如何守护“心肾安全”，筑牢糖尿病并发症防线？

摘要：糖尿病管理正面临从血糖控制向心肾结局综合优化的转型挑战，创新策略与实践经验成为提升医疗质量的关键。在并发症防治、分级诊疗衔接及新药应用等方面，基层与医院的协同亟需深化。值此背景下，“2025糖尿病高质量管理能力提升（EMA）”项目示范医院参访来到重庆医科大学附

糖尿病管理正面临从血糖控制向心肾结局综合优化的转型挑战，创新策略与实践经验成为提升医疗质量的关键。在并发症防治、分级诊疗衔接及新药应用等方面，基层与医院的协同亟需深化。值此背景下，“2025糖尿病高质量管理能力提升（EMA）”项目示范医院参访来到重庆医科大学附属第二医院，本刊特邀该院内分泌代谢科李生兵教授，分享其团队在筛查标准化、跨学科协作及个体化治疗中的前沿洞见。通过真实病例与指南落地经验，李教授阐述了胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等药物在心肾保护中的时机把握，为全国糖尿病防治网络建设提供借鉴。

《国际糖尿病》

作为重庆市医学会糖尿病学分会主委单位及重庆市糖尿病防治中心首批重点中心，贵科室在糖尿病综合管理，尤其是并发症防治方面具有显著优势。请您分享在优化糖尿病并发症筛查、促进分级诊疗衔接及多学科协作方面的管理经验。

李生兵教授：

糖尿病管理的本质涵盖从血糖正常、糖尿病前期到糖尿病及其并发症的全程管理，核心原则是早发现、早诊疗、适时转诊。管理策略以血糖控制达标为主线，同时综合管理血脂异常、高血压及体重等代谢异常，这些因素在糖尿病及其并发症的发生发展中均起重要作用。

在并发症筛查方面，应严格遵循指南推荐，结合患者症状和必要的辅助检查：

①糖尿病肾病：所有2型糖尿病（T2DM）患者及病程≥5年的1型糖尿病（T1DM）患者，每年至少进行1次尿白蛋白肌酐比值（UACR）和估算肾小球滤过率（eGFR）检测，后续频率依据肾病风险分层调整至每年1~4次。

②糖尿病视网膜病变（DR）：T2DM确诊时、T1DM诊断5年内进行首次筛查，无DR者之后每1~2年复查，若发现病变则需增加检查频率。

③糖尿病神经病变：T1DM（病程≥5年）及所有T2DM（确诊时）应每年筛查一次。

④糖尿病下肢动脉病变：40岁以上糖尿病患者建议常规筛查，合并危险因素（如合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程≥5年）者每年至少筛查1次。

⑤糖尿病足病：糖尿病患者每年应进行全面的足部检查，评估下肢血供（如踝肱指数、血管超声）、神经病变（包括保护性感觉丧失的评估，如10g尼龙丝试验、针刺觉、温度觉、震动觉、踝反射）以及相关症状（如间歇性跛行、静息痛）。

现实中，门诊筛查的实施可能受限于患者依从性及地区经济差异，需加强患者教育和沟通；住院患者则通常能在院内完成全面筛查。在重庆市，县级以上医疗机构内分泌代谢科已普遍具备相应筛查能力。

分级诊疗在糖尿病领域面临一定挑战。基于指南推广和广泛学术交流（如学术下基层、名师高徒等），血糖管理、早期筛查及内科药物治疗阶段的并发症管理在基层已较好落实。然而，糖尿病足病等复杂并发症的分级诊疗体系仍在建设中，需借鉴先进经验。其他并发症（如神经病变、肾病、视网膜病变及大血管病变）进展至严重阶段时，因治疗涉及肾内科、眼科、心内科、神经内科等终端科室，在具备相应科室设置的基层机构内转诊相对更易实现。

多学科协作（MDT）方面，心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征概念的提出提升了糖尿病整体管理的认识高度。目前，跨学科管理理念在医院层面已较成熟，尤其在药物应用上表现显著。例如，GLP-1RA和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）不仅在内分泌科用于降糖，在心内科和肾内科也依据相关指南广泛应用于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭（HF）及慢性肾脏病（CKD）的治疗。这得益于内分泌、心血管、肾病等多领域指南的协同推广及“糖心肾”相关科室间深入的学术交流，有效促进了治疗手段的融合与优化。

《国际糖尿病》

随着具有心肾获益的降糖药物进入临床，其应用已成为糖尿病管理的核心。请结合一例T2DM合并冠心病患者的诊疗实例，阐述如何通过个体化治疗策略改善其长期预后？该案例对临床实践提供了哪些重要启示？

李生兵教授：

血糖管理需兼顾心肾结局的理念自2018年底以来在国内外广泛推广，ADA及CDS等指南多次更新均强调了糖尿病患者常合并心肾疾病，需综合管理。现分享一例典型病例：患者为62岁女性，主诉活动后胸闷、气促6月余，加重1周。既往有高血压10年、T2DM 9年（口服格列齐特、二甲双胍，曾因低血糖停用胰岛素）、陈旧性脑梗死及心脑血管疾病家族史。冠脉CTA示前降支及回旋支中重度狭窄，曾服用阿司匹林、阿托伐他汀、美托洛尔缓释片及缬沙坦。入院诊断包括冠心病（不稳定性心绞痛）、高血压3级（很高危）、高血压性心脏病（心功能Ⅱ级）、T2DM及陈旧性脑梗死。

