广，由中国老年学和老年医学学会精心策划的消化道肿瘤治疗专家论坛，适时推出了“突破·胃来可期”—胃癌靶向治疗全程管理治疗理念优化项目。该项目旨在搭建一个专业的交流平台，聚焦于胃癌治疗领域的前沿进展，让医生们能够分享真实的规范化诊疗经验，为患者提供更精准、更有效的治疗，共同为提升我国胃癌诊疗水平、改善患者预后贡献。本期“突破*胃来可期”将分享2例HER2阳性晚期胃癌患者的全程诊疗经过，期望为临床诊疗实践提供参考。第一个病例由中国人民解放军总医院第四医学中心（304医院）提供，第二个病例由河南省人民医院肿瘤中心提供。患者男性，39岁。既往肝包虫病病史。病史回顾：2022年7月，患者无明显诱因出现间断上腹部钝痛，伴反酸1月，遂于2022年8月3日在外院行电子胃镜及病理检查，结果显示胃窦黏膜中-低分化腺癌，临床分期为cT3N＋Mx（Ⅲ期）。患者于2022年8月24日至2023年2月25日在外院接受治疗，后转入我院。临床诊断：胃癌（cT3N＋Mx，Ⅲ期）二、治疗经过
01一线治疗：治疗方案：（第一阶段）2022年8月24日-2023年2月25日（外院）：行“替雷利珠单抗＋白蛋白紫杉醇＋奥沙利铂＋卡培他滨”治疗6周期。2023年3月23日，患者就诊于我院，PET-CT检查提示胃癌治疗后，胃体胃壁局部代谢增高，纵隔区及右肺门多发淋巴结增大，代谢增高，转移/浸润不除外。2023年4月3日，胸部CT进一步提示纵隔及右肺门多发增大淋巴结，部分伴钙化，结合病史考虑转移可能。（第二阶段）2023年4月3日（我院）：予以“信迪利单抗＋卡培他滨”维持治疗2周期，因骨髓抑制Ⅳ度及免疫相关性肺炎（2级）停用免疫治疗并激素治疗。2023年5月28日，会诊外院病理（胃，穿刺活检）结果显示腺癌，免疫组化：HER2（3+），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+）、Ki67（80％+）。
（第三阶段）2023年5月31日-2023年7月28日：行“曲妥珠单抗+卡培他滨”化疗2周期，骨髓抑制Ⅳ度。
疗效评估：（第三阶段）评效：疾病稳定（SD）。图1. 2023年4月7日与2023年5月31日，病灶变化对比
更新诊断：胃癌（cT3N＋M1，Ⅳ期，HER2阳性）。多学科讨论（MDT）意见：患者无法耐受继续化疗，建议手术。
手术方式：2023年9月1日：行胃癌根治远端胃切除（毕II式）。
术后病理：远端胃溃疡隆起型腺癌（中-低分化），肿瘤大小4.0cm×3.5cm×1.5cm。癌组织浸润胃壁全层及小弯脂肪组织，可见脉管内癌栓，侵犯神经。胃小弯侧淋巴结见转移癌（5/15）。免疫组化：HER2（3+），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+），PD-L1（CPS＜1），Ki-67（60％+）。
病理分期：ypT4N2M1，Ⅳ期。
无进展生存期（PFS）1：13个月。随访复查：2023年10月27日：肝左叶实性结节穿刺活检示转移性腺癌，消化道来源。免疫组化：HER2（3+），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+），PD-L1（CPS=2），HepPar1（-），CK19（+），Ki67（80%+）。
02二线治疗：治疗方案：2023年10月28日：开始“阿帕替尼0.25g/日+吡咯替尼320mg/日”治疗，因腹泻3级间断停药。疗效评估：2024年4月8日，胸腹部CT示转移灶增大。评效：疾病进展（PD）。PFS2：5个月。治疗方案：2024年4月12日-2024年7月2日，行“吡咯替尼320mg/日＋多柔比星脂质体40mg”治疗4周期。2024年7月11日因腹部烧灼感严重，影响食欲及睡眠，停用吡咯替尼。
疗效评估：2024年5月29日，复查提示肺部病灶部分缩小，肝脏转移灶稳定。2024年8月1日，复查胸腹部CT示转移灶增大：肝左叶稍低密度影，考虑转移瘤可能性大，伴肝左内叶肝内胆管扩张，较前显增大：肝左叶与胰腺颈部间隙异常密度影，较前增大。
