哮喘全程管理：从症状控制到风险降低的策略演进

摘要：支气管哮喘（简称哮喘）是一种常见的慢性炎症性呼吸道疾病，影响着全球数以亿计的人口。据世界卫生组织（WHO）统计，哮喘的全球患病率不断上升，已成为全球范围内的重大公共卫生问题[1]。哮喘不仅给患者带来了身体上的痛苦，还给患者家庭及社会带来了巨大的经济负担。由于哮

哮喘患病率攀升，全程管理策略升级，生物制剂助力突破传统治疗局限，精准控制病情，守护患者呼吸健康。

支气管哮喘（简称哮喘）是一种常见的慢性炎症性呼吸道疾病，影响着全球数以亿计的人口。据世界卫生组织（WHO）统计，哮喘的全球患病率不断上升，已成为全球范围内的重大公共卫生问题[1]。哮喘不仅给患者带来了身体上的痛苦，还给患者家庭及社会带来了巨大的经济负担。由于哮喘的发病机制复杂，涉及遗传、环境、生活方式等多方面因素，因此其治疗和管理也面临诸多困境，如患者依从性差、治疗不足以及对重度哮喘的管理难题等[2]。

为了更好地控制哮喘，提高患者的生活质量，全程管理策略显得尤为重要。全程管理策略强调从疾病的早期诊断、规范化治疗到长期随访的全方位管理，以实现哮喘的长期控制。在这一过程中，吸入性糖皮质激素（ICS）和生物制剂的联合方案备受关注。

ICS作为哮喘抗炎治疗的基石，能够有效抑制气道炎症的发生和发展。而生物制剂则针对哮喘的特定炎症表型，提供更为精准的治疗。2024年全球哮喘防治创议（GINA 2024）也强调了哮喘管理的重要性，并指出现有治疗方案在某些方面仍存在不足[3]。

哮喘管理的演变：

从症状控制到风险降低

GINA自成立以来，一直致力于推动哮喘管理策略的不断进步。历经多次迭代，哮喘管理的理念和实践发生了显著的变迁。最初，哮喘管理主要聚焦于症状的控制，旨在缓解患者的喘息、咳嗽和呼吸困难等症状，以提高患者的生活质量。然而，随着对哮喘疾病本质的深入理解，人们逐渐意识到，仅仅关注症状控制是远远不够的[3-6]。

哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，其核心病理特征是气道的慢性炎症，这种炎症会导致气道高反应性和气道重塑，进而引发急性发作，给患者带来严重的健康威胁。因此，最小化未来风险（如减少哮喘相关死亡、急性发作、持续性气流受限/肺功能不可逆损害、药物相关不良反应风险）成为了哮喘管理的另一重要目标。

在这一背景下，GINA指南在2021年和2022年的更新中，特别强调了吸入性糖皮质激素（ICS）在哮喘抗炎治疗中的关键作用[4,5]。ICS作为一种局部作用强、全身副作用小的糖皮质激素，能够有效抑制气道炎症细胞的活性，减少炎症介质的释放，从而减轻气道炎症，降低气道高反应性。大量的临床研究表明，规范使用ICS可以显著降低哮喘急性发作的风险，减少急诊就医和住院的次数，提高患者的生活质量。因此，ICS被确立为哮喘抗炎治疗的基石药物，无论是在轻度、中度还是重度哮喘的治疗中，ICS都发挥着不可或缺的作用。

与此同时，哮喘治疗方式也在不断演进。传统的哮喘治疗主要依赖于缓解药物，如短效β2受体激动剂（SABA），用于缓解急性发作时的症状。然而，这种治疗模式存在一定的局限性，因为它仅仅是对症治疗，无法从根本上控制气道炎症。

近年来，抗炎缓解药物逐渐成为哮喘治疗的新方向。这类药物不仅具有抗炎作用，还能够在需要时迅速缓解症状，为患者提供更为全面和有效的治疗选择。GINA 2023更是将ICS-福莫特罗推荐为哮喘的首选控制及缓解药物，这一推荐基于大量的临床研究证据，表明ICS-福莫特罗在控制哮喘症状、降低急性发作风险以及改善患者肺功能方面均具有显著的疗效[6]。

ICS-福莫特罗作为一种抗炎缓解药物，其独特的优势在于将ICS的抗炎作用与福莫特罗的快速支气管扩张作用相结合。在日常使用中，患者可以通过规律吸入ICS-福莫特罗来控制气道炎症，预防哮喘症状的发生；而在出现急性发作征兆时，ICS-福莫特罗又能够迅速扩张支气管，缓解呼吸困难等症状。这种“一举两得”的治疗模式，不仅提高了患者的治疗依从性，还能够更有效地控制哮喘病情，减少急性发作的发生。

此外，GINA 2023还首次提出了哮喘用药术语表，明确了抗炎缓解药物（AIR）的概念、具体的药物及其用法用量。这一术语表的提出，有助于统一哮喘治疗药物的分类和命名，使医生和患者能够更清晰地理解和使用哮喘药物。而ICS-福莫特罗在哮喘全程管理中的重要地位也得到了进一步的巩固。

