摘要：蛛网膜下腔出血（SAH）是一种严重的神经系统疾病，约占所有卒中的5%，幸存者会经历长期认知退化和痴呆风险增加。这种衰退的主要过程包括早期脑损伤、迟发性脑缺血、神经炎症、表面铁沉积症和脑积水，新兴的治疗方法为减轻炎症、铁螯合和微血管功能障碍等影响提供了希望。遗传

蛛网膜下腔出血（SAH）是一种严重的神经系统疾病，约占所有卒中的5%，幸存者会经历长期认知退化和痴呆风险增加。这种衰退的主要过程包括早期脑损伤、迟发性脑缺血、神经炎症、表面铁沉积症和脑积水，新兴的治疗方法为减轻炎症、铁螯合和微血管功能障碍等影响提供了希望。遗传易感性与SAH后的认知结局有关，并强调个性化治疗策略的作用。治疗技术包括长期认知健康，其他的康复策略，例如增强认知储备和药物干预的讨论，以提高幸存者的生活质量。近日，Stroke杂志发表的一项综述强调需进一步研究靶向治疗、遗传标志和创新方法预防认知能力下降，最终旨在优化SAH患者的长期预后，现撷取部分内容与读者共享。

SAH是全球发病率和死亡率较高的原因之一，它通常由颅内动脉瘤破裂引起，导致蛛网膜下腔出血，蛛网膜下腔是脑脊液和基本神经血管结构的所在地。尽管早期诊断和治疗的进步提高了短期生存率，但许多SAH幸存者经历长期的认知和神经后遗症，包括患痴呆的风险增加。认知能力下降严重影响生活质量，为患者和卫生保健系统带来沉重负担。虽然血管性痴呆是缺血性卒中的一个公认结局，但SAH与随后的认知能力下降之间的关系仍知之甚少。然而，新出现的证据表明，SAH的幸存者发生各种形式痴呆的风险可能增加，一些研究表明，随时间推移，幸存者表现出认知障碍的风险高达2.5倍。

本文旨在探讨SAH与认知能力下降（包括痴呆和认知障碍）之间的长期关系。这篇综述的重点是阐明导致这些结果的潜在病理生理机制，评估当前的临床和手术治疗策略，并确定潜在的未来方向，以减轻SAH幸存者的认知能力下降和改善生活质量。

这篇叙述性综述探讨了SAH和认知能力下降之间的关系，以病理生理学、治疗策略和遗传倾向为重点。文献来源于PubMed数据库，使用关键字和并发症，例如蛛网膜下腔出血、认知能力下降、迟发性脑缺血、神经炎症和遗传等。优先考虑基础研究、临床试验、荟萃分析和最新综述，以确保相关性和影响。虽然叙述性评论不遵守严格的纳入或排除标准，但研究者纳入了各种高质量的资源。这种方法旨在提供一个平衡和全面的主题概述，同时尽量减少选择偏差。

早期脑损伤

SAH后早期脑损伤是与预后不良相关的关键阶段，发生在出血后72小时内。Lauzier等描述早期脑损伤是由血液外渗引起的，导致颅内压升高、缺血和脑血流中断。这会引发血脑屏障破裂、微血管功能障碍、神经炎症和氧化应激。血脑屏障的破坏和由此导致的脑水肿被认为是长期认知功能障碍的关键预测因素。血管痉挛和微血栓形成等主要机制加重了缺血，而细胞因子释放和血液分解产生的活性氧等次要效应则放大了神经元损伤，导致持续的神经功能衰退。

实验研究在揭示SAH后认知障碍的发病机制方面起至关重要的作用。这些研究对于确定潜在的治疗目标和制定有效的干预措施至关重要，以改善幸存者的结局。例如，Sasaki等比较了动物模型，确定海马和前额叶皮质与缺血和氧化应激相关的认知缺陷和组织学损伤。Chung等使用小鼠模型，通过几项测试揭示了早期和持续的功能连接中断和记忆缺陷。两项研究均强调缺血、血脑屏障破坏和功能连接改变是SAH相关长期认知能力下降的核心原因。

延迟性脑缺血

SAH后延迟性脑缺血病（DCI）与长期认知障碍的相关性最显著，影响大约30%的幸存者。DCI通常发生于出血后4~14天，其特征脑血管痉挛、微血栓形成和皮质扩张性去极化，均有助于减少脑血流和随后的脑梗死。最近研究表明，DCI的病理生理机制涉及多种因素过程，包括血管痉挛，微循环功能障碍，神经炎症，广泛去极化。虽然血管痉挛伴脑血流量减少和由此产生的DCI被认为是动脉瘤性SAH后迟发性神经功能恶化的原因，但DCI的实际发病机制尚不清楚。DCI与随后的脑梗死有关，通常是该患者组中晚期神经系统疾病和随后的DCI最常见和最可预防的原因。Wenneberg等发现，在3年的随访中，发展为DCI的患者对他们的认知和更多的神经问题更不满意，尽管在1年的随访中未观察到这种差异。传统上，尼莫地平是一种钙通道阻滞剂，用于降低血管痉挛相关缺血的风险，因为它已被证明可改善神经系统恢复。然而，最近的研究集中在扩大DCI的治疗方法上，包括使用IL-1受体拮抗剂以减少炎症，内皮素受体拮抗剂对抗血管收缩。对DCI的机制有了更广泛的了解，促使人们采取更全面的方法预防和治疗DCI。

表面铁沉积症

SAH的一个显著并发症是表面铁沉积症（SS），这种情况是血液中的成分分解后产生的含铁血黄素沉积在脑组织。在大约三分之一的病例中，出血的来源仍然不明。含铁血黄素导致细胞水平的氧化损伤，引起临床症状。虽然含铁血黄素起关键作用，但SS被认为是一种独立的疾病。含铁血黄素在海马和皮质等脑组织沉积可能导致SAH幸存者的认知能力下降。影像学研究证实，在SAH后认知能力下降的患者中，这些区域存在含铁血黄素沉积，表明SS在长期神经变性中起着至关重要的作用。

脑积水

脑积水在SAH急性期发生率高达48%；这种情况通常采用脑室外引流或腰椎引流（LD）治疗，两者均可缓解通过分流多余的脑脊液来减少压力。虽然通常使用脑室外引流，但LD是一种替代方法，特别是在交通性脑积水的情况下，脑脊液在脑室和蛛网膜下腔之间流动。最近一项荟萃分析对比了LD与脑室外引流和无引流的几个关键结果。与不引流相比，LD与功能预后改善相关，包括出院1个月内改善的Rankin量表评分、降低的死亡率和更少的临床血管痉挛和缺血性卒中病例。与脑室外引流相比，LD的短期疗效更好，但长期疗效相似。

结语

由早期脑损伤、神经炎症、DCI和SS等机制驱动的SAH具有长期认知能力下降的显著风险。SAH的有效管理必须通过及时干预解决这些因素，包括抗炎治疗、神经保护策略和康复计划。新兴的方法，例如铁螯合和遗传风险分析，有望减轻认知障碍。通过康复和解决生活方式因素来增强认知储备，进一步支持康复。未来的研究应侧重于大规模试验和个性化治疗，以优化SAH幸存者的预后，改善他们的生活质量，减轻他们的认知功能障碍负担。

参考文献：Serhat Aydin , Sel?uk Peker. Long-Term Cognitive Decline After Subarachnoid Hemorrhage: Pathophysiology, Management, and Future Directions. Stroke. 2025;56:00–00. DOI: 10.1161/STROKEAHA.124.049969

来源：国际循环一点号