PFS3：3个月。图3. 2024年5月29日与2024年8月1日，病灶变化对比
04四线治疗：治疗方案：2024年8月3日-2025年1月21日：行“德曲妥珠单抗300mg”治疗7周期。疗效评估：2周期后评估，肝左叶转移瘤伴肝内胆管扩张，肿块较前缩小；肝左叶与胰腺颈部间隙异常密度影，较前缩小；对比2024年8月1日CT：双肺多发小结节部分较前稍缩小；纵隔内、双肺门及右侧心膈角多发增大淋巴结，部分钙化，部分较前稍显缩小。4周期后评估：肝右叶混杂高密度，其内高密度范围较前减少；肝左叶转移瘤伴肝左内叶肝内胆管扩张，肿块较前有所缩小。6周期后评估：肝脏转移灶有所缩小、肺部转移灶稳定。PFS4：>7个月（患者病情稳定，定期复查，PFS4仍未达到）。患者女性，36岁。
病史回顾：患者因间断腹痛3周，于2022年5月5日就诊。CT检查提示贲门胃小弯侧稍厚并强化，肝内多发异常密度影，肝门部及胃周肿大淋巴结，考虑转移。胃镜病理活检提示（贲门）腺癌，免疫组化结果显示Ki-67（70％+），PD-L1（CPS=2），HER-2（3+），错配修复功能完整（pMMR），EBER（-）。
图5. 2022年5月5日，基线影像学
临床诊断：贲门腺癌（cT3N2M1，Ⅳ期，HER2阳性，pMMR，PD-L1 CPS=2）。二、治疗经过
01一线治疗：治疗方案：（第一阶段）2022年5月12日-2022年9月17日，患者接受XELOX（奥沙利铂+卡培他滨）+曲妥珠单抗+信迪利单抗方案治疗7周期。由于奥沙利铂输注时血压偏低，未行第8周期奥沙利铂化疗。（第二阶段）2022年10月-2023年1月，予以“卡培他滨+曲妥珠单抗+信迪利单抗”维持治疗3周期。疗效评估：一线治疗期间，患者达到部分缓解（PR）状态。
复发转移：2023年1月4日，复查CT提示肝右叶病灶较前增大。评效：PD。
PFS 1：7个月。
02治疗方案：2023年1月6日，患者接受“紫杉醇+顺铂+曲妥珠单抗+信迪利单抗”方案治疗1周期，因出现休克而中断治疗。PFS 2：0个月。03三线治疗：治疗方案：（第一阶段）2023年2月3日-2023年3月9日，患者接受“曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102）+阿帕替尼”方案治疗2周期。（第二阶段）2023年4月20日、2023年5月26日，行2次肝动脉化疗栓塞+肝动脉置管化疗术（奥沙利铂+氟尿嘧啶）。
复发转移：三线治疗后，复查影像学均见肝低密度影较前增大。评效：PD。
图6. 2023年5月9日、2023年6月25日，肝低密度影病灶变化对比
PFS3：0个月。04四线治疗：治疗方案：2023年6月25日-2024年2月17日，患者接受德曲妥珠单抗治疗，初始剂量5.4mg/kg（C1），后因患者耐受性良好，剂量爬坡至6.4mg/kg（C2-12），共治疗12周期。不良反应：恶心、食欲下降。疗效评估：四线治疗期间，患者的肝低密度影病灶有明显缩小，如左肝病灶从4.7x2.7cm最大缩小至2.3x1.0cm，右肝病灶从3.2x2.9cm最大缩小至2.8x2.2cm，评估多次维持PR状态。此外，当前病例中德曲妥珠单抗在四线治疗展现的显著生存获益，提示其向更前线治疗推进的广阔前景。DESTINY-Gastric03/04等研究正在探索德曲妥珠单抗在HER2阳性胃癌一线及二线治疗中的价值，若其疗效与安全性在前线治疗中得到进一步验证，可能从根本上重塑HER2阳性晚期胃癌的治疗格局。例如，在HER2阳性晚期乳腺癌领域，德曲妥珠单抗已通过DESTINY-Breast03研究成功实现从后线到二线的跨越，显著延长患者PFS并成为标准治疗。类比这一成功经验，结合本病例中年轻患者对德曲妥珠单抗的良好应答，我们有理由推测：在疾病更早阶段（如一、二线治疗）探索更低毒性的德曲妥珠单抗与化疗或免疫治疗的联合方案，可能实现更深的肿瘤缓解、更长的生存获益，甚至为部分患者创造根治性手术机会。未来，随着药物可及性的提高和精准分层策略的完善，德曲妥珠单抗或将从“后线挽救”转向“全程护航”，推动HER2阳性晚期胃癌向慢性病管理模式的转变，最终实现患者生存质量与生存期的双重提升。