关键检查结果如下：体重指数（BMI）26.56 kg/m2，血压145/88 mmHg；肝功能示转氨酶升高；肾功能示肌酐126 μmol/L，eGFR 58.32 ml/min/1.73m2，肌酸激酶970 U/L；血糖指标：HbA1c 8.5%，空腹血糖8.6 mmol/L，餐后2h血糖15.9 mmol/L；血脂：甘油三酯2.61 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.52 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.89 mmol/L，载脂蛋白a [Lp(a)] 868 mg/L。辅助检查：超声心动图示射血分数（EF）54%，左室壁增厚伴二尖瓣轻度反流；颈动脉超声示右侧粥样硬化斑块；眼底检查示双侧散在软性渗出及点状出血。

总结病例特点：该老年女性患者合并肥胖、高血压、T2DM及陈旧性脑梗死，存在心功能不全与肾功能不全，属超高危ASCVD（冠脉多支病变、多血管床病变），缺血性事件风险高。血糖控制不佳，存在DR，既往使用胰岛素治疗且有低血糖发作，是典型的ASCVD合并T2DM的心血管代谢疾病患者，符合CKM 4期标准。

其综合管理策略在强调生活方式干预及标准化心血管二级预防药物基础上，优先选择兼具降糖及明确心肾获益的降糖药物。依据循证证据（如SUSTAIN 6研究证实司美格鲁肽显著降低主要心血管不良事件及肾病风险）及指南推荐，对合并确诊ASCVD的T2DM患者，GLP-1RA具有一线治疗地位。治疗方案因此调整为“221方案”：足量二甲双胍、标准剂量SGLT2i（达格列净）及GLP-1RA（司美格鲁肽，自0.25 mg/周起始滴定至1.0 mg/周）。此方案在有效降糖的同时，对脂肪肝亦有潜在获益，且低血糖风险低。鉴于血脂未达标，加用PCSK9i依洛尤单抗强化降脂。

治疗后3个月和10个月随访显示显著改善：转氨酶恢复正常，HbA1c降至6.2%及以下，eGFR恢复至>60 ml/min/1.73m2，LDL-C降至0.9 mmol/L左右，Lp(a)降至约500 mg/L。此案例充分体现了对CKM患者实施综合管理以及运用GLP-1RA等具有明确心肾代谢获益的新型药物的重要性，可有效改善多系统预后指标。

《国际糖尿病》

对于合并ASCVD或其高危因素的T2DM患者，应用GLP-1RA时应如何把握用药时机、筛选适宜人群，并通过规范管理最大化其心肾获益？

李生兵教授：

约5年前，在与本市另一家医院心内科教授的线下小型学术交流中，探讨SGLT2i和GLP-1RA相关证据时，对方即注意到其在心血管获益方面的潜力，并质疑：既然这些药物在降低ASCVD风险方面展现出高达30%~40%的显著获益，为何临床初始治疗仍首选二甲双胍？这反映了心血管领域对内分泌代谢领域当时尚未充分重视心肾结局问题的关注。

我们当时回应称，糖尿病领域对“血糖达标并不等同于改善患者最终结局”的认识，实际始于2008年罗格列酮（文迪雅）心血管安全性事件。正是基于该药物安全性事件的警示，推动了降糖药物心血管结局试验（CVOT）的广泛开展。这直接促使2018年及之后的国内外指南在制定糖尿病管理方案时，特别强调需评估患者是否合并ASCVD、CKD或HF，并据此调整治疗策略。

回顾既往指南，糖尿病药物治疗路径相对简化：生活方式干预基础上首选二甲双胍，随后根据HbA1c达标情况逐步联合口服药或胰岛素。然而，经过近5~6年的指南推广与实践，当前临床诊疗理念已发生深刻变革。在患者初诊及后续方案调整时，临床医生已普遍形成基于患者全身状况（尤其是心肾风险）制定个体化治疗方案的共识。

目前临床实践中，对于合并ASCVD或其高危因素、CKD或HF的T2DM患者，选择具有明确心肾获益证据的药物（如GLP-1RA或SGLT2i）已更为积极，用药时机的把握也更趋合理，旨在通过早期干预和优化管理来预防严重心脑血管事件的发生。药物筛选始终基于其循证获益与安全性。尤其值得关注的是，近日国家药品监督管理局已正式批准司美格鲁肽注射液用于降低伴有CKD的T2DM成人患者eGFR持续下降、终末期肾病和心血管死亡的风险。这使得司美格鲁肽成为中国首个且目前唯一*同时具有降糖、保心和护肾三大适应证的GLP-1RA类药物。这一里程碑式的批准进一步强化了GLP-1RA，特别是司美格鲁肽，在合并心肾高风险或已存在心肾疾病的T2DM患者综合管理中的重要地位。

对于以血糖控制不佳为主要表现、心肾并发症尚不严重的患者群体，为提升治疗依从性和长期坚持性，需特别考量药物耐受性，具体体现在用药时机、起始剂量及调整策略上。例如，使用GLP-1RA如司美格鲁肽时，需依据循证证据和指南推荐，结合患者耐受情况及体重变化等关键指标，个体化决定目标剂量（如0.5 mg或1.0 mg），以实现血糖控制、心血管保护和体重管理的综合获益最大化。

结语

本次采访系统梳理了糖尿病高质量管理的核心路径：从并发症筛查的标准化实施（如肾病、视网膜病变的监测频率），到分级诊疗体系的优化（基层落实早期管理，终端科室处理复杂病例），再到多学科协作的深化（CKM综合管理）。通过真实病例，突显了以心肾获益为导向的个体化治疗策略，如GLP-1RA和SGLT2i的适时应用，可显著改善患者预后。这些实践强调早发现、早干预和综合代谢管理的重要性，不仅降低ASCVD等风险，还为临床提供循证依据。整体上，糖尿病管理需整合指南推荐、患者教育及资源分配，推动从血糖控制向多系统结局的转变，最终实现长期疾病负担的减轻。

*截至2025年7月

专家简介