守护呼吸健康：

哮喘随访与急性发作管理

尽管ICS-福莫特罗在哮喘治疗中具有显著的临床价值，但在实际应用中，部分患者可能仍无法实现理想的治疗效果。因此，规范化的随访管理是确保治疗有效性和及时调整治疗方案的关键环节[2-7]。

■随访频率与监测内容

通常起始治疗后每2~4周需复诊，以后每1~3 个月随访1次[2]，随访的主要监测内容包括以下几个方面：

症状评估：通过询问患者的症状频率、严重程度以及对日常生活的影响，评估哮喘的控制水平。常用的评估工具包括哮喘控制测试（ACT）和哮喘控制问卷（ACQ）。

急性发作情况：记录患者在随访期间是否发生急性发作，急性发作的频率和严重程度，以及是否需要使用急救药物。

吸入药物依从性：了解患者是否按照医嘱规范使用ICS-LABA等药物，是否存在使用不当或依从性差的情况。

炎症标志物检测：检测血清中的炎症标志物，如嗜酸性粒细胞计数（EOS）、血清IgE水平以及呼出气一氧化氮（FeNO）等，以评估气道炎症的状态和指导后续治疗。重度哮喘患者建议每3个月检测血EOS计数[2]。

肺功能检查：定期进行肺功能检查，如第一秒用力呼气容积（FEV1）和用力肺活量（FVC），以监测气道阻塞的程度和肺功能的变化。

■随访后的治疗调整

在随访过程中，如果发现患者在接受中高剂量ICS-LABA治疗后仍未达到良好的哮喘控制（如症状控制不佳、急性发作次数较多、持续性气流受限等），则需考虑调整治疗方案，引入生物制剂作为联合治疗手段。

突破局限，联合治疗：

生物制剂为重度哮喘患者带来新希望

对于中高剂量ICS-LABA规范治疗仍未控制的哮喘患者，若已排除吸入技术不当和依从性不佳等因素，生物制剂的加入可实现更多获益。不同表型的重度哮喘患者，如嗜酸性粒细胞性、中性粒细胞性、混合细胞性等，需个体化选择生物制剂。例如，嗜酸性粒细胞性哮喘患者可选择抗IL-5单抗、IL-5R单抗、IL-4Rα单抗，中性粒细胞性哮喘患者则需探索其他靶向治疗[2,7]。

不同的生物制剂在重度哮喘全程管理中表现出显著优势，例如，多项亚太/中国Ⅲ期研究显示[8,9]，生物制剂可显著改善患者的症状评分。多项全球Ⅲ期研究也显示，生物制剂可显著降低患者的急性发作风险[10-13]、提高患者的肺功能[14-17]以及减少患者的口服糖皮质激素（OCS）使用[18-21]。

临床治愈是重度哮喘更高的治疗目标，包括无症状时长达到1年及以上，无急性发作，肺功能检测结果正常或基本正常，且无需OCS治疗[2]。生物制剂治疗可显著提高患者达到临床治愈的比例。

生物制剂在重度哮喘全程管理中发挥着关键作用，通过精准靶向治疗，有效改善患者症状，减少急性发作，提高肺功能，降低激素使用，并助力实现临床治愈。基于表型的个体化联合治疗方案进一步提升了治疗效果，为重度哮喘患者提供了更精准、有效的治疗选择，有望实现长期稳定控制，改善预后。

小结

哮喘的全程管理是一个综合性的过程，规范化的药物治疗、随访监测和急性发作的管理都是其不可或缺的一部分。通过科学的管理策略，可以显著改善哮喘的控制水平，减少哮喘急性发作的频率和严重程度，提高患者的生活质量。未来，随着生物制剂等新型治疗手段的发展，哮喘的管理将更加精准和高效，为患者带来更多的福祉。

参考文献：

1.https://www.who.int/zh/news-room/fact-sheets/detail/asthma

2.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南(2024年版)

3.GINA 2024.

4.GINA 2021.

5.GINA 2022.

6.GINA 2023.

7.中国医药教育协会慢性气道疾病专业委员会,中国哮喘联盟.重度哮喘诊断与处理中国专家共识（2024）[J].中华医学杂志,2024,104(20):1759-1789.

8.Q. Zhang, et al. Efficacy and Safety of Dupilumab in Patients From China With Persistent Asthma: A Subgroup Analysis of a Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Parallel-Group, Phase 3 Study (abstract). Am J Respir Crit Care Med 2023;207:A4768.

9.Lai Kefang, et al. MIRACLE poster. ERS 2023

10.Nair P, Wenzel S, Rabe KF, et al. N Engl J Med. 2017;376(25):2448-2458.

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18.Nair P et al. N Engl J Med. 2017;376:2448-2458

19.Bel EH, et al. N Engl J Med. 2014;37:1189-1197.

20.Rabe KF, et al. N Engl J Med. 2018;378:2475-2485.