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肿瘤学部派驻第四医学中心肿瘤内科，科室成立二十多年，现有高职专家7人，知名专家2人，专业技术人员40余人。是博士硕士学位授予点。擅长恶性肿瘤的综合治疗，形成个体化治疗的综合诊疗体系。近年来在肿瘤规范治疗的基础上，开展了一系列国内领先水平的个体化治疗肿瘤的新技术。在肺癌、消化道肿瘤、乳腺癌、恶性黑色素肿瘤等瘤种诊治处于国内领先。开展高通量基因测序，指导精准分子靶向和免疫检查点抑制剂治疗肿瘤。抗血管生成疗法在抗肿瘤中的多种应用。创造性地开展了肿瘤“表观遗传学”治疗肿瘤。倡导并积极践行乳腺癌全程管理新理念。重视肿瘤的心理康复和舒缓治疗。拥有先进直线加速器Infinity,开展各类实体瘤的精准放疗。热疗机利用热生物效应杀伤肿瘤，开创了抗肿瘤绿色疗法。可行CT引导下穿刺活检及局部治疗。科室承担二十余项国家、省部级重点课题，累计经费四千余万元。累计发表SCI等论文300余篇，获得国家发明专利及实用新型专利多项，2009年、2015年获军队科技进步二等奖、2008、2014年获解放军总医院医疗成果一等奖、2009、2014年获304临床部医疗成果一等奖、2005、2006年参与获得技进步二等奖、北京科学技术二等奖。河南省人民医院消化科
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河南省人民医院消化科现有各级技术人员124余人，其中医生56名，主任医师16人，副主任医师8人，博士13人，硕士40人，留学归国人员10人，博士研究生导师2人，硕士研究生导师8人。1996年被国家卫生部确定为消化专业临床药理基地，1999年被卫生厅批准为河南省临床医学重点专科，2007年被卫生部批准成立消化内镜诊疗技术培训基地，2008年被卫生厅批准为河南省消化内镜诊疗中心，2009年被科技厅认定为河南省科技创新团队，2010年被中华医学会和中国医师协会命名为国家消化动力疾病研究中心，2010年被郑州大学授予博士学科点，2011年被卫生厅批准成立河南省消化病诊治中心。2016年：吴阶平医学基金会主办”健康中国-肝胆病防治”行动授予全国肝胆病防治技术示范基地，2016年成为中国早期胃癌筛查研究协同网络协助中心。消化内科目前设有门诊，病房，内镜诊治中心(胃镜室、肠镜室、ERCP室、胶囊内镜室)，内镜训练模型中心，人工肝治疗室，肝纤维化无创诊断室，药物临床试验室。病房现设3个病区，床位310张，分4个亚专科（食管、胃肠疾病，肝病，胆胰疾病，消化道肿瘤综合），年门诊量15万余人次，年收治病人9000余人次，消化内镜检查与治疗55000例次。配备有各种先进的电子食管、胃、十二指肠镜，鼻内镜、电子结肠镜、电子小肠镜、胶囊内镜(含磁控胶囊内镜)、超声内镜、人工肝等设备。目前开展胃肠道疾病和肝、胆、胰腺疾病治疗，以及消化内镜诊断和镜下治疗（消化道早癌ESD书，ERCP相关技术，食管胃底静脉曲张ESVD, 隧道内镜相关技术等），整体技术水平处于省内领先，国内先进水平，近5年来，发表文章70余篇，中华核心18篇，SCI 13篇，申请国家自然科学基金4项，省级、厅级课题13项，承担药物临床试验6项，获省级及厅级科技进步奖6项，获国家新型技术专利1项。多年来，我科一直承担全省消化病和消化内镜专门人才的培养教学任务，为我省输送了一大批合格的消化专业医护工作人员；同时承担高等医学院校见习、实习医生教学任务，承担山东大学临床医学院、郑州大学医学院、新乡医学院、长治医学院、河南职工医学院的临床教学任务。答案：ABC
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